Anda di halaman 1dari 29

PENILAIAN VIABILITAS JARINGAN PADA

TRAUMA DEGLOVING

( Tinjauan Pustaka )

SYARIFAH DEBI MULYA

S561508008

PEMBIMBING:

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH I


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Tinjauan Pustaka :

PENILAIAN VIABILITAS JARINGAN PADA TRAUMA


DEGLOVING

PPDS I Ilmu Bedah FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI


SURAKARTA
2017

Disusun oleh :

Syarifah Debi Mulya

S561508008

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal :

18 Januari 2017

Pembimbing,

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE


DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................3

BAB IV KESIMPULAN.................................................................25

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................26
BAB I
PENDAHULUAN

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan memiliki
peranan yang sangat penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi,
ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen,
pembentukan vitamin D dan keratinisasi. Kulit menjaga bagian dalam tubuh
terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan atau tarikan. Salah
satu akibat dari trauma mekanis adalah terjadinya degloving injury. 2
Degloving menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari
fasia dan otot yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak
melibatkan ekstremitas bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah
kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera tersebut sering disertai dengan
fraktur atau cedera lain yang dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi jika pasien berusia
lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat19
Degloving terjadi akibat gaya tangensial yang mengenai permukaan
kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram kulit sehingga
tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang berlawanan, kulit
tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya. Biasanya, luka yang terjadi
bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera degloving yang bersifat tertutup,
yang lebih jarang ditemukan. Jika lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi
cedera harus segera dilakukan tindakan16,2O.
Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada
jaringan lunak, tulang, persarafan ataupun vaskuler. Jika trauma
menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka dapat terjadi
nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement untuk
menghilangkan jaringan yang nekrosis.
Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun tungkai.
Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh karena
trauma pada kendaraan bermotor, trauma kerja akibat penggunaan alat-alat
berputar atau trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat trauma
tumpul. (3)
Saat ini open degloving injury biasa nya dihubungkan dengan
adanya suatu fraktur ataupun cidera lain.Penanganan nya secara umum
meliputi 2 kategori umum yaitu mendekatkan kembali dua bagian yang
terpisah dengan harapan jaringan tersebut akan sembuh secara spontan. Dan
yang kedua adalah dengan membuang jaringan yang sudah mati dan
menutupnya luka tersebut dengan skin graft.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Kulit merupakan bagian yang sering mengalami deglovinginjury,
karena merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar.Kulit
merupakan jaringan yang sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada
keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Luas
kulit orang dewasa 1,5-2 m2, dengan berat kira-kira 15% berat badan. Tebalnya
antara 1,5-5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu dan
keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata, penis, labium minor,dan bagian
medial lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di telapak tangan dan
kaki, punggung, bahu, bokong.2

B. DEFINISI
Degloving injury adalah salah satu jenis cedera avulsi dimana sebagian
besar kulit terlepas dari jaringan dibawahnya,sehingga membahayakan dalam
pemenuhan suplai darah. Dinamakan degloving karena dianalogikan dengan
proses melepas glove (sarung tangan). Terminologi degloving terutama
digunakan untuk cedera pada ektremitas atau anggota gerak atau yang
berbentuk tabung.

C. ETIOLOGI
Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain karena
kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan akibat
dari olah raga seperti roleer blade, sepeda gunung, acrobat dan skate board.
Trauma degloving ini mengakibatkan penurunan suplai darah ke kulit, yang
pada akhirnya dapat terjadi kerusakan kulit. Degloving sering terjadi pada
trauma giling, keras dan sifatnya mendadak, trauma multiple. Pada keadaan ini
kulit dan subkutis terelevasi secara paksa dan sering kali terjadi pada
ekstremitas bawah.
Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua, misalnya
benturan terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga biasa terjadi
pada mucosa mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada acrobat biking
atau kecelekaan lalu lintas. Hal utama yang perlu diperhatikan adalah vitalitas
jaringan dan angka morbiditas yang tinggi.

D. MEKANISME TRAUMA
Mekanisme trauma yang menyebabkan degloving injury antara lain :
 Pada degloving, kulit dan jaringan subcutis terlepas secara paksa dari dasar
oleh kekuatan yang keras dan mendadak.Bisa karena tungkai terlindas
antara ban dan permukaan jalan.
 Saat roda berputar diatas tungkai akan menyebabkan tarikan kulit.
 Terjadi gaya puntir dari kulit sekitar poros tungkai.
 Kulit terputus kontinuitasnya, sebagian kulit melekat seperti flap.
 Bisa juga terjadi akibat kipas angin, trauma tumpul, dan lain-lain.

