Este capítulo analiza una serie de factores que contribuyen a la calidad de la consulta y a

cómo actúan médicos y pacientes en función de la información obtenida.

● Proceso de consulta. Lo que constituye una buena o mala consulta.

● Cómo utilizan los médicos la información que se les ha dado en la consulta para
tomar decisiones de diagnóstico.
● Cómo influyen los factores durante la consulta y una vez finalizada esta sobre el
seguimiento y el grado en que siguen las recomendaciones.

La naturaleza del encuentro

Consultas : momento crítico se obtiene información con la que se toma decisión de
diagnóstico y tratamiento.
Objetivos :
● Desarrollo de una buena relación entre profesional y paciente.
● Intercambio de información relevante.
● Toma de decisiones relevantes.

¿Quién tiene el poder?

Participa tanto el paciente como el profesional sanitario sin embargo el profesional suele
tener más poder sobre el proceso dado el carácter de la reunión. No obstante todos los
profesionales sanitarios tienen una responsabilidad significativa en la determinación del
estilo y resultado de la consulta. Esto último da lugar a distintos enfoques :
1. Enfoque centrado en el profesional “el médico sabe lo que es mejor” .
Características :
Profesional mantiene el control.
Plantea preguntas para obtener información.
Toma la decisión.
Paciente acepta esta última de forma pasiva.
2. Enfoque centrado en el paciente.
Características :
Profesional tiene en cuenta opiniones del paciente.
Escucha de forma activa al paciente y responde consecuentemente.
Comunicación se caracteriza por la promoción de participación activa del paciente.
Paciente rol activo.

Última década cambió de enfoque 1 a enfoque 2. Ambos son colaboradores.

Resultado final de este cambio : Toma de decisiones compartida.

A pesar de que este enfoque tiene varias ventajas como las asociaciones activas, se han
planteado ciertas preocupaciones por el elevado nivel de participación de los pacientes en
la toma de decisiones.
● Les resulta difícil alejarse de la estructura de poder implícita.
● A los pacientes les puede angustiar y preocupar que un profesional sanitario admita
que no haya una clara evidencia empírica sobre cuál es la mejor elección sobre la
intervención.
La toma de decisiones compartidas anima a los médicos a compartir cualquier
incertidumbre que puedan tener para ser más abiertos en la consulta y optimizar la relación
con el paciente. Intentos activos de resolver la incertidumbre aumentaban la confianza.

Mayor participación puede aumentar la satisfacción del paciente sin embargo es posible que
los resultados médicos no sean óptimos.

Factores que influyen sobre el proceso de consulta.

Factores relativos a los profesionales sanitarios : Hay diversos factores que pueden influir
sobre el comportamiento de los profesionales sanitarios :
● Ofrecen más información a pacientes que les agradan.
● Disponibilidad de tiempo y tipo de problema.
● Distintos objetivos y expectativas.

El tipo de profesional sanitario : variará el estilo de la relación en función de los distintos

profesionales sanitarios. Enfermeras abordan con más frecuencia cuestiones psicosociales
que los médicos.

Sexo del profesional sanitario : Pacientes hablan más con médicas que con médicos. Son
más asertivos e interrumpen más cuando la consulta la lleva una doctora que cuando la
lleva un doctor.

La forma en que se da información :

● Estilo positivo pacientes eligen opciones de atención sanitaria arriesgadas.

La contribución del paciente : participación del paciente, personas que plantean más
preguntas tienden a obtener más información de la consulta.

Cómo dar malas noticias

Situaciones en que pacientes reciben información de que padecen una enfermedad grave o
de que se puede morir de una enfermedad. Los pacientes tienen derecho de conocer su
propio pronóstico.

Buckman sugiere —> Estrategia de las 6 etapas :

1. Dar la noticia en persona, en privado, con el tiempo suficiente y sin interrupciones.
2. Hay que averiguar qué es lo que sabe el paciente sobre su diagnóstico.
3. Hay que averiguar que es lo que quiere saber el paciente.
4. Compartir la información, empezar con una señal de emergencia y seguir con
lenguaje sencillo.
5. Reaccionar a los sentimientos del paciente.
6. Hay que planificar y hacer un seguimiento.

Más allá de la consulta

Toma de decisiones médicas

Decisiones pueden estar incluidas por cuestiones ajenas a la consulta.
Un área clave de la toma decisiones médicas hace referencia al diagnóstico de las
enfermedades con las que se presenta un paciente.
Elstein y Schwarz han identificado una serie de formas en que los médicos determinan su
diagnóstico :
● Prueba de hipótesis : Se definen hipótesis y se prueban.
● Reconocimiento del padrón : Se comparan patrones de síntomas con prototipos de
enfermedades.
● Revisión de la opinión o heurísticos y sesgos : Tomar decisiones a partir de
evidencia parcial siguiendo reglas intuitivas o heurísticos.

