Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA  

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

No. HP : ________________________________________________

Hubungan : Ayah / Ibu / Suadara Kandaung / Wali (lingkari salah satu)

Selaku orang tua/wali dari : 

Nama : ________________________________________________

NIM : ________________________________________________

Kelas : ________________________________________________

No. HP : _________________________________ /Line:_____________________

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melaksankan program Service-Learning (S-L) di:

Nama Yayasan/Desa/Dusun :________________________________________________

Kecamatan :________________________________________________

Kota/Provinsi :________________________________________________

Kontak Yayasan/Desa/Dusun :__________________________ (HP:__________________)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Biaya akomodasi dan transportasi ditanggung secara sukarela oleh masing-masing peserta service
learning ​(Catatan: Unit. SSS seyogianya mendorong dan menyarankan mahasiswa untuk
melaksanakan kegiatan S-L di wilayah Jabodetabek)
2. Seluruh kegiatan service learning dilaksanakan secara mandiri yang dikoordinir oleh ketua kelompok
3. Unit. SSS menyarankan untuk membuat asuransi perjalanan bila diperlukan
4. Pelaksanaan kegiatan hanya akan di monitor/supervisi secara online (video call) oleh DPK Unit. SSS
dengan nomor kontak Staf Unit. SSS - Budi Partogi Silaban (081360998082), Ka.Unit. SSS – Prasasti
Perangin angin (085664066301) serta akan berkoordinasi dengan Wakil Dekan Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran UKRIDA, dr. Steven Sakasasmita, Sp.N., M.Kes. dan Direktur Pengembangan
Karakter (DPK) UKRIDA, Denni Boy Saragih, Ph.D sebagai penanggungjawab program.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terima kasih.

.................,..............................................

(...............................................................​)