Gambar 2. Biomekanika Degloving


E. KLASIFIKASI
Ada dua jenis degloving injury, yaitu:
1. Trauma degloving dengan luka tertutup (closed degloving/physiological
3,7
degloving)
Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena terjadi
pada pasien dengan multiple trauma, dimana jaringan subkutan terlepas
dari jaringan dibawahnya. Klinis awalnya dari jenis ini seringkali tampak
normal pada permukaan kulit, dapat disertai dengan echimosis. Dan jika
tidak dikoreksi, akan menyebabkan peningkatan dari morbiditas yaitu
jaringan yang terkena akan mengalami necrosis. Untuk itu dilakukan
drainase dengan membuat insisi kecil yang bertujuan untuk kompresi,
karena terdapat ruangan yang terisi oleh hematome dan cairan. Luka
degloving yang tertutup terjadi jika ada kekuatan shear dengan energi
yang cukup dalam waktu yang singkat sehingga kulit tidak terkelupas.
Tapi didalamnya kadang dapat terjadi pemisahan antara jaringan dengan
pembuluh darah, hal ini menyebabkan bagian yang atas dari jaringan
yang terpisah menjadi nekrosis karena tidak mendapat aliran darah.
Komplikasi dari traksi dapat mengakibatkan trauma degloving luka tertutup
pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit. Hal ini
mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada
trauma degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan
dibawahnya, sedang bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada
luka dengan ukuran yang kecil.3,4
Degloving tertutup terjadi apabila :
• Disebut juga physiological degloving.
• Permukaan kulit intak.
• Jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, sedang
permukaan luar tanpa luka.
• Terjadi jika ada kekuatan shear dengan energi yang besar dalam waktu
singkat
• Tanda: mobilitas kulit dan fluktuasi di subcutis, disertai jejas seperti
ban mobil, luka abrasi.
• Bila tidak diatasi: jaringan bisa necrosis.
Gambar 3. Trauma Degloving

2. Trauma degloving dengan luka terbuka (open degloving/anatomically


degloving).
Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang
menyebabkan jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit
dari jaringan dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini merupakan
trauma degloving dengan luka terbuka.3
Degloving terbuka terjadi apabila :
• Akibat trauma yang menyebabkan jaringan kulit terpisah dari
dasarnya dengan disertai terputusnya permukaan kulit.
• Disebut juga anatomical degloving.
• 80 % kasus disertai dengan fraktur.

F. GAMBARAN KLINIS
Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya,
dapat juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma
degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran
permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi
pada trauma degloving tertutup.4

G. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaaan fisik pada pasien dengan cedera degloving terdiri dari
beberapa langkah berikut:
 Pemeriksaaan kondisi umum
 Pemeriksaan cedera yang mengancam jiwa
 Pemeriksaaan cedera mayor
 Pemeriksaan area degloving
 Sejauh mana kulit yang hilang
 Ekspos/cedera struktur vital
 Gerakan yang bisa dilakukan

H. MANAJEMEN
Prinsip terapi
 Pertahankan struktur sebanyak mungkin
 Penutupan kulit definitif sesegera mungkin
 Debridement dan perbaikan struktur di bawahnya (ORIF, OREF, repair
otot, tendon dsb)
 Penilaian vitalitas jaringan
 Penutup kulit berkualitas baik
 Pengembalian fungsi segera
 Kemungkinan pengerjaan prosedur sekunder
 Fisioterapi
 Refinement
Pada pasien lanjut usia, perlu diperhatikan pula risiko terjadinya
hematoma yang dapat menyebabkan komplikasi pada infeksi, bahkan
berpotensi menjadi massa jaringan lunak. Proses aging mempengaruhi turgor
dan menurunkan resistensi terhadap cedera. Penting untuk menginvestigasi
penyebab cedera dan mencari kondisi medis yang menyertai, seperti neuropati
diabetik dan penyakit vaskular pada ekstremitas bawah.

I. PENILAIAN VITALITAS JARINGAN


Semua pasien harus diperiksa secara menyeluruh dan setiap cedera
yang mengancam nyawa harus segera ditangani. Gangguan sirkulasi dan
masalah skeletal harus segera ditangani dengan melakukan kontrol perdarahan
dan stabilisasi fraktur. Berkaitan dengan cedera jaringan lunak, maka yang
paling penting adalah menentukan viabilitasnya. Hal ini akan membantusaat
dilakukan debridement dan membantu dalam memutuskan apakah luka akan
ditutup secara primer atau tidak, apakah akan segera dilakukan rekonsruksi
atau tidak. Banyak cara untuk menentukan viabilitas jaringan baik
secara klinis maupun secara eksperimental9. Penilaian vitalitas jaringan
dapat dilihat dengan:
1. Marginal bleeding test
2. Fluorescence test
3. Split Thickness Skin Excision (STSE)

