LAPORAN PENDAHULUAN DAN

LAPORAN KASUS Tn. N DENGAN CHF

Disusun oleh:
1. Bernike R Zega (01503180037)
2. Christi A Gea (01503180053)
3. Julian P Pasaribu (01503180156)
4. Mega I Pelawi (01503180189)
5. Yovella (01503180305)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TAHUN AJARAN 2018/2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal jantung disebabkan oleh banyak kondisi yang merusak otot jantung
seperti CAD, serangan jantung, kardiomiopati. Gagal jantung bukan berarti jantung
berhenti bekerja. Sebaliknya, itu berarti jantung bekerja kurang efisien dari biasanya.
Karena berbagai kemungkinan penyebab, darah bergerak melalui jantung dan tubuh
pada tingkat yang lebih lambat, dan tekanan di jantung meningkat. Akibatnya, jantung
tidak dapat memompa cukup oksigen dan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Gagal jantung mempengaruhi hampir 6 juta orang Amerika. Sekitar 670.000 orang
didiagnosis gagal jantung setiap tahun. Ini adalah penyebab utama rawat inap pada
orang yang berusia lebih dari 65 tahun (CHF, 2018).
Ruang-ruang jantung mungkin merespons dengan meregangkan untuk menahan
lebih banyak darah untuk dipompa melalui tubuh atau dengan menjadi kaku dan
menebal. Ini membantu menjaga darah bergerak, tetapi dinding otot jantung pada
akhirnya mungkin melemah dan menjadi tidak dapat memompa seefisien mungkin.
Akibatnya, ginjal dapat merespons dengan menyebabkan tubuh menahan cairan (air)
dan garam. Jika cairan menumpuk di lengan, kaki, pergelangan kaki, kaki, paru-paru,
atau organ lain, tubuh menjadi tersumbat, dan gagal jantung kongestif adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan kondisi tersebut.

B. Tujuan
a) Tujuan Umum :
Untuk menjelaskan asuhan keperawatan tentang penyakit CHF pada Tn. N
b) Tujuan Khusus :
1) Untuk mengetahui tinjauan teoritis penyakit CHF (definisi, etiologi,
anatomi fisiologi, manifestasi klinik, patofisiologi, penatalaksanaan
dan pengobatan medis, pemeriksaan penunjang, komplikasi,
prognosis).
2) Untuk menjelaskan pelaksanaan asuhan keperawatan.
3) Untuk menjelaskan rencana keperawatan atau implementasi pada
penyakit CHF pada pasien Tn. N
4) Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan bagi Tn. N
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Judul
CHF (Congestive Heart Failure)

B. Definisi penyakit
Gagal jantung kongestif ( CHF ) adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat aktivitas yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. ( Marulam, 2009 ).
Gagal jantung kongestif ( CHF ) adalah suatu keadaan dimana jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme tubuh, gagalnya
aktifitas jantung terhadap pemenuhan kebutuhan tubuh, fungsi pompa jantung secara
keseluruhan tidak berjalan normal. ( Susanto, 2010 ).
Gagal jantung dikenal dalam beberapa istilah yaitu gagal jantung kiri, kanan, dan
kombinasi atau kongestif.Pada gagal jantung kiri terdapat bendungan paru, hipotensi,
dan vasokontriksi perifer yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.Gagal
jantung kanan ditandai dengan adanya edema perifer, asites dan peningkatan tekanan
vena jugularis.Gagal jantung kongestif adalah gabungan dari kedua gambaran
tersebut.Namun demikian, kelainan fungsi jantung kiri maupun kanan sering terjadi
secara bersamaan (McPhee & Ganong, 2010).

