Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di

Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan

(Fasyankes)

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten : Berau
Puskesmas : Biduk-Biduk
Jumlah Tempat Tidur : 8 Bed
BOR Rate Rumah Sakit (%) : 8,3 %

(Untuk puskesmas non rawat inap, jumlah tempat tidur dan BOR dikosongi)

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS
(minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 1 (satu) Orang
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3
Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta
memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : YA
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan? (Dokumen
lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan oleh
pemerintah daerah)
Jawab : Masih dalam Proses
4. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO
(Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3
Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab : YA

II. Pengelolaan Limbah Padat

a. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah
padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab : 0,5 Kg/hari
b. Apakah RS memilah limbah B3 dengan non-B3? (Limbah B3 dan non-B3 dipisah tempat
sampah dan kantong plastiknya (berbeda warna dan label))
Jawab : YA
c. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara
limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Tidak Ada
d. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah RS
diolah sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : ……………..
e. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi?
(limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombangmikro),
penguburan, dll))
Jawab : Tidak
f. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah
RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab: Ya
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
 Jawab: Ya
g. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak pemerintah?
(Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan RS.
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku?
Jawab : ………

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan
terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab: 0,53 M3/hari
2. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Tidak
3. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi bakumutu?
(Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang
berlaku)
Jawab: Tidak ada Pengukuran

Mengetahui; Biduk-biduk, Desember 2018

Kepala Puskesmas Biduk-biduk; Petugas Sanitarian;

Sigit Djony Purwanto, Amd.Kep. Moh. Najib, Amd.

NIP: 19720623 199203 1 002 NIP: 19830114 200904 1 002