GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Tiene por objetivo orientar a los profesionales de la

salud a:
• Detectar la existencia de trastornos por uso de
sustancias psicotreopas proporcionando los criterios
específicos para su identificación, aplicación de los
instrumentos de evaluación correspondientes, así
como su apropiado abordaje.
• Realizar intervenciones terapéuticas en estudios
tempranos del problema.
• Referir adecuadamente a pacientes con mayor nivel
de complejidad, para su tratamiento por el nivel
correspondiente.
 DEFINICIONES

Sustancia Sustancias Psicotropas o

Droga:
Es toda sustancia natural o química, que
introducida en el organismo produce
alteraciones en el sistema nervioso central
con efectos nocivos, alterando el
funcionamiento del individuo siendo capaz de
inducir a la autoadministración, produciendo
patología de la voluntad.
Tolerancia:
• Capacidad que tiene una sustancia
psicoactiva, por la cual se requiere de
mayores dosis para obtener el mismo
efecto o una marcada disminución del
efecto con el consumo de la misma
cantidad de la sustancia.
Síndrome de Abstinencia
Conjunto de signos y síntomas que se producen
cuando una persona acostumbrada a consumir dosis
elevadas de una sustancia psicoactiva, suspende o
reduce su ingesta después de un consumo repetido y
habitualmente prolongado, desarrollando un cuadro
de ansiedad de acuerdo a la droga consumida, con
síntomas de palpitaciones, sudoración, temblor
generalizado, trastornos digestivos, tensión muscular
e incluso convulsiones.
 Conducta Adicitiva ( 1995, Becoña E.) :

Es aquella conducta caracterizada por:

• Un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para
llevar a cabo la conducta particular (Dependencia
Física: “El cuerpo necesita de la droga para
mantener su equilibrio”).
• Capacidad deteriorada para controlar la conducta
(Incapacidad para abstenerse y detenerse).
• Malestar y angustia emocional cuando la conducta
es impedida o se deja de practicar (Dependencia
Psicológica).
• Persistir con la conducta a pesar de la clara
evidencia de que es la que produce los problemas.
Abuso
El abuso de drogas se manifiesta por un patrón de
consumo asociado a graves problemas sociales o
interpersonales, pero sin responder a todos los
criterios de dependencia a sustancias psicoactivas.

Dependencia
La dependencia a las drogas se caracteriza por un
consumo descontrolado de sustancias psicoactivas,
un deseo compulsivo de consumo continuado aún
sabiendo que esto ocasionará graves problemas
sociales o interpersonales. Incluye la presencia de
tolerancia y síndrome de abstinencia.
 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Son un conjunto de eventos psicopatológicos

iniciados con la intoxicación aguda y sus diferentes
manifestaciones, y que de modo progresivo pueden
concluir en la adicción o dependencia, incluyendo
por tanto expresiones características para cada tipo
de sustancia psicotropa en lo concerniente a los
cuadros clínicos de la intoxicación aguda, crónica y
dependencia síndrome de abstinencia e inclusive los
trastornos psicóticos inducidos por tales sustancias,
así como la comorbilidad médica general, familiar y
social relacionadas.
INCLUYEN:

F10 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de alcohol.

F11 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de opioides.
F12 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de
cannabinoides.
F13 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de sedantes
o hipnóticos.
F14 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de cocaína
– PBC (derivados de la hoja de coca)*
F15 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de otros
estimulantes (incluyendo la cafeína).
F16 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de
alucinógenos.
F17 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de tabaco.
F18 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de
disolventes volátiles.
F19 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de múltiples
drogas o de otras sustancias psicotropas.
 ETIOLOGÍA

Dentro de una concepción etiológica multicausal, se incluyen:

