RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomer CM :

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik/sedang/buruk, gizi ………….., kesadaran
Tanda vital :

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung
Nasofaring Laring

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala :
Audiometri :
Nasal Swab :
Laboratorium :
Tes Valsava :
Tes Toynbe :

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding :

V. TERAPI

VI. RENCANA TINDAKAN

VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN