CHECK LIST

DOKUMEN BAB IV – BAB VI

AKREDITASI PUSKESMAS

1
 BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)

4.1. KebutuhanakanUpayaKesehatanMasyarakatdianalisis

4.1.1. Puskesmasmenetapkan jenis kegiatan UKM

Puskesmasberdasarkananalisakebutuhanmasyarakatsertaharapanmasyarakat yang
dituangkandalamrencanakegiatan program

TELUSUR DOKUMEN AD TD P
A K R

1 Bukti Pelaksanaanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat / sasaranterhadapkegiatan

. UKM
- SOP
Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat/sasaranterhadapke
giatan UKM
- Form kuesioner yang sudah diisi pelanggan
- Form survei identifikasi kebutuhan yang sudah diisi pelanggan,
masyarakat

2 Kerangkaacuan, metode, instrument analisiskebutuhanmasyarakat / sasarankegiatan UKM

.
- Kerangka Acuan
- Metode
- Instrumenanalisiskebutuhan

3 CatatanHasilAnalisisdanIdentifikasiKebutuhanKegiatan UKM danrencanakegiatan UKM

.
- Tabulasi analisa dan rencana tindak lanjut
4 Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
.
- Proses penyusunanrencanakegiatan program
apakahberdasarhasilanalisiskebutuhandanpedomansebagaiacua
n

5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat

.
- Surat Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen
- Bukti Dokumentasi
- Hasil Sosialisasi

6 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
.
- SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
7 Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
. - SK Kepala Puskesmas

2
4.1.2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat untuk mengetahui dan menanggapi
adanya perubahan kebutuhan (umpan balik)

1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegitan
. UKM
- Proses penyusunan KAK agar dapatmemperolehumpanbalik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM
- Kerangka Acuan
2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
. identifikasi umpan balik
- Form identifikasi umpan balik (diisi apabila ada)
- Proses analisisdantindaklanjuthasilidentifikasiumpanbalik

3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,

. tindak lanjut pembahasan
- SOP Pembahasan Umpan Balik
- Proses pembahasanumpanbalik program
4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
. - Pemanfaatanhasilpembahasanumpanbalikuntukperbaikanrencana/dan/ataupel
aksanaan program kegiatan UKM

- Perbaikan Rencana Pelaksanaan

5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
.
- RTL dan Evaluasi terhadap Perbaikan

4.1.3. Penanggung Jawab UKM mengidentifikasi dan menangapi peluang inovatif

perbaikan penyelenggaraan

1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb

- Identifikasipermasalahandalampelaksanaan,
perubahanregulasi, dsb.
- Program inovasi didapat setelah adanya survey identifikasi
kebutuhan masyarakat
2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (proses PDSA/PDCA)

- Dokumen rencana kerja / plan (judul, macam dan besarnya

masalah, rumusan tujuan umum, kegiatan yang dilakukan,
susunan personalia pelaksana, biaya yang diperlukan, tolak
ukur keberhasilan)
- Dokumen pelaksanaan / do(lembar pemeriksaan / check list,
peta kontrol / kontrol diagram)
- Dokumen pemeriksaan / check
- Dokumen perbaikan / action

3. Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran

kegiatan UKM, lintas program dan lintas sector

- Surat Undangan
- Daftar Hadir

3
 - Notulen
- Bukti dokumentasi
- Hasil pembahasan
4. Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

- Pelaksanaan, evaluasi, dantindaklanjutinovasi

- Rencana Perbaikan Program Inovasi
- Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut terhadap Hasil
Evaluasi
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi
- Surat Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen
- Bukti dokumentasi
- Hasil sosialisasi

4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
UKM Puskesmas

1. Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

- Jadwal Kegiatan masing-masing Program
- Rencana Program Kegiatan
2. Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
- Daftar Kepegawaian beserta penunjukkannya
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi
- Melalui Brosur dan Poster tentang Program yang ada di
Puskesmas
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
- Semua dokumen yang terlampir dalam SPJ masing-masing
pelaksanan program
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
- Bahan minilokakarya bulanan
- Daftar Hadir
- Notulen
- Hasil evaluasi
- Dokumentasi pertemuan

4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas-jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan

1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan

sasaran kegiatan UKM
- Bukti sosialisasi (Laporan Hasil)
- Dokumentasi sosialisasi

4
2. Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
- Bukti Sosialisasi (Laporan Hasil)
- Dokumentasi Sosialisasi
3. Bukti informasi kepada lintas sektor terkait
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
- Hasil analisa
5. Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
- Tabulasi RTL

4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat
waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

- Tabel Jadwal Pelaksanaan Semua Program
2. Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
- RPK Tahun 2017 semua program
- Evaluasi tahunan semua program
- RTL semua program
3. Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat

- Jadwal Sosialisasi Kegiatan Program

- Daftar Hadir
- Notulen
- Bukti dokumentasi

4. Hasil evaluasi terhadap akses

- Identifikasi akses
- Identifikasi masalah
5. Bukti tindak lanjut
6. - Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
- SOP
pengaturanjikaterjadiperubahanwaktudantempatpelaksanaankegiatan.