Deteksi dini gangguan vaskular dan yang cepat yang koreksidemikian


penting untuk keberhasilan prosedur ini. Banyak perangkat pemantauan
intraoperatif dan pasca operasi telah dikembangkan untuk membantu mencegah
dan mengidentifikasi oklusi pembuluh darah, dengan berbagai tingkat
keberhasilan. Saat ini, baku emas dalam evaluasi rekonstruksi mikrovaskular
berupa evaluasi klinis terhadap warna, turgor, perdarahan, dan kehangatan
jaringan lunak yang terkena trauma. Beberapa teknologi non-invasif dan invasif
telah dikembangkan untuk meningkatkan akurasi pemeriksaan klinis, namun
tidak satupun dari perangkat ini telah diberlakukan secara universal21.
Teknik noninvasif termasuk hand hold USG Doppler, inframerah,
termografi pencitraan spektral terpolarisasi, dan laser Doppler perfusion
imaging. Sementara teknik invasif termasuk probe Doppler yang dapat
diimplan, microdialysis, dan pengukuran tekanan vena dengan beberapa kateter
vena yang ditinggal dalam tubuh. Meskipun kecanggihan teknologi baru,
evaluasi klinis perfusi flap masih berdasarkan kriteria subjektif baik di
intraoperatif dan periode pasca operasi. Selama operasi, evaluasi aliran melalui
anastomosis mikrovaskular sebelumnya hanya mungkin dengan tes patensi
klinis intraoperatif (yaitu, strip tes;. Gambar 5). Yang telah dilaporkan memiliki
sensitivitas rendah dalam diagnosis obstruksi lumen baik dengan menggunakan
flap pedikel atau transfer jaringan mikrovaskuler bebas, deteksi dini gangguan
vaskular dengan koreksi yang cepat masih tetap penting untuk keberhasilan
prosedur21.
Sistem evaluasi flap ideal untuk bedah rekonstruktif kepala dan leher
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi kemampuan
perfusi,dan memiliki prognosis dari yang ideal juga dapat membedakan
kemampuan arteri dan vena dan mampu memprediksi nekrosis jaringan.
Pengenalan angiografi fluoresen intraoperatifmendekati kriteria yang tercantum
sebelumnya dengan, sistem intraoperatif non-invasif yang mampu
memvisualisasikan aliran darah dan perfusi jaringan. Dengan sistem ini,
penilaian dari anastomosis dan patensi pembuluh darah selama perfusi jaringan
lunak flap membantu memprediksi prognosis flap21.
Gambar5. Tes patensi klinis (strip tes). Untuk mengevaluasi aliran melalui
pembuluh darah, pembuluh tersebut disumbat dengan 2 klem
mikrovaskular. Klem distal digerakkan lebih hilir dengan posisi klem masih
menjepit. Klem yang atas kemudian dilepaskan dan anastomosis paten harus
memungkinkan darah untuk mengisi daerah antara klem21.

MARGINAL BLEEDING TEST


Dari pengamatan langsung/ klinis, kita bisa menilai dari batas
perdarahan pada kulit, warna kulit dan capillary refill dan adanya tanda
klinis perdarahan yang berupa darah merah segar pada tepi luka dan
munculnya bintik perdarahan saat dilakukan eksisi flap 10
Metode ini masih subjektif, dan sekarang lebih direkomendasikan
untuk menggunakan teknik analisis perfusi yang objektif menggunakan
vital dye techniques.

FLUORESCENCE TEST
Luka degloving yang luas pada ekstremitas biasanya diakibatkan
kecelakaan lalu lintas. kekuatan torsi dan kompresi dapat memengaruhi
tingkat yang berbeda pada jaringan subkutan dan fasia, dan bahkan dapat
memisahkan dan merobek kulit dari fasia profunda. Hal ini dapat
mengakibatkan avulsi luas pada seluruh kulit dan pembungkus jaringan
subkutan pada kaki. Mengandalkan pasokan darah yang cukup pada
penutupan primer setelah debridemen minimal adalah metode umum yang
digunakan untuk tatalaksana. Namun, menentukan kelangsungan hidup flap
avulsi seringkali sulit. Jika terjadi nekrosis, diperlukan jaringan lain untuk
menutupi cacat setelah debridemen serial. biasanya, Splint Thickness Skin
Graft (STSG) atau rekonstruksi flap bebas dilakukan pada langkah akhir
penutupan. Hasil STSG secara fungsional dan kosmetik kurang memuaskan
meskipun rata-rata memiliki hasil bagus pada kasus tertentu. Penelitian
terbaru mencoba menggunakan Full Thickness Skin Graft (FTSG) pada flap
avulsi yang segera divaskularisasi. Kemudian setelah injeksi intravena zat
pewarna fluoresens, penilaian viabilitas flap ditentukan dengan
menggunakan iluminasi lampu wood’s (Waldmann)22.
Di ruang operasi, debridemen yang memadai pada otot yang rusak
atau fasia dilakukan. Setelah debridement dan irigasiluka, dua vial pewarna
fluoresens (Fluorescite 10%, sampai 1,5 gm) disuntikkan secara intravena.
Setelah 15 menit, flap avulsi kulit diperiksa. Daerah non-fluorescence
ditandai di bawah pencahayaan lampu Wood (Gambar 6A) kemudian
dihilangkan lemaknya dan kemudian digunakan untuk FTSG. Daerah
fluorescence dijahit langsung tanpa penegangan setelah debridemen
minimal. Daerah non-fluorescent ditutupi oleh kulit yang dihilangkan
lemaknya (gambar 6B). Pada FTSG dilakukan penutupan dengan
bantuanVacuum Asisted Closure(VAC, Gambar 6C). Pasca operasi, lipo-
prostaglandin E1 (Eglandin) diberikan secara intravena untuk menambah
suplai darah jaringan non-lemaknya selama seminggu. Kaki pasien terus
dipertahankan pada posisi elevasi dan imobilisasi selama 2 minggu. Area
kulit yang nekrosis dievaluasi setelah beberapa hari. Jika ditemukan batas-
batas nekrosis dapat dilakukan operasi revisi22.
Gambar 6
(A)Di bawah area penerangan lampu Wood, fluoresensi dan non
fluoresensi dan daerah berbintik-bintik dapat dibedakan. (B) Flap dari
daerah non-fluoresensi dihilangkan lemaknya untuk digunakan sebagai
FTSG. (C) Untuk mencegah pembentukan hematoma di bawah FTSG,
dilakukan penutupan dengan VAC22.

Hasil dari penelitian yang dilakukan, area nekrosis yang terjadi rata-
rata 21,3%. Pasien yang memiliki beberapa luka diperlukan eksisi kulit yang
nekrotik dan penutupan langsung. Kebanyakan respon pasien terhadap
operasi menggunakan metode STSG cukup puas dengan hasil kosmetik
yang didapat, namun pada pasien yang memerlukan STSG dengan area luas
sedikit kecewa dengan hasil akhir dari STSG tersebut. FTSG memiliki
keunggulan dalam kosmetik dan fungsional dibandingkan dengan STSG.
FTSG jugamenunjukkan kualitas yang hampir sama dengan flap kulit
sepenuhnya, terutama dalam hal vaskularisasi dan berkaitan dengan tekstur,
elastisitas, dan penampilan. FTSG juga jarang mengakibatkan kontraktur
dan dapat tumbuh kembali pada pasien muda22.
Penentuan kelangsungan hidup flap avulsi sulit untuk dinilai. Untuk
mengevaluasi kelayakan flap, teknik non invasif yang tersedia saat ini
meliputi fluorometry permukaan, ultrasound, laser Doppler,
photoplethysmography, pemantauan suhu, dan pemantauan oksigen
transkutan. Teknik ini melibatkan peralatan canggih yang tidak tersedia dan
kurang ideal untuk menilai kelayakan flap cedera akut pada saat operasi
awal.Metode ini lebih cocok untuk menilai kelangsungan flap pasca
operasi22.
Baru-baru ini, beberapa ahli bedah telah memastikan evaluasi akurat
viabilitas flap dengan laser yang dibantu angiografi dengan pewarna hijau
docyanine untuk melihat sistem pencitraan SPY (LifeCell). Namun, sistem
ini lebih mahal dari lampu Wood. Peneliti menggunakan pewarna
fluoresens dengan pencahayaan (iluminasi) untuk evaluasi intraoperative
pada availabilitas flap. Cara ini terbukti akurat dan murah untuk
menurunkan morbiditas daerah donor22.
Injeksi pewarna fluoresens untuk mengevaluasi kelayakan flap
digunakan sejak abad ke-19. Akurasi dapat ditingkatkan dengan
penggunaan lampu Wood, perangkat yang memancarkan sinar ultraviolet
dalam kisaran 365 nm. Pemeriksaan ini dapat memperkuat atau mengurangi
kecurigaan diagnosis tertentu, berdasarkan warna fluoresensi dari kulit yang
terkena yang diterangi22.
Metode ini sederhana, murah, dan non-invasif. Hal ini dapat
digunakan dalam bidang operasi. Metode ini juga telah digunakan dalam
operasi mastektomi. Penggunaannya pada tahun 1978 sebagai redictor
viabilitas penutup kulit pada mastektomi yang berhubungan dengan
rekonstruksi implan, yang sangat penting terutama daerah yang dipotong
dengan potensial nekrosis. Operasi revisi diperlukan dalam 21,3% dari flap
avulsion. Kemungkinan penyebab nekrosis meliputi tidak lengkapnya
debridemen, kerusakan kulit, viabilitas flap yang terlalu tinggi, dan
penggunakan yang tidak aplikatif untuk metode ini (misalnya, cedera avulsi
plantar). Jaringan di bawahnya mungkin kurang tersedia untuk dilakukan
FTSG karena debridemen yang tidak mencukupi. Jika kulit sendiri telah
rusak, ahli bedah harus menilai kelayakan kulit dengan pemeriksaan visual
langsung. Jika tidak ada yang hilang, ahli bedah biasanya mencoba untuk
memasang kembali flap kulit. Metode iluminasi ini biasanya menganggap
remeh kelangsungan hidup flaps dan daerah yang mottled dapat bertahan
hidup setelah operasi flap. Daerah kecil pada fluoresensi (<4 cm dapat
digunakan sebagai penutup pada skin sparing mastektomi. Namun, area
yang berbintik tersebut dihilangkan lemaknya untuk FTSG karena memiliki
kecenderungan nekrosis pada tepi daerah yang berlemak22
Perubahan pendekatan dengan uji lampu Wood setelah dilakukan
pewarnaan dengan fluoresens dapat menghasilkan output yang lebih baik.
Jika akurasi penentuan viabilitas jaringan sempurna, tidak perlu dilakukan
operasi sekunder atau kemungkinan gangguan fungsional atau kosmetik.
Injeksi pewarna fluoresens dengan pencahayaan lampu Wood dapat
meningkatkan akurasi, mengurangi biaya, dan menyederhanakan penilaian
kelayakan jaringan.FTSG dari flap avulsi adalah metode yang baik untuk
mengatasi masalah estetika tanpa morbiditas pada daerah donor22.