• La sustancias psicotropa que actúa principalmente sobre el sistema
nervioso central, provocando efectos agudos (intoxicación aguda)
y crónicos (intoxicación crónica), induciendo en el organismo
significativos cambios bioquímicos, fisiológicos y orgánicos.
• Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden
citarse predisposición genético/hereditaria (**) y la personalidad
pre-mórbida de particular importancia en lo referente a grupos de
riesgo (adolescentes y adultos jóvenes).
• Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la
disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del
consumo de sustancias (especialmente de drogas legales) y el
incremento de la producción y tráfico de drogas y el deterioro social
consecutivo.
 FISIOPATOLOGÍA
• Genera cambios en la neurotrasmisión cerebral,
• En individuos predispuestos, la intoxicación aguda puede
ocasionar alteraciones patológicas más severas, generando
trastornos psicóticos específicos para cada sustancia y que
en algunos casos pueden estar relacionados con
comorbilidad.
• La repetición de los fenómenos, de intoxicación aguda, con
un acortamiento progresivo de los periodos intercríticos,
conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptación y
neurosensibilización que gradualmente generan en el
individuo la demanda obsesiva del consumo.
• La presentación del síndrome de abstinencia (como
expresión del fenómeno de intoxicación crónica) generará la
repetición compulsiva del consumo, constituyendo un
cuadro clínico de patología de la voluntad.
• Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en
modificaciones comportamentales en el individuo,
Evolución de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo
de sustancias psicotropas puede graficarse del modo siguiente.
Etapas Experimental u Habitual Adictiva
ocasional
Características
 Si encuentra  Busca  Necesita
la ocasión consumir consumir
Frecuencia y consumo
modalidad de
consumo
 Periodos  Acortamiento  Presencia de
intercríticos de periodos tolerancia y
largos intercríticos síndrome de
abstinencia
 Justificación  Gradual  Derivadas de
del consumo incorporación a la necesidad
la red social de compulsiva de
Características consumo consumo.
comportamentales
 Quiebra de
 Problemas reglas y normas
familiares y de
sociales por el funcionamiento
consumo familiar y social

La progresión de una etapa a otra está en estrecha relación con el tipo de

droga, los factores biológicos y de personalidad del individuo, así como de
los factores ambientales. Asimismo, las características clínicas de la
intoxicación aguda, la dependencia y el síndrome de abstinencia
CUADRO CLINICO- DIAGNOSTICO

• Intoxicación Aguda

• Síndrome de Dependencia

• Síndrome de Abstinencia
 INTOXICACIÓN AGUDA (F1X.0)
Conjunto de síntomas y signos desencadenados por el
consumo de una sustancia psicotropa y su acción directa
principalmente sobre el SNC.
Es característico para cada tipo de sustancias y su intensidad
disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis
desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestión.
Está relacionado con:
• Dosis de consumo
• Historia previa de consumo
• El contexto social en el que se produce
• El estado orgánico previo
• Para el alcohol, la intoxicación patológica constituye un cuadro
agudo de comportamiento violento a bajas dosis.
Diagnostico Diferencial1
• Trastornos orgánicos cerebrales agudos (TEC)
• Hipoglicemia
 SÍNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2)
Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y
cognoscitivas que se expresa en:
• Compulsión de consumo
• Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo
• Síndrome de abstinencia característico para cada sustancia
• Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes para producir los
efectos deseados.
• Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer
• Consumo persistente aún en presencia de sus consecuencias dañinas
en lo orgánico, familiar o socio laboral.
• Acortamiento del periodo intercrítico.
El diagnostico diferencial
• Estará en relación a determinar el tipo de sustancia consumida (o grupo
de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), aún cuando las
características son especificas para cada una de ellas.
• Debe diferenciarse entre un cuadro de compulsión de consumo por
dependencia y un estado de abstinencia generado por usos médicos.
 SÍNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)
Constituido por un conjunto de síntomas y signos que se
presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis
altas de una sustancia psicotropa.
• Los síntomas son característicos de cada sustancia
pudiendo ser orgánicos (tremor, sudoración,
convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y
psicológicos (ansiedad, depresión).
• Pueden aparecer en forma tardía en presencia de
estímulos condicionados.
Diagnostico Diferencial
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos depresivos
• Trastornos orgánicos que producen temblor o ansiedad.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
 NIVEL I-1

Objetivos:
• Identificación de casos de uso, abuso y dependencia a través de:
– Casos directos (pacientes intoxicados)
– Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia)
• Promoción y prevención acerca de la problemática derivada del
uso de Psicotropicos.
• Motivación de los pacientes para incorporarse al programa.
• Control de los casos referidos por el nivel superior.
• Referencia de casos a niveles de mayor complejidad.
• Programa de Reducción de daños (evitar contagio parental,
ETS/VIH, tuberculosis, planificación familiar en consumidores,
prevención del suicidio y violencia familiar).