4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan

memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

1. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan / atau masyarakat

- SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan

Bersama Sasaran
2. SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sector

- SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Bersama LinProg

dan LinSek
3. Hasil monitoring
- SOP monitoring
- Uraian / checklist (hasil monitoring)

5
 4. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
- SOP evaluasipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas
- Evaluasi hasil monitoring
5. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
- RTLdanTindaklanjutnya

4.2.5. Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

- Tabel Indentifikasi
Masalahdanhambatanpelaksanaankegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

- Analisis Masalah dan hambatansertaRTL

3. Rencana tindak lanjut
- Skoring Permasalahan (U.S.G)
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Laporan RTL
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
- Evaluasi Masalah dan Hambatan

4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

1. SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat

atau sasaran kegiatan UKM
- SK Kapus tentang Media Kom.
2. SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
- SK Kapus ttg Umpan Balik
3. Bukti analisis keluhan
- Cekpenerimaankeluhandananalisiskeluhan
- Identifkiasi Umpan Balik dan analisis
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Cektindaklanjutterhadapkeluhan
- RTL
5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

- Cekumpanbalikdantindaklanjutkeluhan
- Laporan Hasil Penyampaian Informasi dan RTL
terhadapKeluhan

6
4.3. Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat /
sasaran

1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

- Cekcarapenetapan indicator dan target pencapaiankinerja

UKM
- SK Kapus ttg Indikator dan Target
2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
- Data Berdasarakan indikator
3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
- Cekanalisiscapaianuntuktiap indicator yang ditetapkan
- Analisa Pencapaian Target
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
- Cektindaklanjutterhadapanalisispencapaianindikator
- Bukti pelaksanaan RTL (Laporan Kegiatan)
5. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
- Bukti dokumentasi

7
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat

5.1. Tanggung Jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.1. Penanggung Jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.

1. SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas

- SK Kapus ttg persyaratandanKompetensi PJ UKM
2. SK penetapan penanggung jawab UKM
- SK Kapus ttg Penetapan PJ UKM
3. Hasil analisis kompetensi
- Hasil Analisa PJ
4. Rencana peningkatan kompetensi
- RTL utk peningkatan Kompetensi

5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

- SK Kapus ttg Program Orientasi
2. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
- Kerangka Acuan Prog. Orientasi
3. SOP dan bukti orientasi
- SOP Prog. Orientasi
- Laporan Pelaksanaan Orinetasi
4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
- Hasil Evaluasi dan RTL

5.1.3.Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

1. Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan Ukm
- Kerangka Acuan Masing2 Program (Yg Mengandung
Tata Nilai)
2. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor
- Bukti penyampain Kerangka Acuan Program
Pelaksana , LinProg dan LinSek
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai

- Hasil Evaluasi dan RTL thdp Kerangka Acuan

8
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif

1. Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana

- SOP Pembinaanoleh PJ UKM kepadapelaksana
- Jadwal Pembinaan PJ thdp Pelaksana Program
- Bukti Dokumentasi Pembinaan
2. Notulen pembinaan yang antara lain berisi : tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
- Uraian mengenai Pembinaan (Tujuan, Tahapan
Pelaksanaan dan Teknik Pelaksanaan)
3. Bukti pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
- i.d.e.m dengan EP.1
4. Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan,
jadwal pelaksanaan kegiatan
- Bukti Penyampaian /Sosialisasi LinProg dan LinSek
ttg masing2 kegiatan
5. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektoral
- Bukti Koord. LinProg dan LinSek
6. Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini
- KerangkaAcuan program yang memuatperanlintas
program danlintas sector.
- Minilok LinSek
- Daftar hadir
- Notulen
- Hasil Pembahasan
- Bukti Dokumentasi

7. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sector
- Analisa dan RTL

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi resiko

pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan

1. Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan

kegiatan UKM
- Identifikasi Masalah masing2 Kegiatan
2. Hasil analisis resiko
- Analisa Masalah
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
- RTL
4. Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan
- Bukti Pelaksanaan Minimalisasi Resiko
5. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
- Hasil Evaluasi thdp Tindak Lanjut
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut
- Bukti Pelaporan dan RTL

9
5.1.6. Penanggung Jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
- SK Kapus ttg Kewajiba PJ dan PL utk Fasilitasi
Peran Serta Masy.
2. Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
- Rencana Fasilitasi Peran Serta Masyarakat
- Kerangka Acuan
- SOP
3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
- SOP SMD
- Bukti Dokumentasi
- Hasil SMD
4. SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
- SOP Komunikasi dgn Sasaran dan Masy.
5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat / swasta
- Kalau ada dana dari swasta / swadya masyarakat utk
pelaksanaan kegiatan prog UKM

5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi dan tujuan
puskesmas

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

3. RUK dan RPK
4. Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5. Jadwal kegiatan tiap UKM

5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan

kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat

1. Hasil kajian kebutuhan masyarakat

- Cekbagaimanapelaksanaankajiankebutuhanmasy.
2. Hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

- Cek proses penyusunan RPK

denganmempertimbangkanhasilkajian
4. RPK Puskesmas

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan

masyarakat / sasaran

10
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah dan / atau perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.