SPLIT THICKNESS SKIN EXCISION (STSE)


Permukaan kulit yang mengalami perdarahan berfungsi sebagai
indakator kelayakan, sehingga garis untuk eksisi pada kulit yang
devascularisasi. Luka-luka yang dibuka kembali dan setelah fiksasi fraktur,
bagian yang layak dari flap dikembalikan ke tempat aslinya dan cacat tersisa
ditutupi dengan graft. Menurut penelitian, dari 16 pasien dengan cedera
degloving luas yang diperlakukan dengan cara ini, 15 hanya membutuhkan
prosedur bedah tunggal. Semua flaps yang dipertahankan selamat,
donorsiteyang diperlukan dan split thickness graft 90% sampai 100% sukses
dan viabel23.
Viabilitas otot ditentukan oleh warna, turgor, perdarahan dan
dilakukan STSE flap avulsion yang kemudian dijahit. Semua otot hancur
dan mati dipotong. Otot yang viable dapat digunakan untuk menutupi tulang
yang terekspos. Flap kulit yang tersisa kemudian dihilangkan lemaknya dan
dijahit kembali ke posisi dengan ketegangan minimal. STSE diambil dari
flap dengan perbandingan 1:3 dan digunakan sebagai graft untuk menutup
sisa daerah yang terkena. Graft dijahit dengan jahitan perifer atau klip, kassa
minyak dan kapas basah digunakan untuk meningkatkan kelembaban kulit
yang akan dijadikan graft. Sefalosporin intravena diberikan selama operasi
dan untuk tambahan 10 hari. Luka-luka diperiksa pada hari ketiga pasca
operasi. Jika ada cangkok kulit tambahan yang diperlukan, diterapkan di
bangsal dalam kondisi aseptik, menggunakan sisa-sisa graft asli yang telah
diawetkan di lemari es23.
STSE digunakan untuk diagnosis awal pada vaskularisasi flap dan
tatalaksana luka selanjutnya. Kira-kira setengah dari area degloving
terselamatkan, dan split thickness skin sembuh tanpa komplikasi luka yang
besar. STSE adalah langkah pertama prosedur yang memiliki manfaat23:
 Menyiapkan vaskularisasi pada flap
 Menutup luka sesegera mungkin dengan kemungkinan drainase
 Prosedur operasi yang lebih sedikit
 Menyelamatkan kulit pada area donor
 Hospitalisasi yang lebih cepat dan rehabilitasi yang lebih awal.
Dengan metode STSE, flap dikembalikan ke posisi anatomis, lalu
dilakukan fluoresesin. Batas devaskularisasi ditandai. Selanjutnya
melakukan STSE ke arah pedikel. Daerah yang berwarna merah terang
adalah daerah vital, sementara daerah yang gelap adalah daerah nonvital.
Daerah nonvital tersebut kemudian dieksisi23.
Flap yang vital tersebut kemudian dikembalikan tanpa tegangan,
raw suface ditutup dengan STSG yang diperluas dengan mesher (1:3)
Keuntungan dari petode ini adalah: tersediannya donor untuk menutup raw
surface, mengurangi kongesti vena. Sementara kerugiannya adalah bagian
yang mengalami skin grafting lebih cekung, hipopigmentasi dan adanya
scar23.

ANGIOGRAFI DENGAN INDOCYANINE HIJAU


Pencitraan intraoperatif fluorescen angiografi menggunakan
pewarna hijau indocyanine (ICG) diberikan secara intravena melalui vena
perifer. ICG adalah watersoluble, pewarna tricarbocyanine dan telah
digunakan selama lebih dari 40 tahun untuk mengukur output jantung,
sebagai tes fungsi hati, dan untuk angiografi fluoresen dari choroidea mata.
ICG pewarna menyerap cahaya di dekat inframerah jarakspektral dengan
maksimum pada 805 nm dan memancarkan fluoresensi dengan maksimum
pada 835 nm. Penyerapan dan emisi karakteristik ini optimal dalam
visualisasi struktur yang lebih dalam karena penyerapan chromophores
intrinsik seperti hemoglobin dan air rendah di kulit. Hal ini membuat kulit
transparan untuk spektrum cahaya yang dipancarkan ICG dan karena itu
dapat divisualisasikan dan direkam dengan kamera yang cocok. Sistem ini
menggunakan cahaya inframerah dekat diproyeksikan ke daerah sasaran,di
mana ia menembus jauh ke dalam kulit dan bertindak sebagai cahaya
eksitasi untuk pewarna ICG dan menginduksi fluoresensi dari pembuluh
darah yang mengandung zat warna dalam pleksus dermal dalam dan lemak
subkutan, dibandingkan dermis superfisial seperti ketika fluoresens
digunakan. Seiring dengan spektrumyang dipancarkan cahaya dari ICG, ini
memungkinkan lebih dalam pencitraan pembuluh darah daripada dengan
fluoresens21.
Deteksi pembuluh darah pada kedalaman hingga 2 cm dari
permukaan tubuh telah terbukti. Setelah injeksi intravaskular dari ICG, hal
ini mengakibatkan ikatan komplit pada protein plasma besar,
memungkinkan lokalisasi pewarnaan lengkap pada intravaskular.
Pengikatan pewarna pada protein memudahkan menilai perfusi pembuluh
darah karena tidak ada kebocoran kapiler terjadi saat pewarnaan. Pewarnaan
ini juga memiliki waktu paruh yang pendek, yaitu 3 sampai 4 menit,
sehingga memungkinkan pemantauan berurutan perfusi kulit karena
penggunaan sebelumnya tidak mempengaruhi pemeriksaan berikutnya.
pewarna ICG secara efisien hilang dari darah ketika melewati hati dan
diekskresikan ke empedu21.
Efek samping setelahinjeksi intravena rendah, dan tidak memiliki
efek pada konstituen darah atau sistem hemostatik. Dosis yang biasa
digunakan untuk perfusi pencitraan berada di kisaran 0,1 sampai 1 mg / kg;
Toksisitas tidak tercapai bila kurang dari 5 mg / kg digunakan21.
Ada beberapa sistem kamera video di dekat-inframerah yang dapat
digunakan untuk ICG angiografi (ICGA). Sistem ini meliputi sistem SPY
Elite (LifeCell corporation), IC View System, dan sistem PDE (keduanya
berasal dari PULSION Medical Systems dan Hamamatsu Photonics).
Sistem pencitraan ini mengaktifkan semua ICG dengan memancarkan
cahaya pada panjang gelombang yang sesuai (806 nm), yang mengeksitasi
pewarna untuk memancarkan cahaya pada ~830 nm. Sistem ini
menggunakan kamera dengan filter yang sesuai untuk mendeteksi sinyal
fluorescen. Teknologi ICG juga baru-baru ini telah diintegrasikan ke dalam
jalur optik pada mikroskop bedah yang memungkinkan microangiography
kapal dengan diameter kurang dari 1 mm. Hal ini juga memungkinkan
perbesaran visualisasi aliran pembuluh darah melalui anastomosis21
Teknologi ICGA semakin banyak diadopsi oleh ahli bedah
rekonstruktif untuk digunakan dalam flap jaringan pedikel dan prosedur
mikrovaskuler bebas transfer jaringan. Teknologi inovatif ini memberikan
penilaian obyektif dan assessment rekonstruksi yang dapat diukur yang
tidak layak hanya pada beberapa tahun yang lalu21.
Banyak keuntungan yang didapatkan bagi dokter bedah maupun
pasien.Bagi tim bedah adanya akses intravena perifer, kemudahan
penggunaan, dan hanya membutuhkan peralatan yang minimal. Pasien tidak
terkena radiasi yang tidak perlu,dan komplikasi minimal terkait dengan
pewarnaan ICG. Dengan meningkatnya penggunaan teknologi ini, rerata
komplikasi postoperasi dan kebutuhan untuk operasi ulang menjadi lebih
sedikit, membuat prosedur rekonstruksi ini bahkan lebih dapat diprediksi.
Saat ini, kelemahan utama dari teknologi ini adalah biaya. Penurunan
komplikasi pasca operasi dan mengurangi kebutuhan untuk operasi revisi
dengan penggunaan teknologi ini akan memainkan peran penting dalam
mengurangi biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan21.

INJEKSI DISULPHINE BLUE DAN KITON FAST GREEN


Selain dengan fluorescein, injeksi disulphine Blue dan Kiton Fast
Green (Ciba) juga bisa dilakukan.11 Metode lain seperti angiografi bagus
untuk mendeteksi adanya gangguan pada pembuluh darah besar tetapi
jarang digunakan untuk mengukur vaskularitas flap kulit atau
jaringan yang mengalami degloving.

USG DOPLER
USG Doppler banyak digunakan untuk untuk menilai aliran darah
pada pembuluh darah kecil tetapi jarang digunakan untuk menilai
vaskularitas dari flap.

J. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien dengan skin avulsi atau degloving dibagi
menjadi dua bagian, yaitu :
 umum,berupa penutupan luka
 khusus, perbaikan fungsi dan penampakan
Kemudian ada beberapa cara yang digunakan untuk mengatasi trauma
degloving:
1. Resusitasi
2. Rekonstruksi
Managemen standar untuk penatalaksanaan skin avulsi dibagi menjadi
dua kategori. Yang pertama adalah mengembalikan secara langsung flap pada
bed nya dengan perkiraan bahwa flap vital. Kedua adalah membuang flap dan
menggantinya dengan graft, dimana graft bisa diperoleh dari flap tersebut (split
atau full thickness) atau mengambil donor dari tempat lain.12

Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan
penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa kontrol
perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitar
luka, debridement luka dan dilakukan amputasi bila jaringan tersebut nekrosis.
Trauma degloving seharusnya di lakukan pencucian atau debridemen dari
benda asing dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan dari luka. Bila
lukanya kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka sehingga terjadi
penyembuhan secara sekunder, lukanya bersih dilakukan penutupan luka
primer.8
Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana tidak
terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari jaringan
dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi hematoma dan cairan.
Pada degloving tertutup ini dapat dilakukan aspirasi dari hematom atau insisi
kecil selanjutnya dilakukan perban kompresi. Insisi dan aspirasi untuk
mengeluarkan darah dan lemak nekrosis, volume yang dievakuasi antara 15 -
800 ml (rata-rata 120 ml).6
Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana terdapat
avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu debridement
dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor atau infeksi
dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder. Kulit
dari degloving luka yang terbuka dapat dikembalikan pada tempatnya seperti
skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit tersebut. Jika kulit menjadi
nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup secara split thickness
skin graft5.
Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal Regeneration
Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan cara Graft Epidermal.
Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin Graft (FTSG), Split Thickness
Skin Graft (STSG) ,Pedical Flap atau Mikrovascular Free Flap. Penggunaan
DRT merupakan terapi terbaik untuk trauma degloving dan juga dapat
dipertimbangkan sebagai terapi, jika terdapat kehilangan jaringan sekunder
yang bisa menyebabkan avulsi. 5
Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa
mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure ( VAC ). Tiga
minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi revascularisasi
disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi sehingga siap untuk di graft.
Biasanya pada degloving yang luas, terjadi drainase yang berlebihan, resiko
kontaminasi bakteri yang luas dan cenderung menyebabkan luka yang
avaskuler . Ketiga hal tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang
telah dilakukan skin graft. Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase
lebih terkontrol, kontaminasi bakteri menurun serta terjadi stimulasi jaringan
granulasi pada dasar luka.5
Pada kasus skin avulsi, masalah yang dihadapi dapat dibagi menjadi dua.
Yang pertama adalah apa yang harus dilakukan dengan flap avulsi dan kedua
metode apa yang digunakan untuk menutup defek pada kulit. Beberapa cara
yang mungkin bisa dilakukan untuk mengatasi masalahdiatas adalah :
1. Mengembalikan kembali secara langsung flap pada bed nya
Tindakan ini sudah ditinggalkan karena terbukti flap akan
mengalami pembengkakan, nekrosis, dan terinfeksi. Seringkali hal ini
menyebabkan pasien jatuh kedalam kondisi toksis sehingga memperlama
waktu perawatan. Pada saat awal, mungkin flap terlihat baik, denganperfusi
arteri baik, tetapi ternyata system vena dan limfe nya sudah rusak, sehinggga
system drainase nya kurang baik, flap menjadi bengkak dan lama kelamaan
akan menghambat aliranarteri sehingga pada akhirnya flap akan
nekrosis(10.11)
Pada flap yang masih tampak vital, bila panjangnya tidak melebihi
lebar dari pedikelnya,flap dapat dikembalikan ke bed nya setelah
dibersihkan dan memberikan hasil yang baik.11
Pengalaman nenunjukan bahwa metode ini juga kurang baik. Pada
saat awal tampak baik, tetapikemudian mengalami nekrosis. Hal ini juga
terjadi karena gangguan system drainase dimanasuplai darah arteri yang
baik tidak ditunjang system drainase vena dan limfe. Hal berbeda terjadijika
flap dipotong pada pedikelnya dan ditanam sebagai split atau full thickness.
2. Melakukan eksisi pada flap dan menutup defek dengan skin graft baik
berupa split ataufull thickness.
Metode ini dikatakan sebagai terapi terpilih dan pada penelitian
terbukti lebih baik dibandingkandengan metode lainnya. Yang penting
untuk diperhatikan pada metode ini adalah menentukansampai sebatas mana
jaringan yang masih viabel dan sejauh mana dilakukan eksisi.
Denganmetode ini flap yang tidak vital dipotong, dibuang jaringan sub kutis
nya dan digunakan untukmenutup defek sebagai graft. berupa split atau full
thickness. Penanaman graft bisa dilakukansecara langsung atau ditunda. 10
Pengembangan teknik ini adalah apa yang disebut dengan trilaminar
skin coverage technique,dimana flap dari avulsi dilakukan STSG
untuk mendapatkan lapisan epitel dan dermissuperficial, lapisan
dermis tengah sampai dalam diambil lagi dan sisa lapisan dermis
dalamdibersihkan dari lemak subkutis. Disini kita bisa mendapatkan
tiga lapis graf yang bisa digunakan untuk menutup luka. 13
Pemilihan split atau full thicknes akan memiliki konsekwensi
masing masing. Denganmenggunakan split thickness maka kemungkinan
graft “take” lebih tinggi, tetapi pada evaluasisetelah 2 tahun, kulit tampak
tipis, gelap dan seperti bersisik sehingga misalnya tempatnya tepatdidistal
amputate, maka pada saat menggunakan protesis akan timbul luka.
Keuntungan lain darisplit thickness adalah lapisan ini hampir pasti bebas
trauma sehingga jaringannya lebih sehatdibandingkan jika menggunakan
full thickness terutama jika avulsi disebabkan oleh mesinindustry.
Sedangkan jika menggunakan full thickness, walaupun kemungkinan “take”
nya lebihkecil tetapi kulit akan lebih kuat dan secara kosmetik lebih baik.
10,13
Mengenai waktu dilakukan kapan dilakukan graft, bisa
dilakukan langsung atau ditunda.Keuntungan langsung adalah luka
segera tertutup sehingga bisa sebagai barier terhadap infeksidan jika graf
baik maka lama rawatnya juga berkurang. Kelemahan cara ini adalah
sulitnyamencapai haemostasis yang adekuat. Dengan menunda pemasangan
graf maka ada beberapakeuntungan yang bisa diperoleh yaitu:haemostasis
cukup, sisa jaringan nonvital terlihat, kondisipasien akan lebih baik. Graf
yang diperoleh dari flap bisa disimpan didalam refrigatr untuk sementara
waktu.10

K. PERAWATAN POST OPERASI


Setelah dilakukan penutupan defek, baik dengan flap, STSG, ataupun
FTSG, perlu dilakukan penilaian harian pada area degloving. Apabila terjadi
nekrosis, maka perlu dilakukan debridement kembali untuk membuang jaringan
nekrotik, karena jaringan nekrotik dapat menjadi fokus infeksi yang pada
akhirnya dapat menyebabkan keselurahan graft menjadi gagal, atau bahkan
dapat mengakibatkan sepsis.
Kontak graft sangat penting untuk tetap dipertahankan, untuk mencapai hal
ini, tekanan negatif dalam bentuk suction digunakan di bawah graft dan tekanan
positif diberikan bersama dengan dressing dan kompresi. Bagian graft
sebaiknya dilakukan imobilisasi selama 1-2 minggu agar graft dapat tumbuh
dengan sempurna, hal ini dapat dicapai dengan bantuan splint. Setelah 1-2
minggu, splint sebaiknya dilepas dan mulai dilakukan fisioterapi pada sendi
yang bersangkutan untuk mencegah terjadi kekakuan sendi.
BAB III
PENUTUPAN

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya
dari lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan yang sangat penting.
Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh,
pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D dan keratinisasi. Kulit menjaga
bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan atau
tarikan. Trauma mekanis ini yang menyebabkan terjadinya degloving. 2
Degloving injury merupakan hasil cedera dari penerapan gaya tangensial ke
permukaan kulit yang menyebabkan terpisahnya kulit dan jaringan subcutaneus dari
otot dan fascia yang menjadi dasar dari struktur tersebut.
Degloving injury adalah salah satu jenis cedera avulsi dimana sebagian
besar kulit terlepas dari jaringan dibawahnya,sehingga membahayakan suplai
darah. Dinamakan degloving karena dianalogikan dengan proses melepas glove
(sarung tangan). Terminologi degloving terutama digunakan untuk cedera pada
ektremitas atau anggota gerak atau yang berbentuk tabung.
Klasifikasi degloving injury dibagi menjadi degoving tertutup dan
degloving terbuka. Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan
dibawahnya, dapat juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi
pada trauma degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan
gambaran permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini
terjadi pada trauma degloving tertutup.
Menentukan viabilitas jaringan pada degloving injury, yaitu : inspeksi,
McGrouther; menyuntikan zat fluoresensi, Arnez; ‘shaves test’, dan STSE (Split
Thickness Skin Excision), Angiografi dan USG Doppler.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de jong , Buku ajar ilmu bedah , edisi 2 , Jakarta ,


EGC , 2004 ,hal 320-321 , 310-317.
2. Grant karen .R.N ,Degloving injury , accessed Oktober 2012.
3. Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of
degloving injury : a case report , accessed on www.medscape.com. Oktober
2012.
4. Wong .K.L , Robert .D.N , Tuner .L.A ,et all management of circumferential
lower extremity degloving injury with the use of vaccum assisted closure ,
accessed on www.medscape.com. Oktober 2012.
5. Clifford R. Wheeless, Closed Degloving Injuries: Results following
Conservative Surgery , accessed on www.deroyal.com. May 1992.
6. Revuelta. R, Sandor. G.K.B. Degloving injury of the mandibular mucosa
following an extreme sport accident : A case report . Oktober 2006 .
7. Anonyma. Management of specific wounds . Merck & Co , Inc . white
house, NJ USA , 2006.
8. Kenneth A. Kudsk MD, Sheldon GF, and Robert l. Walton.Degloving
Injuries of the Extremities and Torso. 1981 by The Williams & Wilkins Co
Printed in U.S.A
9. Mandel, MA, 1981, The Management of Lower Extremity Degloving
Injuries, Annals of Plastic Surgery Vol 6 No 1
10. Solomons Donald, MB B. CH, 1968, The Treatment of Skin Avulsion
Injuries, S.A Medical Journal).
11. Coryllos, Elizabeth, MD et al, March 1960, Treatment of an Avulsed Skin-
Flap Involving the Circumference of the Entire Lower Leg: A Case Report,
Annal of Surgery
12. .Kudsk, K.A, GF. Sheldon and RL. atson, 1981, Degloving Injuries of the
Extremities and Torso. J. Trauma, 21 (10): 835-839
13. Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of
deglovinginjury : a case report , accessed on www.medscape.com ,
14. Fujiwara M, Fukamizu H. Delayed wraparound abdominal flap
reconstruction for a totally degloved hand. J Hand Surg 2008; 13:115-119
15. Hede Yan; Shen Liu; Weiyang Gao. Management of Degloving Injuries of
the Foot with a Defatted Full-Thickness Skin Graft. J Bone Joint Surg Am,
2013 Sep 18; 95 (18): 1675 -1681
16. Krishnamoorty R, Karthikeyan G. Degloving injuries of the hand. Ind J
Plast Surg 2011; 44(2):227-236
17. Leatherwood, DF. Emergency room treatment of the hand. U P Onl
J 1997;10:40-48
18. Pagan M, Hunter J. Lower leg haematomas: Potential for complications in
older people. J Wound Practice Research 2011;19: 21-28
19. Wojcicki P, Wojtkiewicz W, Drozdowski P. Severe lower extremities
degloving injuries-medical problems and treatment results. Polski Przeglad
Chirurgiczny 2011;83(5): 276-282
20. Yorganci, K, Atli M, Kayikci, A, Kaynaroglu V. Closed degloving injury
complicated with paraplegia. Turkish J Trauma Em Surg 2002;8:118-119
21. Yeoh MS,Kim DD, Ghali GE. Fluorescence Angiography inthe Assessment
of FlapPerfusion and Vitality. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 25 (2013)
61–66
22. Lim H, Han Dh, Lee IJ, Park MC. A Simple Strategy in Avulsion Flap
Injury: Prediction of Flap Viability Using Wood’s Lamp Illumination and
Resurfacing with a Full-thicknessSkin Graft. Arch Plast Surg 2014;41:126-
13
23. Ziv I, Zelogowski A, Mosheiff R, Lowe J, Wexler MR, Segal D. Split
Thickness Skin Excision in severe open fracfures. J Bone Joint Surg [Br]
1988;70-B:23-6.