Modalidades de Atención
• Consejería individual y grupal.
• Charlas informativas y psicoeducativas.
NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la
salud sin médico psiquiatra)
Objetivos:
• Detección precoz de casos
• Motivación de pacientes para incorporarse al
tratamiento.
• Desintoxicación de casos leves y moderados.
• Manejo individual y grupal de casos de
abusadores..
• Referencia de casos de habituación severa a
niveles de mayor complejidad.
• Programa de reducción de daños
 NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud
sin médico psiquiatra)
Modalidades
• Utilización de psicofármacos para la desintoxicación de casos
leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes
menores (de preferencia benzodiazepinas de vida media larga).
• Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en
casos de urgencia, con derivación inmediata a niveles de mayor
capacidad resolutiva (de preferencia neurolépticos que permitan
el control de la agitación psicomotriz o cuadros alucinatorios /
psicóticos)
• Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia
IRSS, en casos no complicados que lo requieran.
• Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram (no se
encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes
contrasreferidos de niveles de mayor complejidad.
• Psicoterapia a nivel de consejería individual, grupal y familiar.
 NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud
sin médico psiquiatra)
Criterios de Referencia
• Pacientes que se complican dentro del proceso terapéutico.

• Pacientes con múltiples recaídas dentro del proceso terapéutico.

• Pacientes con comorbilidad psiquiátrica. (por ej. Psicosis)

• Pacientes con comorbilidad medica no manejable a este nivel (por

ej. Cirrosis hepática).

• Paciente con cuadros adictivos detectados.

 NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin médico
Objetivos: psiquiatra)
• Detección de casos de adicción precoz.
• Implementar programas de motivación.
• Desintoxicación y deshabituación de casos leves, moderados y de
poca severidad: (Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y
menores, de acuerdo a la capacidad resolutiva del
establecimiento, con derivación de casos complicados)
• Programa de intervención breve para abusadores (promedio de 3 a
6 con un mínimo de 12 sesiones)
• Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor
complejidad.
• Programa de reducción de daños
 NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin médico
psiquiatra)
Modalidades
• Utilización de psicofármacos: tranquilizantes menores, con monitorización y
control permanente mientras dure la atención requerida. El medico evaluara
la pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo a evaluación de la capacidad
metabólica y excretoria del paciente.
• Utilización de tranquilizantes mayores en casos de urgencia (cuadros
psicoticos ó embriaguez patológica, sin complicaciones).
• Manejo de antidepresivos de preferencia IRSS, en casos no complicados que
lo requieran.
• Se pueden utilizar medicamentos disuasivosulfiram (no se encuentra en
petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contra referidos de niveles
de mayor complejidad.
• Se considera necesario evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadores del
animo (carbamazepina y ácido valproico) a dosis terapéuticas, especialmente
en caso de alcoholismo.
• Deberán realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo a
criterios de monitorización. (función hepática o renal entre otros)
• Psicoterapia individual, grupal y familiar : a nivel de consejeria.
NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin médico
psiquiatra)

Criterio de Referencia
• Paciente con evolución desfavorable.
• Pacientes con complicaciones asociadas al uso de
psicofármacos.
• Comorbilidad psiquiátrica.
• Disfuncionalidad familiar severa.
 Modelo de la complejidad en el diagnóstico y
tratamiento de adicciones

Personalidad y estructuras clínicas

Relación con Familia

las Sustancias

Identidad

El adicto como
Trastornos Relación con
nuevo “nameless”
Psicobiológicos otros tratamientos
de la
postmodernidad