1. Hasil monitoring
- Cekpelaksanaanmonitoringnya
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
sertarekomendasi hasil pembahasan
4. Hasil penyesuaian rencana
- Cektindaklanjuthasil monitoring
disesuaikandenganperencanaankegiatan
5. SOP perubahan rencana kegiatan
- Cek proses perubahanrencanakegiatan
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

5.3.1. Uraian tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas

1. Dokumen uraian tugas Penanggung Jawab

2. Dokumen uraian tugas pelaksana

3. Isi dokumen uraian tugas (tugas, tanggung jawab dan
wewenang)
4. Isi dokumen uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi)
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6. Bukti pendistribusian uraian tugas
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas
program

5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

1. Hasil monitoring Kepala Puskesmas terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas

dalam melaksanakan tugas berdasarkanuraiantugas

- Checklist Monitoring Kapus ke PJ

2. Hasil monitoring Penanggung jawab UKM terhadap pelaksana program dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
- Checklist Monitoring PJ ke PL
3. Bukti tindak lanjut monitoring oleh Kepala Puskesmas jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
- Bukti RTL Monitoring PJ
4. Bukti tindak lanjut monitoring oleh Penanggung jawab jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Pelaksana
- Bukti RTL Monitoring PL

11
5.3.3. Uraian tugas dikaji secara regular dan jika perlu dilakukan perubahan

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas

SOP kajian ulang uraian tugas

2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

3. Uraian tugas yang direvisi
- Cekbagaimana proses
danpelaksanaanrevisiuraiantugas
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas

5.4. Komunikasi dan Koordinasi

5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektoral

1. Hasil identifikasi pihak terkait baik lintas program maupun

lintas sektor dan peran masing-masing dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas
2. Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
4. Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
lintas sektor
5. Bukti pelaksana pertemuan lintas program dan lintas sektor

5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program
SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
2. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
3. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
4. Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan yang Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dalam
pelaksanaan UKM

5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan

1. SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan dan

prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
2. Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan

12
 SOP
3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
4. SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan

terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan upaya
puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
2. SOP monitoring
Jadwal dan pelaksanaan monitoring
3. Hasil monitoring oleh Penanggung jawab UKM sesuai
dengan kebijakan yang berlaku
4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab

1. SK Kepala Puskesmas tentang evaluasi kinerja tiap UKM

Puskesmas
2. SOP evaluasi kinerja tiap UKM
3 Pemahaman PJ UKM
terhadapkebijakandanprosedurevaluasikinerja
4. Hasil evaluasi kinerja yang dilakukan secara periodik sesuai
ketentuan yang berlaku
5. Hasil evaluasi tahunan terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas

5.6. Akuntabilitas Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM Puskesmas

5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap UKM Puskesmas

1. SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

kegiatan UKM
2. - Hasil monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
- Rencana tindak lanjut kesesuian proses pelaksanaan
program
- Bukti tindak lanjut hasil monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program
3. Dokumentasi hasil monitoring kesesuaian proses
Dokumentasi tindak lanjut monitoring kesesuaian proses

13
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola
dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

1. Bukti pelaksanaan pengarahan Penanggung jawab UKM

terhadap pelaksana program tentang pelaksanaan kegiatan
2. Bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja dari pelaksana
program
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Dokumentasi hasil kajian pencapaian kinerja
Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan
penilaian kinerja secara periodik

1. Hasil penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur

penilaian kinerja
2. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (minimal 2 kali
setahun)
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

5.7. Hak dan Kewajiban Sasaran

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta
semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

1. SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan

2. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran oleh pelaksana, lintas program dan lintas
sektor
- Surat Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen
- Dokumentasi Foto
- Hasil Sosialisasi

5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

1. SK tentang aturan, tata nilai, dan budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (bab 2.4.2)
2. Bukti tindak lanjut oleh Penanggung jawab apabila pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut

14
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

6.1. Perbaikan Kinerja Masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmas

6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja

a. Bukti proses pertemuan
b. Dokumentasi lain
2. SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja
3. SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
4. Rencana Perbaikan Kinerja dan Tindak Lanjut
5. Bukti-bukti inovasi melalui kegiatan UKM (melalui proses
PDSA / PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor

6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara

berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2. Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
4. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik pada sasaran

1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
2. Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor
3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
4. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki
kinerja

1. Panduan dan instrument survei

Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran

15
 2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan

3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan kinerja, rencana (plain of

action) perbaikan program kegiatan UKM
4. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan kinerja

6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan

1. SK Kepala Puskesmas
SOP Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
2. Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
3. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
dan lintas sektor

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas

1. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

2. Instrumen kaji banding

3. Laporan pelaksanaan kaji banding
4. Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding
5. Laporan pelaksanaan perbaikan

6. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

7. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding

16