FORMULIR INFORM CONSENT (KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya :

Nama : _____________________________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________________________

Umur : _____________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

No Telp / HP : _____________________________________________________________

Menyatakan bahwa :

No. Pernyataan Ya Tidak

Saya telah mendapat penjelasan dan diskusi mengenai penelitian tentang
1. pengaruh latihan pliometrik Knee tuck jump modification dan Double leg
bound terhadap peningkatan power tungkai pada atlet pencak silat
2. Saya telah memahami penjelasan tersebut
Saya tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat membahayakan diri
3.
sendiri jika mengikuti penelitian ini
Saya mengikuti penelitian ini dengan kesadaran dan tanpa paksaan serta
4.
rayuan dari siapapun
5. Saya bersedia ikut dalam penelitian ini dengan baik
Catatan : ceklis yang anda setujui

Keterangan : Biodata sampel yang sudah diteliti akan dijaga kerahasiannya oleh peneliti.

Bandung,11 Maret 2019

Saksi Yang membuat pernyataan

_______________________________ __________________________________