Vínculo con
Contexto la Institución
Medios Invalidantes y los terapeutas
Ciclo vital:
Duelos 25
 • Cambios Neuroadaptativos y
fortalecimiento de las
conexiones de la nueva
memoria en varios circuitos
El consumo del cerebro
crónico de
• Las Drogas han secuestrado
drogas genera:
el cerebro de los circuitos
naturales de la motivación
• Las drogas son la única
motivación
El Cerebro queda vulnerable luego
de la experiencia crónica del
consumo y queda sumamente
condicionada a señales
ambientales:
Lugares – personas – Contextos
Asociados al consumo disparan
automáticamente la recaída y el
deseo de consumir
 Cerebro del Adicto
Patrón de funcionamiento subcortical con hipo funcionamiento
frontal
Ergo:
Alteración de las funciones ejecutivas
Dificultades de autocontrol
Autodirección
Labilidad Emocional
Afecto Aplanado – Indiferencia
Tendencia a la Irritabilidad o impulsividad
Dificultad para dirigir su conducta a una meta
 El problema de la Rehabilitación Neuro-psicológica
EN ADICCIONES LA ATENCION, LA MEMORIA, LA FUNCION EJECUTIVA DEL CEREBRO (EN
DETERIORO).
LLEVAN UNA DIFICULTAD PARA PENSAR , PARA PROCESAR LA REALIDAD …
Y ESTO JUSTIFICA EL ATAQUE IMPULSIVO

La atención permite la focalización de uno o varios estímulos

Sostener la atención
Distinguir lo principal de lo accesorio
La memoria :
Almacenar el material ,
Codificarlo

Función ejecutiva:
Planificar,
Comprender totalidades
Organizar funciones
Monitoreo de las actividades
Conocer el mundo en que nos movemos
Viso-Percepción
Habilidades Motoras
 Desarrollo de alexitimia
Elementos Pobre Empatía
Claves en el Intolerancia a la frustración
Tratamiento de Disociación Afectiva
la Adicción Manipulación afectiva
Auto manipulación
emocional
• Del griego nosos enfermedad y gnosis
conocimiento, la anosognosia denota la
incapacidad de reconocer que uno esta
enfermo
Los anosognoticos son
incapaces de tomar
decisiones sobre asuntos
personales y sociales
como ocurre con los
pacientes prefrontales.
 Posicionamiento Terapéutico

A El paciente en principio no desea Tratarse

B Ama lo que lo destruye

C La Droga es su tratamiento
Siempre va a conservar la ilusión de un uso
D controlado
El Deseo parte del terapeuta y del equipo
E de la comunidad terapéutica
 Puntos claves del inicio de la relación
terapéutica
a. La demanda de tratamiento
b. Presentar la oferta de tratamiento
c. Los juegos de poder en la demanda
Riesgos:
Incapacidad de escucha del profesional,
indefinición de los espacios de relación
terapéutica, luchas por el control de la
relación terapéutica.
d. Generar una alianza terapéutica.
a) A > Patología Psiquiátrica grave.
> Posibilidades de Abandono.
> Posibilidades de Mal Pronóstico.
b) A > Motivación
> Éxito.
c) Los Pacientes derivados por Juez tienen similares Resultados
que los que van por propia Motivación.
d) A > Apoyo Social y Familiar.
> Resultados Positivos.
 IDEAS IMPORTANTES PARA LOS
TRATAMIENTOS
e) El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del
Terapeuta y del Equipo Mc Lellan: El resultado depende de
Terapeuta.
f) Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se
permanece en el Programa.
Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen
Mejores Resultados.
g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevención de Recaídas
tienen Mejores Resultados.
 FORMULACIÓN DEL
CONTRATO TERAPÉUTICO

El problema de la oferta y demanda de

tratamiento

El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas

variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)

A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes

B- Terapeuta: Empatía
C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta

Patología del control de la relación terapéutica.

A- Secretos familiares
B- Complicidad familiar
C- Crisis de los equipos terapéuticos
D- Delegación
E- Alianzas Perversas
 Experiencia de lo MASIVO en la psicoterapia
• Tratarlo es comprender sus • Lugares:
LUGARES – OLORES – • Esquinas
PERSONAS – SITUACIONES, • Murales
y su impacto en la
• Canchas de Futbol
MEMORIA Adictiva
(Sistema de Recompensa) • Boliches
• Villas
• Trabajo
A
B

• Lenguajes:
• Códigos
• Neolenguajes
• Tatuajes
• Secretos
• Ritos

C
 D
• Personas:
• Dealers
• Relaciones de Codependencia
• Parejas Adictas
• Grupos de Consumidores
• Familiares que consumen

E
• Situaciones
• Puntos Geográficos de la Recaída
Construir un vínculo como base del tratamiento con todos los actores

Obstáculos desde el Paciente:

• Estados de Intoxicación
• Situación Clínica de Anosognosia A
• Craving
• Abstinencia
• Manipulaciones
B ¿Cual es la demanda de tratamiento?

¿Buscan solo sacarlos de la URGENCIA?

¿Ocultan Secretos Familiares?

Obstáculos
¿Tratan de sacarlo de circulación por problemas
desde la
legales?
FAMILIA
¿Sacarlo de circulación por problemas de venta
de Drogas?
¿Hay más enfermos de Drogas en la familia?

¿Realizarán una alianza terapéutica?

 Obstáculos del equipo terapéutico
Sus transferencias y contratransferencias

Su experiencia

Sus escotomas y cegueras

Construcción de los procesos

Fenómenos agudos

Problemas médicos asociados

Fenómenos de abstinencia
C
Fenómenos de Craving

Manipulaciones
 Obra Social y servicios de medicina prepagas

A
•Aprobación del Plan terapéutico

B
•Tiempos Posibles de asistencia

D
 Actores Legales

Juzgados - Defensorías E

¿Se puede estructurar un

vínculo entre el equipo
terapéutico y los poderes
públicos en donde se proteja el
derecho del paciente – el
derecho a la salud y el derecho
a la vida?
 Tipologías Familiares

Familia
Multiproble
máticas

Familia Familia
Nominal Disgregada
Tipologías
Familiares

Familia Familia
Traumática Toxica
 Puntos nodales de la familia del adicto

1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico

a. Madre depresiva a) Mala Alianza marital

b. Padre ausente b) Interacción simbiótica madre-hijo
c. Falta de límites c) Coalición intergeneracional
(generacionales y d) Progenitor sobre involucrado
sociales) e) Progenitor periférico
d. Modelo adictivo f) Falta de fronteras generacionales
e. Pacto criminoso g) Incongruencia jerárquica
h) Dobles mensajes
f. Crisis en la i) Deseos de muerte
autonomización j) Ciclo vital en crisis
adolescente k) Secretos familiares
g. Tabú del incesto
h. Duelos no elaborados
i. Secretos familiares
 Fases del Tratamiento

Desintoxicación
Confrontación
Preparar a la Familia
para cualquier Desvinculación
Falta de elaboración
manipulación de duelos Intento de
Imposibilidad de Autonomía
desvinculación
Procesos
intrapsíquicos
 Primeros Momentos

Mantener el foco sobre el síntoma

A medida que el toxicómano se va normalizando, la

familia se va desestabilizando

Ayudar a los padres a focalizar sus tareas positivas:

Alejar al paciente de las
Mantener reglas Límites
drogas

La terapia tiene fases

El Problema del espacio y el tiempo en la psicoterapia

• Necesita ser cálido

Espacio • Estructurado
• Continente
• Con pautas y límites

• Explosivo
• Sin ahora

Tiempo • Todo es ya
• Tiempo vacío
• Pobre en significación
y descolorido
Objetivos Limitar absolutamente el
de un contacto con la droga
tratamiento
Reintroducir el valor de la
palabra

Capacidad para elaborar duelos

– pérdidas

Compensación de los
desequilibrios órgano –
metabólicos

Red social no destructiva Pactos de silencio

Complicidad
Secretos