NEAR MISS REPORT

Number : (1)

Rincian kejadian:

(2)

Lokasi: (3) Tanggal: (4) Jam: (5)

PENYEBAB:

(6)

Dilaporkan oleh: Tanggal: Tanda tangan:

(7) (8) (9)

PENCEGAHAN:

(10)

Target penyelesaian pencegahan :

(11)
Dilaksanakan oleh: Tanggal: Tanda tangan:
(12) (13) (14)

Mengetahui Tanggal Tanda tangan

(15) (16) (17)

FMP-30/02 // Rev 0 // 08-05-2008 Page 1 of 2

 NEAR MISS REPORT
Cara pengisian FMP-30/02 Near Miss Report:

(1) Diisi nomor urut form Near Miss Report, contoh: 01/NMR/0108, artinya Near Miss
Report no 01 bulan Januari tahun 2008. Nomor mulai dari 01 setiap tanggal 1
Januari.
(2) Diisi kronologis kejadian hampir celaka.
(3) Diisi lokasi tempat kejadian hampir celaka.
(4) Diisi tanggal kejadian hampir celaka.
(5) Diisi jam kejadian hampir celaka.
(6) Diisi penyebab kejadian hampir celaka.
(7) Diisi nama personil yang melaporkan kejadian hampir celaka: safety inspector
atau saksi kejadian
(8) Diisi tanggal pada saat melaporkan kejadian hampir celaka.
(9) Diisi tanda tangan personil yang melaporkan kejadian hampir celaka.
(10) Diisi tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah agar kecelakaan tidak
terjadi.
(11) Diisi target waktu penyelesaian tindakan pencegahan.
(12) Diisi nama personil yang bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan
pencegahan, setingkat supervisor ke atas.
(13) Diisi tanggal (selesainya) pelaksanaan tindakan pencegahan.
(14) Diisi tanda tangan personil butir (12).
(15) Diisi nama personil Chief Safety Officer yang melakukan evaluasi tindakan
perbaikan/pencegahan.
(16) Diisi tanggal pada saat penandatanganan butir (17).
(17) Diisi tanda tangan personil Chief Safety Officer yang melakukan evaluasi terhadap
tindakan perbaikan/pencegahan.

FMP-30/02 // Rev 0 // 08-05-2008 Page 2 of 2