Anda di halaman 1dari 4

FORMAT INSPEKSI AIR BERSIH DIMASYARAKAT

PUSKESMAS : Bakti jaya


TANGGAL :
KELURAHAN :

JENIS SARANA Kepemilikan


U S I I R
M P S I
R U
A
B
U L n R
M O h I
N
T N A d
NO NAMA KK
Nomor Induk Keluarga (NIK)
ALAMAT JML JIWA
P
P U R a G
O A G I K S
D M R i
P N r E I
A A / A N v M
M
M A G i E
A I J I Y i A U
T R R A n T
A L E d S L
N I T g A A
E
u
1 2 3 4 5 6 7

7
8

10

11

12

13

14

15

Petugas Inspeksi

( Priharsi Yudhita Nugraha )


Sanitarian PKM BaktiJaya
MASYARAKAT

e M
SUMBER AIR MINUM n e
Pemeriksaa
D
B R
A A
T
R
I Pemeriksaa u m
E
O
I I
A R
L n pH h e
N R R T A n E.Coli KETERANG
G
R T K
A I dengan i n
E S dengan u AN
/ R
T H
T
K
U
N Kertas
E
L
E U
E N
N Botol H2S s h
C
J I
R J
R
T
G
Y Lakmus
E
E N
L A
L
E
A
A y i
R I N R a
8 9 10 11 12 13