ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CURSO FUNDMENTOS DE ENFERMERIA

INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos del Estudiante: polar taco joseline

Fecha de Elaboración del PAE: 21-11-2014

I. VALORACION
1. DATOS DE IDENTIFICACION
- Nombre y Apellidos: diego sanchez
- Edad: 6 meses
- Sexo: Masculino
- Idioma: Castellano
- Lugar de origen y residencia: Arequipa
- Grado de instrucción: ninguno
- Fecha de ingreso al hospital: 20-11-2014
2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor intenso en el pecho y abdomen de irradia a la zona
acompañado de nauseas, vómitos y febrícula.
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
- Ninguno
4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS PERSONALES:
- Consumo de alcohol: no
- Toma medicamentos: No
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
- Alérgico al algodon
6. EXAMEN FISICO
6.1 Examen Físico General
a) Inspección General: Se encuentra recostado en cama aparentemente en mal
estado adolorido.
b) Piel: Piel de color morena, elasticidad normal, piel pálida y seca ictericias semi
hidratado
c) Signos Vitales: - Tº: 38,5ºC - FR : 18x’ - FC: 78x’ - PA: 120/80
d) Peso y Talla: 8.500kg - 58
e) Estado de Conciencia:
6.2 Examen Físico Cefalocaudal:
a) Cabeza: Normocefalo y con buena implantación capilar simétrica, sin masa , ni
tumoración palpable.
b) Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, escleróticas blancas.
c) Cara: Simétrica alargada, con buen estado de higiene, sin presencia de
manchas.
d) Nariz: Normorrinea, tabique nasal centrado.
e) Oidos: Permeables, con adecuado higiene.
f) Boca garganta: Mucosas secas, Boca simétrica.
g) Cuello: Central, simétrico, grueso.
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h) Tórax: Simétrico, a la auscultación no se evidencia silbidos ni ronquidos.

i) Abdomen: Sin evidencia de cicatrices, transición normal de los movimientos
respiratorios.
j) Corazón: pezones en adecuada posición, ritmos cardiacos normales, sin
evidencia de soplidos.
k) Columna Vertebral: Sin evidencia de dolor, Escasa movilidad por dolor.
l) Piernas: No existe Edema, sin varices, sin ulceras.
m) Pie: Simétricos.
7. EXAMENES AUXILIARES
7.1 Hematología

EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Hemoglobina 13 12-16

HEMOGRAMA
Leucocitos 6000 5000-10000
Neutrofilos 60% 40-80%
Eosinofilos 3% 0-5%
Basofilos 1.5% 0-2%
Monocitos 9 2-10%
Linfocitos 40 17-45%
Hematocrito 0.35 I/I 0.40-0.50 I/I
Plaquetas 300000 150000-400000

7.2 Bioquímica de la sangre

EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Creatinina 0.8 0.4-1.1
Glucosa 80 70-110
Albumina 4.5 3.8-5.0 g/dl

7.3 Examen de orina

EXAMENES RESULADO VALOR NORMAL

Amilasa 550 20-96 ul
Lipasa 380 10-240 ul
Bacterias Ninguno Ninguno
Glucosa Ninguno Ninguno
PH 7.30 7.36-7.45
Cetona Ninguno Ninguno
8. DIAGNOSTICO MEDICO
Respiración Aguda.
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9. TRATAMIENO MEDICO QUIRURJICO:

- NPO
- Dx 5% SA 1litro – 40 goas x’
- Analgésicos como naproxeno e ibuprofeno.

10. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

Dominio 2 Nutrición DS:Mama del Paciente refiere haber vomitado

DO: Evidencia de mucosas secas
Dominio 12 Confort DO: DS: Mama del Paciente refiere tener dolor
fuerte a altura de epigastrio que afecta su
movilización Dolor agudo
Ansiedad

Dominio 11 Seguridad y protección DO: paciente con hipertermia

Dominio 3 Eliminación Paciente sin poder movilizarse a causa de dolor

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Nº DIAGNOSTICO ENFERMERO

Problema Factor relacionado Manifestaciones

1 Déficit de volumen de líquidos Pérdida activa de sequedad de piel y
volumen de líquidos. mucosas
2 Dolor Agudo Agentes lesivos Informe verbal o
biológicos. codificado
3 Hipertermia Agente lesivo infeccioso Temperatura : 39º

4 Déficit de autocuidado : uso de WC Deterioro de la Escaras en el cuerpo

movilidad
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III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

CIENTIFICO
Riesgo de OBJETIVO Vigilar su estado de Desequilibrio
deshidratación R/C GENERAL hidratación del electrolítico:
pérdida activa de Mantener un paciente Situación en la que
volumen de líquidos estado óptimo de existe un equilibrio
evidenciado por hidratación Vigilar la ingesta de anormal de líquido
sequedad de piel y durante su líquidos. y electrólitos en los
mucosas hospitalización Registro preciso de tejidos corporales.
con ayuda del ingresos: líquidos
personal de salud infundidos BH
Vigilar el estado de
y madre del niño.
hidratación:
observación de las
mucosas, turgencia
de la piel y sed.

DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

CIENTIFICO
Dolor Agudo R/C OBJETIVO Proporcionar a la El dolor agudo es
Agentes lesivos GENERAL persona un alivio del un dolor de corta
biológicos Reconocer la dolor mediante los duración que suele
evidenciado por presencia de analgésicos tener una causa
Informe de la madre intensidad del prescritos tramal, fácilmente
identificable.
dolor del paciente ceftriasona. Tramal: está
y controlarlo con Evaluar con el indicado para el
ayuda del paciente la eficacia tratamiento del
personal de salud de la analgesia dolor moderado a
y la madre del administrada. severo; pero
niño. Valorar la intensidad siempre que su uso
del dolor. sea por corto
Proporcionar un tiempo.
ambiente cómodo, por
ello una posición
cómoda.
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DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

CIENTIFICO
Hipertermia R/C proceso OBJETIVO GENERAL Monitorizar La hipertermia es
infeccioso E/P El paciente lograra temperatura del un aumento de la
temperatura:39º disminuir la paciente C/3hr. temperatura por
temperatura en el encima del valor
turno con ayuda del Monitorizar que el hipotalámico
personal de salud. paciente ingiera normal por fallo de
líquidos y lactancia los sistemas de
OBJETIVO materna . evacuación de
ESPECIFICO -Usar medios físicos calor.
para que baje la fiebre. Antipirético,
Paciente lograra -Baños de esponja. fármaco que reduce
ingerir líquidos -Disminuir cobertores. la fiebre
-Usar Antipirético.

IV. EVALUACION

FECHA ACCIONES/INTERVENCIONES EFECTOS/ RESULTADOS

REALIZADAS ALCANZADOS
21/11/2014 Vigilar su estado de hidratación Paciente logro mejorar su
del paciente estado de hidratación.

Vigilar la ingesta de líquidos.

Registro preciso de ingresos:
líquidos infundidos.
Controlar que el estado nutricional
del paciente no decaiga

Vigilar la dieta del paciente

21/11/2014 Proporcionar a la persona un El paciente logro una

alivio del dolor mediante los disminución de dolor a nivel
analgésicos prescritos tramal, aceptable
ceftriasona.
Valorar la intensidad del dolor.
Proporcionar un ambiente cómodo

21/11/2014 Monitorizar temperatura del Paciente logro establecer su

paciente temperatura a una estable.

Usar medios físicos para que baje

la fiebre.
Baños de esponja.
Disminuir cobertores.
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V. SOAPIE

S: paciente refiere “he vomitado mucho”

O: al examen se vio mucosas secas

A: Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de volumen de líquidos evidenciado

por sequedad de piel y mucosas

P: mantener un estado óptimo de hidratación

I: Vigilar su estado de hidratación del paciente

E: Paciente logro mejorar su estado de hidratación.

Jenny Gonzalo Cahui

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15-05-13 7:00pm