LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA BIDANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK / KTP :

Agama :

Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kota : Kode Pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

Mobile : E-mail :

b. Pendidikan Terakhir : (Tuliskan pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen)

Tahun Kelulusan / Jenjang

: SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Tahun :
Pendidikan Terakhir

Nama Lembaga Pendidikan :

Jurusan / Program Studi :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Lembaga / Perusahaan :

Jabatan :

Lama Bekerja : Tahun Bulan

Jumlah Anak Buah : orang

Alamat :

Kota : Kode Pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

Website / E-mail :
*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POP MINERBA

1/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Bagian ini berisikan unit - unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai / diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan
pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit
kompetensi yang diajukan sesuai dengan skema sertifikasi.

Judul Skema Sertifikasi : Sertifikasi Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba

Nomor Skema : SKM - 047 - 005

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Paket Kompetensi
Skema Sertifikasi
: KKNI / OKUPASI NASIONAL / KLASTER*)mengacu pada
Permen ESDM RI No. 43 / 2016 tentang Penetapan dan Pemberlakuan Standar
Kompetensi Kerja Khusus Pengawas Operasional di Bidang Pertambangan Mineral
dan Batubara

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
( Khusus /Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan
1. PMB.PO02.001.01
terkait Keselamatan Pertambangan
Standar Khusus
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
2. PMB.PO02.002.01 Keselamatan Pertambangan pada Area yang Standar Khusus
menjadi Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
3. PMB.PO02.003.01
Pertambangan Terencana
Standar Khusus

4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan Standar Khusus

Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
5. PMB.PO02.005.01
Pengendalian Risiko
Standar Khusus

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan

6. PMB.PO02.006.01
terkait Perlindungan Lingkungan
Standar Khusus

7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi Standar Khusus

8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan Standar Khusus

Bagian 3 : Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon

A. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak Memenuhi
Ada
Syarat Syarat
Memahami ruang lingkup Skema Sertifikasi yang ditawarkan dan
sekurang-kurangnya adalah Pemimpin Tim
Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar latar belakang
A.1. merah,berpakaian rapih tidak diperbolehkan menggunakan
kaos.
A.2. Fotocopy KTP
A.3. Curiculum Vitae / Daftar riwayat hidup
A.4. Sertifikat yang relevan (tidak wajib ada)

FORM APL-01 POP MINERBA

2/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak Memenuhi
Ada
Syarat Syarat
Memenuhi persyaratan masa kerja sesuai dengan Tingkat
Pendidikan (Foto copy Ijazah Terakhir dan Surat keterangan
Pengalaman Kerja / Akumulasi)
 Pedidikan SLTA atau sederajat berpengalaman 10
(sepuluh) tahun di Pertambangan Mineral dan /
atau Batubara
 Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal
A.5.
10 (sepuluh) tahun di luar Pertambangan Mineral dan /
atau batubara untuk area kerja tertentu; atau
 Pendidikan Sarjana Muda / D3 berpengalaman di
Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 3
(tiga) tahun; atau
 Pendidikan S1 / S2 / S3 berpengalaman di Pertambangan
Mineral dan / atau Batubara minimal 1 (satu) tahun.
Direkomendasikan oleh Perusahaan
A.6. (Surat Tugas yang ditandatangani oleh atasan dan di cap
perusahaan
A.7. Surat Izin bekerja bagi Expatriat

B. Bukti Kompetensi yang relevan :

Bagian ini adalah pengecekan bukti-bukti pendukung yang relevan untuk penilaian Portofolio.

Lampiran Bukti
No. U r a i a n
Ada Tidak Ada
1. Fotocopy ‘Job description’ / Uraian Pekerjaan
2. Foto Ruang Kerja / Area Tempat Bekerja Peserta di Perusahaan (Terkini)

3. Fotocopy Work Permit

4. Fotocopy Laporan Kerja Bulanan / Tahunan
Fotocopy Safety Meeting (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk anggota
TIM)
5. - Materi Minute of Meeting
- Laporan Pelaksanaan Safety Meeting
- Absensi Safety Talk
Fotocopy Laporan Investigasi (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk
6.
anggota TIM)
Fotocopy Laporan IBPR / HIRA (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk
7.
anggota TIM)
Fotocopy Dokumen terkait penerapan K3LL / Laporan pelaksanaan Pengelolaan
8.
limbah yang dihasilkan dari kegiatan Pertambangan di area kerjanya
9. Fotocopy Laporan kegiatan Inspeksi K3 (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta
termasuk anggota TIM)

10. Fotocopy Job Safety Analisys (Hasil Pekerjaan Sendiri / TIM, peserta termasuk
anggota TIM)
*)
tandai dengan centang (√) dokumen / bukti pendukung yang dilampirkan

FORM APL-01 POP MINERBA

3/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Dengan menandatangani formulir Permohonan (Fr. APL-01) ini, saya menyatakan setuju mengikuti skema sertifikasi
LSP-GPPB dan apabila dinyatakan kompeten serta memperoleh sertifikat kompetensi, saya menyetujui untuk:
1. Mematuhi ketentuan yang relevan dalam skema sertifikasi;
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang diberikan;
3. Tidak menyalahgunakan Sertifikat yang dapat merugikan LSP-GPPB.

Rekomendasi :(diisi oleh Admin LSP-GPPB) *) Pemohon Sertifikasi

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka
Pemohon Sertifikasi*) : Nama
 Diterima sebagai peserta sertifikasi
 Belum memenuhi persyaratan dasar dan belum
dapat diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan /
Tanggal
*)
Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda (√) centang

Catatan :(diisi oleh Admin / Asesor Kompetensi *) Administrasi LSP-GPPB

Belum melengkapi persyaratan no.:
Nama

Tanda tangan /
Tanggal

*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POP MINERBA

4/4