Contoh surat pengantar

(MENGGUNAKAN KOP SURAT INSTANSI ANDA)

Jakarta, 1 Januari 2016

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan obat pada Formularium Nasional

Kepada Yth.
Direktur Pelayanan Kefarmasian
Kementerian Kesehatan RI
Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9
Jakarta

Dengan Hormat

Sehubungan dengan penyusunan Formularium Nasional dalam rangka pelaksanaan pelayanan

kesehatan dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional, bersama ini kami dari (nama instansi) ingin
menyampaikan usulan/rekomendasi obat untuk dapat dimasukan ke dalam daftar Formularium
Nasional.
Usulan obat ini telah kami buat dengan mempertimbangkan kebutuhan yang sebenar-benarnya dan
tanpa desakan atau pengaruh dari pihak tertentu.
Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat menjadi pertimbangan untuk Bapak/lbu
sekalian. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Instansi terkait

(tanda tangan dan stempel)

……………………….