C. Etiologi: riwayat kesehatan

Penyebab gagal jatung menurut Wijaya & Putri (2013) :
- Meningkatkan preload : regurgitasi aorta, cacat septum ventriikel
- Meningkatkan afterload : stenosis aorta, hipertensi sistemik
- Menurunkan kontraktilitas ventrikel : IMA, kardiomiopati
- Gangguan pengisian ventrikel : stenosis katup antrioventrikuler, pericarditif
konstriktif, tamponade jantung
- Ganggguan sirkulasi: aritmia melalui perubahan rangsangan listrik yang melalui
respon mekanis
- Infeksi sistemi/innfeksi paru: respon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung
untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan metabolisme yang meningkat
 - Emboli paru, yang secara mendadak akan meningkatkan resistensi terhadap ejaksi
ventrikel kanan

D. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi
a) Letak Jantung
Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks) diantara
kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri atas 2
lapisan:
 Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan
selaput paru.
 Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang juga
disebut epikardium.
Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan perikardium sebagai pelumas yang
berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.
b) Lapisan Jantung
Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu :
 Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.
 Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.
 Lapisan dalam disebut endokardium.
c) Bagian Jantung
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut atrium
(serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik), yaitu sebagai
berikut :
 Atrium
 Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan darah yang rendah oksigen dari
seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior, vena kava
inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Dari atrium
kanan kemudian darah di pompakan ke ventrikel kanan.
 Atrium kiri menerima darah yang kaya akan oksigen dari paru melalui 4 buah
vena pulmonalis. Kemudian darah dialirkan ke ventrikel kiri. Antara kedua
atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.
 Ventrikel
  Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan yang kemudian
dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis.
 Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri kemudian memompakannya ke
seluruh tubuh melalui aorta. Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang
disebut septum ventrikel.
Katup-katup pada jantung terdiri dari :
 Katup Atrioventrikuler
Merupakan katup yang terletak diantara atrium dan ventrikel.. katup antara atrium
kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup disebut katup
trikuspidalis. Sedangkan katup yang terletak diantara atrium kiri dan ventrikel kiri
mempunyai dua buah daun katup disebut katup bikuspidalis atau katup mitral. Katup
AV memungkinkan darah mengalir dari masing-masing atrium ke ventrikel pada
waktu diastole ventrikel, serta mencegah aliran balik ke atrium pada saat sistol
ventrikel.
 Katup Semilunar
Katup pulmonal, terletak antara arteri pulmonalis dan ventrikel kanan. Katup
aorta, terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Kedua katup semilunar terdiri dari 3
daun katup. Adanya katup semilunar memungkinkan darah mengalir dari masing-
masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistol ventrikel, dan
mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu diastole ventrikel.
d) Sirkulasi jantung
Sirkulasi jantung terdiri atas :
 Arteri Koroner
Arteri koroner adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Sirkulasi koroner
terdiri dari: arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri koroner bermuara di
sebelah atas daun katup aorta yang disebut ”sinus valsava”.
 Vena Koroner
Distribusi vena koroner sesungguhnya paralel dengan distribusi arteri koroner.
Sistem vena jantung terdiri dari 3 bagian: vena tebesian, vena kardiaka anterior, sinus
koronaria.
e) Sistem peredaran darah
Keseluruhan sistem peredaran (sistem kardiovaskuler) yang terdiri dari arteri,
arteriola, kapiler, venula dan vena, mempunyai fungsi sebagai berikut :
 Arteri
Arteri berfungsi untuk transportasi darah dengan tekanan yang tinggi ke
seluruh jaringan tubuh. Dinding arteri kuat dan elastis (lentur), kelenturannya
membantu mempertahankan tekanan darah diantara denyut jantung. Dinding arteri
banyak mengandung jaringan elastis yang dapat teregang saat sistol dan
mengadakan rekoil saat diastol.
 Arteriola
Merupakan cabang paling ujung dari sistem arteri, berfungsi sebagai katup
pengontrol untuk mengatur pengaliran darah ke kapiler. Arteriol mempunyai dinding
yang kuat sehingga mampu kontriksi atau dilatasi beberapa kali ukuran normal,
sehingga dapat mengatur aliran darah ke kapiler. Otot arteriol dipersarafi oleh
serabut saraf kolinergik yang berfungsi vasodilatasi. Arteriol merupakan penentu
utama resistensi/tahanan aliran darah, perubahan pada diameternya menyebabkan
perubahan besar pada resistensi.
 Kapiler
Merupakan pembuluh darah yang halus dan berdinding sangat tipis, yang
berfungsi sebagai jembatan diantara arteri (membawa darah dari jantung) dan vena
(membawa darah kembali ke jantung). Kapiler memungkinkan oksigen dan zat
makanan berpindah dari darah ke dalam jaringan dan memungkinkan hasil
metabolisme berpindah dari jaringan ke dalam darah.
 Venula
Dari kapiler darah mengalir ke dalam venula lalu bergabung dengan venul-
venul lain ke dalam vena, yang akan membawa darah kembali ke jantung.
 Vena
Vena memiliki dinding yang tipis, tetapi biasanya diameternya lebih besar
daripada arteri, sehingga vena dapat mengangkut darah dalam volume yang sama
tetapi dengan kecepatan yang lebih rendah dan tidak terlalu dibawah tekanan. Karena
tekanan dalam sistem vena rendah maka memungkinkan vena berkontraksi sehingga
mempunyai kemampuan untuk menyimpan atau menampung darah sesuai
kebutuhan tubuh. Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian besar
yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun demikian terdapat juga
sirkulasi koroner yang juga berperan sangat penting bagi sirkulasi jantung, yaitu
mempunyai fungsi sebagai berikut :
1. Sirkulasi Sistemik
  Mengalirkan darah ke berbagai organ tubuh.
 Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.
 Memerlukan tekanan permulaan yang besar.
 Banyak mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatik panjang.
2. Sirkulasi Pulmonal
 Hanya mengalirkan darah ke paru.
 Hanya berfungsi untuk paru-paru.
 Mempunyai tekanan permulaan yang rendah.
 Hanya sedikit mengalami tahanan.
 Kolom hidrostatiknya pendek.
3. Sirkulasi Koroner
Efisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi yang
cukup pada otot jantung itu sendiri. Sirkulasi koroner meliputi seluruh
permukaan jantung dan membawa oksigen untk miokardium melalui cabang-
cabang intramiokardial yang kecil-kecil.
Aliran darah koroner meningkat pada:
 Peningkatan aktifitas
 Jantung berdenyut
 Rangsang sistem saraf simpatis
f) Faktor – faktor curah jantung
Jantung sebagai pompa fungsinya dipengaruhi oleh 4 faktor utama yang saling
terkait dalam menentukan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac
output) yaitu:
 Beban awal (pre load)
Beban awal adalah derajat peregangan serabut miokardium pada akhir pengisian
ventrikel. Hal ini sesuai dengan Hukum Starling: peregangan serabut miokardium
selama diastole melalui peningkatan volume akhir diastole akan meningkatkan
kekuatan kontraksi pada saat sistolik. Sebagai contoh karet yang diregangkan
maksimal akan menambah kekuatan jepretan saat dilepaskan. Dengan kata lain
beban awal adalah kemampuan ventrikel meregang maksimal saat diastolik sebelum
berkontraksi/sistolik.
 Kontraktilitas
 Kontraktilitas merupakan kemampuan otot-otot jantung untuk menguncup dan
mengembang. Peningkatan kontraktilitas merupakan hasil dari interaksi protein otot
aktin-miosin yang diaktifkan oleh kalsium. Peningkatan kontraktilitas otot jantung
memperbesar curah sekuncup dengan cara menambah kemampuan ventrikel untuk
mengosongkan isinya selama sistolik.
 Beban akhir (after load)
Beban akhir adalah besarnya tegangan dinding ventrikel untuk dapat
memompakan darah saat sistolik. Beban akhir menggambarkan besarnya tahanan
yang menghambat pengosongan ventrikel. Beban akhir juga dapat diartikan sebagai
suatu beban pada ventrikel kiri untuk membuka katup semilunar aorta, dan
mendorong darah selama kontrakis/sistolik.
 Frekuensi jantung
Frekuensi dan irama jantung mempengaruhi kontaktilitas, misalnya bila ada
ekstra sistol ventrikel, maka akan terjadi potensiasi pada ekstasistolik. Faktor utama
yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung, tekanan pembuluh darah
perifer dan volume/aliran darah. Faktor-faktor yang meregulasi tekanan darah
bekerja untuk peride jangka pendek dan jangka panjang, yaitu sebagai berikut :

g) Regulasi tekanan darah jangka pendek

 Sistem Saraf
Sistem saraf mengontrol tekanan darah dengan mempengaruhi tahanan
pembuluh darah perifer. Dua mekanisme yang dilakukan adalah mempengaruhi
distribusi darah dan mempengaruhi diameter pembuluh darah. Umumnya kontrol
sistem saraf terhadap tekanan darah melibatkan:
 Pusat Vasomotor (hipotalamus dan serebrum), mempengaruhi diameter
pembuluh darah dengan mengeluarkan epinefrin sebagai vasokonstriktor kuat,
dan asetilkolin sebagai vasodilator.
 Baroresptor, berlokasi pada sinus karotikus dan arkus aorta. Baroresptor
sensitif terhadap perubahan tekanan darah dan regangan arteri.
 Kemoresptor, berlokasi pada badan karotis dan arkus aorta. Kemoreseptor
berespon terhadap perubahan kadar oksigen, karbon dioksida dan hidrogen
dalam darah.
 Kontrol kimia
 Selain CO2 dan O2, sejumlah kimia darah juga membantu regulasi tekanan
darah melalui refleks kemoreseptor yang akan dibawa ke pusat vasomotor.
Hormon yang mempengaruhi: epinefrin dan norepinefrin, natriuretik atrial, ADH,
angiotensin II, Nitrit oxide, dan alkohol.Regulasi tekanan darah jangka panjang
Ginjal melakukan regulasi tekanan darah jangka panjang melalui 2
mekanisme, yaitu : secara langsung melalui pengaturan kecepatan filtrasi cairan
di ginjal dan secara tidak langsung melalui pengaturan sistem renin angiotensin.

E. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Ahern & Wilkson (2014), tanda gejala gagal jantung kiri adalah :
- Sesak napas saat berbaring dan beraktivitas
- Batuk
- Mudah lelah
- Bengkak pada kaki
- Perut membuncit
- Kegelisahan atau kecemasan
- Penurunan kapasitas aktivitas
- Dispnea
- Batuk (hemoptisis)
- Letargi dan kelelahan
- Penurunan nafsu makan dan berat badan
- Kulit lembab
- Tekanan darah (tinggi, rendah atau normal)
- Regurgitasi mitral fungsional
- Krepitasi paru
- Efusi pleura

F. PATOFISIOLOGI
Penyebab tersering terjadinya gagal jantung adalah gangguan / kerusakan fungsi
miokard ventrikel kiri disamping adanya penyakit pada pericardium, miokardium,
endokardium ataupun pembuluh darah besar. Penurunan fungsi ventrikel kiri
mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung yang selanjutnya menyebabkan
teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan mengembalikan
kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan jaringan. Aktivasi sistem simpatis
 menimbulkan peningkatan denyut jantung dan vasokontriksi perifer sehingga curah
jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosterone System
(RAAS) menyebabkan vasokontriksi (angiotensin) dan peningkatan volume darah
melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme kompensasi yang terus
berlangsung ini akan menyebabkan stress pada miokardium sehingga menyebabkan
terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme
kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan
(dekompensasi).

G. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN MEDIS

Menurun Kasron (2012), penatalaksanaan pada CHF meliputi :
a. Terapi non- farmakologi
- Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
- Oksigenasi
- Dukung diri : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan edema
b. Terapi farmakologi
- Glikosida jantung : Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan yaitu peningkatan curah
jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan
mengurangi edema
- Terapi diuretik diberikan unntuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunnaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalenia
- Terapi vasodilator : obatobat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi
tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian
ventrikel kiri dapat diturunkan.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi
pleura yang menegaskan diagnosa CHF.
b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi
(jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
 c) Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium
yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K,
Na, Cl, Ureum, gula darah

I. KOMPLIKASI
Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantung yaitu :
a) Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri
b) Syok kardiogenik : stadim dari gagal jantung kiri, kongestif akibat penurunan curah
jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital seperti jantung dan
otak
c) Episode trombolitik : trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan
sirkulasi dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah
d) Efusi perikardial dan tamponade jantung : masuknya cairan ke kantung
perikardium, cairan dapat meregangkan perikardium sampai ukurn maksimal. CPO
menurun dan aliran balik vena ke jantung menuju tamponade jantung.

J. PROGNOSIS
Menurut Nurdjanah (2006), prognosis gagal jantug yang tidak mendapatkan terapi tidak
diketahui. Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat terapi
yaitu :
Klasifikasi menurut NYHA (New York Heart Association) :
Kelas 1 : Tidak ada gangguan pada aktivitas, mortalitas 5 tahun 10 – 20%
Kelas 2 : Sedikit keterbatasan pada aktivitas fisik , mereda pas istirahat, aktvitas sehari-
hari menyebabkan fatigue, dyspnea, palpitasi, mortalitas 5 tahun 10 – 20%
Kelas 3 : Terdapat keterbatasan pada aktivitas fisik, mereda pada saat istirahat, dengan
aktivitas ringan dapat menimbulkan gejala fatigue, dyspnea, palpitasi, mortalitas 5
tahun 50 – 70%
Kelas 4 : Tidak bisa melakukan aktivitas fisik, gejala tetap muncul walaupun sedang
istirahat, mortalitas 5 tahun 70 – 90%
LAPORAN KASUS

IDENTITAS DIRI KLIEN

Tanggal masuk/no register : 11 Januari 2019/ 0000321280
 Tanggal pengkajian : 3 Desember 2018
Nama : Tn. N
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan/tidak bekerja
Sumber informasi : Pasien
Keluarga yang dapat dihubungi : Anak
Diagnosa medis (bila ada) : CHF (Congestive Heart Failure)

Pengkajian Fisik
1. Kepala : Simetris
2. Mata : Ananemia
Reaksi pupil : +/+ , diameter: 2 mm
3. Telinga : Normal, tidak ada lesi
4. Hidung : Normal, tidak ada sumbatan dan lesi
5. Leher : Normal, tidak ada nyeri tekan, deviasi trakea
6. Dada/Paru : Simetis, RR: 28x/menit
Nyeri dada : ada
Skala nyeri : a/i 6/5
Karakteristik nyeri: seperti tertimpa benda berat
7. Abdomen : Simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus: 14x/menit
8. Genetalia : Simetris
9. Ekstremitas : Normal, tidak ada kelainan bentuk
10. Kulit : Tidak ada lesi, echymosis, atau dekubitus

ANALISA DATA
Masalah
Tanggal DS DO
Keperawatan
 11 Jan - Klien mengatakan nyeri di - Klien tampak lemas Nyeri akut
2019 ulu hati, skala nyeri : - Klien tampak meringis
07.30 1. P : terasa saat - Klien tampak gelisah
beraktivitas - TTV :
2. Q : seperti ditusuk- TD : 100/80 mmHg
tusuk HR : 98 x/mnt
3. R : menjalar ke RR : 28 x/mnt
perut S : 36 0C
4. S : a/i = 6/5
5. T : dirasakan sejak
3 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Klien mengatakan nyeri di
dada, skala nyeri :
1. P : terasa saat
beraktivitas
2. Q : seperti tertimpa
benda berat
3. R : menjalar ke
punggung belakang
4. S : a/i = 6/5
5. T : dirasakan sejak
3 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Klien mengatakan nyeri ulu
hati membuat nya mua dan
nafsu makan tidak ada

