Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN HBA1C DAN KIMIA DARAH TAHUNAN

BAGI PESERTA PROLANIS DM / HT

Kepada Yth . Laboratorium Permata/ Laboratorium Ahla Syifa

Bersama ini , saya kirimkan peserta Peserta JKN-KIS yang merupakan peserta Prolanis DM /HT sebagai
berikut :

Nama :

No Kartu JKN-KIS :

Peserta Prolanis : DM/ HT ( Coret yang tidak perlu)

Untuk pemeriksaan :

Bagi Peserta Prolanis DM Bagi Peserta Prolanis HT

HbA1C Microalbuminuira
Microalbuminuira Ureum
Ureum Kreatinin
Kreatinin Kolesterol Total
Kolesterol Total Kolesterol LDL
Kolesterol LDL Kolesterol HDL
Kolesterol HDL Trigliserida
Trigliserida

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

................ , ..... ............. 2018

FKTP

dr......

Anda mungkin juga menyukai