La toma de decisiones es susceptible de contener errores sobre todo cuando se utiliza el

tercer enfoque.
Contexto en el que se necesitan decisiones rápidas, “atajos”. Permiten a los médicos tomar
decisiones rápidamente a partir de una cantidad mínima de información.
Problema de los heurísticos es que limitan que se piense en en todas las posibilidades de
diagnóstico y pueden estar sesgados por una serie de factores:

● Disponibilidad. Si se supone que existe una gran probabilidad de encontrar

determinada condición es posible que se diagnostique esa enfermedad de formas
errónea.
● Representatividad. Se compara un conjunto concreto de síntomas con uno
prototípico y se diagnostica uno de los dos trastornos posibles sin tener en cuenta la
probabilidad de que se den ambos.
● El potencial rendimiento de los distintos diagnósticos. Si un diagnóstico no está
claro es posible que el diagnóstico elegido sea el que implica un menor coste y
mayor beneficio para el individuo.

Seguimiento de los consejos médicos

El tratamiento eficaz de muchos problemas médicos suele requerir que la persona que
padece una enfermedad desempeñe un papel activo en cualquier programa de tratamiento.
El requisito más frecuente es que se tome la medicación prescrita en los momentos y
cantidades suficientes para proporcionar una dosis terapéutica.
Se ponen algunos ejemplos como la adhesión a la toma de mediación antirretroviral del VIH
y prescripciones contra la hipertensión. Es importante seguir la medicación ¿Porque la
gente no se la toma? Muchos se olvidan o consideran el tratamiento demasiado completo
como para seguirlo de forma efectiva.
Podemos considerar una serie de factores para la falta de adhesión al tratamiento:
● Factores sociales
● Factores psicológicos
● Factores relacionados con el tratamiento. (Como la falta de compresión sobre el
tratamiento)

Otro factor contextual que puede influir son los sistemas familiares.
Otra explicación es la negación de la enfermedad o expectativa de que las cosas van a
mejorar sin intervención médica.
Otro aspecto a tener en consideración son las creencias que tiene el paciente sobre el
carácter de su enfermedad y el tratamiento que está recibiendo.
Mejora de la adhesión al tratamiento

Factores relacionados con la consulta : Tal vez la mejor manera de lograr un elevado nivel
de seguimiento de la medicación prescrita consista en determinar un régimen de
medicación del que el paciente tiene plena información y en el que se han involucrado en su
prescripción.( Enfoque centrado en el paciente y toma de decisión compartida)

Ley ha sugerido tres estrategias de la consulta que pueden aumentar los conocimientos
sobre el problema y el seguimiento de cualquier tratamiento recomendado :
1. Maximización de la satisfacción con el proceso de tratamiento. Tener suficiente
tiempo en la consulta, ser atendido por el mismo profesional sanitario en las visitas y
disponer de un buen acceso a los profesionales sanitarios. Profesionales sanitarios
que hacen participar al individuo. Preferencia por profesionales que se esfuerzan por
crear una relación con el paciente y que tienen un comportamiento positivo.
2. Maximización de la compresión de la enfermedad y su tratamiento. Muchos
individuos salen de la consulta sin la información que quieren tener. Para evitar
estas situaciones hay una serie de estudios que han analizado si la preparación de
los pacientes antes de la consulta puede ayudarlos a plantear preguntas para
obtener la información que quieren obtener en la misma. El animar a los pacientes a
que participen de manera activa en la consulta conseguirá que logren tener una
mayor comprensión de sus problemas de salud y cómo se pueden tratar mejor.
3. Maximización del recuerdo de la información proporcionada. El recuerdo de la
información proporcionada en las consultas muy reducido. Cuanto más información
se proporciona en la consulta, menos es la probabilidad de que se recuerde. Ley
(1998) sugiere que es mejor proporcionar información de manera estructurada y
utilizando un lenguaje y una terminología que comprenda el paciente. Información
más importante al principio o al final. Se puede utilizar la repetición y utilización de
afirmaciones concretas. Una segunda forma de maximizar el recuerdo consiste en
proporcionar materiales más duraderos, normalmente en forma de información por
escrito.

Último punto: Más allá de la consulta

Las intervenciones más eficaces eran por lo general complejas e incluían combinaciones de
:
● Horarios cómodos para la medicación.
● Información relevante.
● Recordatorios para tomar la medicación.
● Auto-registro ( apuntar cuándo y dónde se ha tomado la medicación )
● Refuerzo del uso adecuado de la medicación.
● Terapia familiar.