11 Jan - Klien mengatakan merasa - Klien terlihat sesak Ketidakefektifan

2019 sesak nafas - Klien bernapas pola napas
07.30 - Klien mengatakan tidak menggunakan cuping
nyaman saat bernapas hidung
- Klien mengatakan tidak - Klien bernapas dengan
apuas bernapas bantuan otot dada
- Klien mengatakan bernapas - Napas klien tampak
dengan cepat karena nyeri dangkal

Rumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera biologis di tandai dengan nyeri dada dan nyeri
ulu hati
2. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri di tandai dengan penggunaan otot
bantu napas, pernapasan cuping hidung dan RR: 26x/ menit
 Rencana Keperawatan
Nomor Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Diagnosis (SMART)
Kep.
1 Setelah dilakukan - Tanda-tanda vital 1. Monitor tanda-tanda vital ( suhu, RR, 1. Monitor gambaran kondisi
tindakan keperawatan dalam rentang nadi dan TD) umum, fisiologis dan
0
1x24 jam, masalah normal 2. Berikan posisi kepala 25-30 hemodinamik tubuh dan
nyeri dada dan ulu hati TD : < 130/80 3. Kaji adanya nyeri dan skalanya mengatahui perkembangan
pada Tn. N dapat RR : 12-20 x/menit 4. Ajarkan teknik relaksasi kondisi pasien.
teratas HR : 60-100 x/menit 5. Kolaborasi pemeriksaan rongent 2. Meningkatkan rasa nyaman dan
Suhu : 36,5°C – 6. Kolaborasi pemberian terapi Ketorolac mengurangi tekanan pada tubuh
37,5°C) akibat posisi yan menetap.
- Nyeri berkurang atau 3. Monitor skala nyeri
hilang 4. Memberikan rasa nyaman dan
mengurangi nyeri
5. Mengetahui adanya kelainan
pada thorax pasien
6. Mengurangi rasa nyeri
2 Setelah dilakukan - Tanda-tanda vital 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor tanda-tanda vital
tindakan keperawatan dalam rentang 2. Monitor frekuensi, irama dan dapat memberikan
1x24 jam, masalah normal kedalaman napas gambaran kondisi umum,
sesak pada Tn. N dapat TD : < 130/80 fisiologis dan
3. Monitor pengembangan dan adanya
teratasi RR : 12-20 x/menit hemodinamik tubuh dan
HR : 60-100 x/menit retraksi otot bantu napas mengatahui
Suhu : 36,5°C – 4. Memberikan posisi fowler atau perkembangan kondisi
37,5°C) semifowler pasien.
- Sesak berkurang 5. Pemberian oksigen 2. Mengetahui frekuensi,
atau hilang 6. Kolaborasi pemeriksaan rongent irama dan kedalaman
- Klien tanpa napas
menggunakan 3. Mengetahui adanya
bantuan otot dada penggunaan otot bantu
- Klien bernapas tanpa napas
menggunakan 4. Membantu meningkatkan
cuping hidung dorongan pada diafragma
sehingga meningkatkan
ekspansi dada dan
memberikan perasaan lega
saat klien sesak
5. Memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh
6. Mengetahui adanya
kelainan pada thorax
pasien
 Catatan Perkembangan (SOAP/SOAPIE)
Nomor Hari/ Tanggal Jam Implementasi SOAP Paraf &
Diagnosis Nama
Kep.
1 Jumat, 11 Jan 07.30 wib 1. Telah mengkaji tanda-tanda vital Jumat, 11 Januari 2019 pukul 10.30 wib Yovella
2018 (TD, HR, RR, suhu) S:
Respon: - Klien mengatakan nyeri dada
2. Telah memberikan posisi kepala 25- dan ulu hati berkurang tetapi
300 masih ada
Respon: pasien mengatakan lebih - Pasien mengatakan lebih
lega nyaman dan rileks
3. Telah mengkaji adanya nyeri dan - Pasien mengatakan skala nyeri
skalanya dada aktifitas/istirahat 4/3
Respon: P : terasa saat beraktivitas, dan
4. Telah mengajarkan teknik relaksasi berkurang saat istirahat
Respon: pasien mengatakan sudah Q : seperti tertimpa benda berat
mengerti dan menerapkannya R : nyeri terasa di dada
5. Telah mengantarkan pasien untuk menjalar ke punggung
pemeriksaan rongent S : a/i = 4/3
6. Telah melakukan kolaborasi T : dirasakan sejak 3 hari
pemberian terapi Ketorolac sebelum masuk rumah sakit
Respon: pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri ulu
berkurang hati berkurang, dengan skala
4/3
P : terasa saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat
 Q : seperti ditusuk-tusuk
R : menjalar ke perut
S : a/i = 4/3
T : dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit

O:
- TTV :
TD : 110/80
HR : 98x/mnt
RR : 26x/mnt
S : 37 0C
- Klien terlihat lebih rileks
- Klien terlihat masih meringis
tetapi berkurang
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
P:
- Monitor TTV
- Mengkaji nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Anjurkan pasien mengurangi
aktivitas
- Kolaborasi pemberian terapi
analgetik (ketorolak)
2 Jumat, 11 Jan 07.30 wib 1. Telah melakukan pengkajian TTV Senin, 3 Desember 2018. 16.15 wib
2018 Respon pasien: pasien menanyakan S :
hasil TTV dan mendapat informasi - Klien mengatakan sesak berkurang
tentang kondisinya. - Klien mengatakan napas lebih lega
2. Telah melakukan monitor frekuensi,
irama dan kedalaman napas.
3. Telah melakukan monitor
pengembangan dan adanya retraksi
otot bantu napas
4. Telah melakukan pemberian posisi
fowler atau semifowler
5. Telah melakukan pemberian oksigen
4 lpm
6. Telah mengantarkan pasien untuk
pemeriksaan rongent
- Klien mengatakan bahwa merasa
lebih nyaman dan bisa beristirahat
O:
- Klien tampak tertidur
- Klien tidak terlihat gelisah
- Klien masih tampak bernapas
menggunakan otot bantu napas dan
pernapasan cuping hidung
- TTV
TD: 110/80
RR: 23x/ menit
Nadi : 87x/menit
Suhu: 37,2 ˚C
A:
- Masalah ketidakefektifan pola
napas belum teratasi
P:
- Mengkaji TTV
- Observasi adanya pernapasan
dengan otot bantu napas dan cuping
hidung
- Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman napas klien
- Anjurkan klien mengatur posisi
tubuh dengan posisi semifowler
- Berikan terapi oksigen 4 lpm
 DAFTAR PUSTAKA

Ahern, R.N. & Wilkinson, J.M. (2014). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi
9. Jakarta: EGC.
Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK
Padjajaran Bandung, September 1996, Hal. 443 – 450
Congestive Heart Failure and Heart Disease. (2018). Retrieved by WrbMD:
https://www.webmd.com/heart-disease/guide-heart-failure#1
Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.
Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 –
208
Kasron. Kelainan dan Penyakit Jantung Pencegahan serta Pengobatannya.
yogyakarta: Nuha Medika; 2012.
Marulam M. Panggabean. 2009. Penyakit Jantung Hipertensi : Aru W. Sudoyo.,
Bambang S., Idrus A. Editors: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Vol II).
Jakarta: Interna Publishing. Hal 1777 – 1778.
McPhee SJ & Ganong WF. 2010. Patofisiologi Penyakit Pengantar Menuju
Kedokteran Klinis. Edisi 5. Alihbahasa oleh Brahm U Pendit. Jakarta: EGC.
Nanda International. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi, Jakarata:
EGC, 2009.
Nurdjanah, S. 2006. Buku Ajar Penyakit FK UI.
https://www.academia.edu/24327057/Gagal_jantung_kongestif_Congestiv
e_Heart_Failures_
Susanto. (2010). Hindari Hipertensi, Konsumsi Garam 1 Sendok per Hari. Jakarta:
Gramedia.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika