FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. JAMALUDDIN, SH.MH 1 Nama Drs. SYARIFUDDIN, M.Si
2 NIP 195912311984021004 2 NIP 197303041992021001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda (IV/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Inspektur 4 Jabatan Auditor Kepegawaian Madya
5 Unit Kerja Inspektorat Kota Palopo 5 Unit Kerja Inspektorat kota Palopo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama

1 Memimpin kegiatan pembuatan RKW dengan kompleksitas tinggi 2.00 18 9 Konsep 100 12 Bln

2 Mengarahkan tim dalam prawasdalpeg 0.50 4.5 9 Konsep 100 12 Bln

3 Memimpin pelaksanaan wasdalpeg kompleksitas tinggi 0.03 0.27 9 Laporan 100 12 Bln

4 Mengendalikan mutu pelaksanaan wasdalpeg 0.04 0.36 9 Laporan 100 12 Bln

5 Melakukan ekspose substansi dalam LHW kompleksitas tinggi 0.52 4.68 9 Laporan 100 12 Bln

6 Melakukan ekspose substansi dalam LHW kompleksitas rendah 0.50 1 2 Laporan 100 12 Bln
7 Menyusun konsep hasil wasdalpeg yang bersifat rahasia 0.34 3.74 11 Konsep 100 12 Bln

Unsur Penunjang Bln

8 Mengikuti Seminar/lokakarya 1.00 1 1 Sertifikat 100 12 Bln

Jumlah 32.55

Palopo, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. JAMALUDDIN, SH.MH Drs. SYARIFUDDIN, M.Si

195912311984021004 197303041992021001
 PERIODE 01 JANUARI S/D 31 JANUARI 2018
I. PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. Bakri, S.Ked Nama Dr.dr.H.M.Ishaq Iskandar,M.Si
2 NIP 19771219 200502 1 003 NIP 19720522 200012 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda, IV/c

4 Jabatan Kepala UPT Jemput Antar Jabatan Kepala Dinas Kesehatan

5 Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palopo

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Edy Yusuf, S.Kep
2 NIP 19821013 200801 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK. I/ III b
4 Jabatan Ka Subag. Tata Usaha UPT Jemput Antar
5 Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET REALISASI

A PRESTASI KERJA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU AK Kuant/ Output Kual/Mutu
1 Membuat laporan absensi pegawai UPT Jemput Antar Kota Palopo 1 Laporan 100 1 Laporan 94
2 Membuat laporan jumlah pasien yang dilayani di UPT Jemput Antar Kota Palopo 1 Laporan 100 1 Laporan 95
3 Melakukan rapat koodinasi di Dinas Kesehatan Kota Palopo 1 Laporan 100 1 Laporan 95
4 Membuat surat tugas untuk kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota Palopo 4 Laporan 100 4 Laporan 94
5 Melakukan dan mengkoordinir kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota Palopo 4 Laporan 100 4 Laporan 95

Jumlah 11 Laporan

Jumlah Hari Kerja 26 Hari

169 Jam
C PEMBAYARAN
TPP Maksimal Rp 1,501,000
Pajak 5%
 REKAPITULASI KEHADIRAN PNS

Nama Edy Yusuf, S.Kep

Nip 19821013 200801 1 004

Pangkat/Golongan ruang Penata Muda TK. I/ III b

Jabatan Ka Subag. Tata Usaha UPT Jemput Antar

Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo

Konversi Keterlambatan/ cepat pulang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Jumlah

07.31 - 08.00 1 Jam
08.01 - 09.00 2 Jam
09.01 - 10.00 3 Jam
10.01-11.00 4 Jam
Ceklock Pulang 0
Tidak
Ceklock 3,5 Jam
11.01-keatas 6.5 jam
Jumlah 0

TOTAL KEHADIRAN 169 Jam kurang 0 Jam 169 jam

Tanggal Kontrak Kerja Palopo, 02 Januari 2018

Tanggal Pengukuran Palopo, 31 Januari 2018

Dibuat Tanggal 31 Januari 2018
Tanggal Penilaian Palopo, 31 Januari 2018
 KONTRAK KINERJA
PERIODE 01 JANUARI S/D 31 JANUARI 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : dr. Bakri, S.Ked 1 Nama : Edy Yusuf, S.Kep
2 NIP : 19771219 200502 1 003 2 NIP : 19821013 200801 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/ III b
4 Jabatan : Kepala UPT Jemput Antar 4 Jabatan : Ka Subag. Tata Usaha UPT Jemput Antar
5 Unit Kerja : UPT Jemput Antar Kota Palopo 5 Unit Kerja UPT Jemput Antar Kota Palopo
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

A. Prestasi Kerja
1 Membuat laporan absensi pegawai UPT Jemput Antar Kota Palopo 1 Laporan 100

2 Membuat laporan jumlah pasien yang dilayani di UPT Jemput Antar Kota Palopo 1 Laporan 100

3 Melakukan rapat koodinasi di Dinas Kesehatan Kota Palopo 1 Laporan 100

4 Membuat surat tugas untuk kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota Palopo 4 Laporan 100

5 Melakukan dan mengkoordinir kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota Palopo 4 Laporan 100
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Jumlah 11

B. Perilaku Kerja
Pemenuhan ketentuan Jam
1 169 Jam 26 hari
Kerja

Palopo, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Bakri, S.Ked Edy Yusuf, S.Kep

19771219 200502 1 003 19821013 200801 1 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Edy Yusuf, S.Kep
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Januari 2018
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan PENGHITUNGAN
AK Kuant/ Output Kual/Mutu AK Kuant/ Output Kual/Mutu SKP
A Prestasi Kerja
Membuat laporan absensi pegawai UPT Jemput Antar Kota Palopo
1 0 1 Laporan 100 0 1 Laporan 94 194.00 97.00

Membuat laporan jumlah pasien yang dilayani di UPT Jemput Antar Kota Palopo
2 0 1 Laporan 100 0 1 Laporan 95 195.00 97.50

Melakukan rapat koodinasi di Dinas Kesehatan Kota Palopo

3 0 1 Laporan 100 0 1 Laporan 95 195.00 97.50

Membuat surat tugas untuk kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota Palopo
4 0 4 Laporan 100 0 4 Laporan 94 194.00 97.00

Melakukan dan mengkoordinir kegiatan tim medis di UPT Jemput Antar Kota
5 0 4 Laporan 100 0 4 Laporan 95 195.00 97.50
Palopo
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Jumlah
11 11

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

97.30
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

B Perilaku Kerja

Pemenuhan ketentuan Jam Kerja 169 Jam 169 Jam 100.0

Palopo, 31 Januari 2018

Pejabat Penilai, PNS yang dinilai,

dr. Bakri, S.Ked Edy Yusuf, S.Kep

19771219 200502 1 003 19821013 200801 1 004
 REKAPITULASI PERHITUNGAN PEMBAYARAN TPP
Edy Yusuf, S.Kep
Nama

19821013 200801 1 004

NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK. I/ III b

Ka Subag. Tata Usaha UPT Jemput Antar

Jabatan

Rp 1,501,000
Jumlah TPP

I
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
Rp1,501,000 x 40% Rp 600,400

97.30 x Rp 600,400

Rp 584,189

Nilai Perilaku Kerja Rp1,501,000 x 60% Rp 900,600

b. Perilaku Kerja
(Ketentuan Jam Kerja) 100.00 x Rp 900,600

Rp 900,600

Jumlah TPP Rp 1,501,000

II Jumlah Pembayaran TPP

SKP Rp 584,189
Perilaku Kerja Rp 900,600
Jumlah Kotor Rp 1,484,789
PPH21 Rp 74,239
TPP Nett Rp 1,410,550

Dibuat Tanggal 31 Januari 2018

PEJABAT PENILAI

dr. Bakri, S.Ked

19771219 200502 1 003

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Edy Yusuf, S.Kep

19821013 200801 1 004
Palopo, 31 Januari 2018
disetujui Sekretarias Daerah Selaku
ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr.dr.H.M.Ishaq Iskandar,M.Si
19720522 200012 1 004
 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

PENILAIAN PRESTASI KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE 01 JANUARI S/D 31 JANUARI 2018

1. a. N a m a Edy Yusuf, S.Kep

b. N I P 19821013 200801 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I/ III b
d. Jabatan/Pekerjaan Ka Subag. Tata Usaha UPT Jemput Antar
e. Unit Organisasi UPT Jemput Antar Kota Palopo
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Bakri, S.Ked

b. N I P 19771219 200502 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Jemput Antar

e. Unit Organisasi UPT Jemput Antar Kota Palopo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dr.dr.H.M.Ishaq Iskandar,M.Si
b. N I P 19720522 200012 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palopo