Anda di halaman 1dari 38

FARMAKOTERAPI OBESITAS DAN

HIPERLIPIDEMIA

Disusun Oleh:
Iman Firmansyah
260110130044

PROGRAM PROFESI APOTEKER


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL...........................................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................................... ii
I. Definisi ...............................................................................................................1
II. Patofisiologi .......................................................................................................1
2.1. Patofisiologi Obesitas ...................................................................................1
2.2. Patofisiologi Hiperlipidemia .........................................................................3
III. Manifestasi Klinik ..............................................................................................5
3.1. Manifestasi Klinik Obesitas ..........................................................................5
3.2. Manifestasi Klinik Hiperlipidemia................................................................6
IV. Diagnosis ............................................................................................................7
4.1. Diagnosis Obesitas .......................................................................................7
4.2. Diagnosis Hiperlipidemia .............................................................................9
V. Hasil Terapi yang Diinginkan........................................................................... 10
5.1. Hasil Terapi Obesitas yang Diinginkan ...................................................... 10
5.2. Hasil Terapi Hiperlipidemia yang Diinginkan ............................................ 11
VI. Penanganan ...................................................................................................... 12
6.1. Terapi Non Farmakologi ............................................................................. 12
6.1.1. Terapi Non Farmakologi Obesitas dan Hiperlipidemia......................... 12
6.2. Terapi Farmakologi .................................................................................... 14
6.2.1. Terapi Farmakologi Obesitas ................................................................ 14
6.2.2. Terapi Farmakologi Hiperlipidemia ..................................................... 16
VII. Evaluasi Hasil Terapi ....................................................................................... 19
7.1. Evaluasi Hasil Terapi Obesitas ................................................................... 19
7.2. Evaluasi Hasil Terapi Hiperlipidemia ......................................................... 21
VIII. Contoh Kasus DRP dan Solusinya ................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 35

ii
I. DEFINISI
Obesitas merupakan ketidakseimbangan antara asupan energi dan
pengeluaran energi dari waktu ke waktu, sehingga terjadi peningkatan
penyimpanan energi maupun lemak (Dipiro, et al., 2015). Obesitas biasanya
ditentukan dengan menggunakan indeks massa tubuh yang dihitung dari berat dan
tinggi badan seseorang. Jika indeks massa tubuh seseorang melebihi 30 kg/m² maka
orang tersebut dianggap telah menunjukkan obesitas. Obesitas juga dikategorikan
menjadi 3 kelas, yaitu kelas I dengan indeks massa tubuh 30-34,9 kg/m², kelas II
dengan 35-39,9 kg/m² dan kelas III dengan indeks massa tubuh ≥40 kg/m² (WHO,
2015).
Hiperlipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yakni terjadinya
peningkatan fraksi lipid dan lipoprotein dalam plasma. Beberapa kelainan fraksi
lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,
triasilgliserol (TG), serta penurunan kolesterol HDL (WHO, 2015).

II. PATOFISIOLOGI
2.1. Patofisiologi Obesitas
Obesitas terjadi akibat ketidakseimbangan masukan dan keluaran kalori dari
tubuh serta penurunan aktivitas fisik (sedentary life style) yang menyebabkan
penumpukan lemak di sejumlah bagian tubuh (Rosen, 2012). Penelitian yang
dilakukan menemukan bahwa pengontrolan nafsu makan dan tingkat kekenyangan
seseorang diatur oleh mekanisme neural dan humoral (neurohumoral) yang
dipengaruhi oleh genetik, nutrisi, lingkungan dan sinyal psikologis. Pengaturan
keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu
pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi dan
regulasi sekresi hormon. Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi
melalui sinyal-sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan
sinyal aferen dari perifer (jaringan adiposa, usus dan jaringan otot).
Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta
menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia,
meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal

1
pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu
makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida
gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator
dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon
leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi
(Sherwood, 2012). Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka
jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam
peredaran darah. Kemudian, leptin merangsang anorexigenic center di hipotalamus
agar menurunkan produksi Neuro Peptida Y (NPY) sehingga terjadi penurunan
nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari
asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada
orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan.
Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya
kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan (Dipiro, et al., 2015).

Gambar 1. Patofisiologi Obesitas

2
2.2. Patofisiologi Hiperlipidemia
Hiperlipidemia dapat terjadi secara primer ataupun sekunder. Hiperlipidemia
primer disebabkan oleh faktor genetik, sedangkan hiperlipidemia sekunder
disebabkan karena penyakit lain, seperti diabetes mellitus, hipotiroid, obesitas, dan
lain-lain. Dan juga karena obat seperti diuretic, β blocker, kontrasepsi oral, dan lain-
lain (Purwanti, 2012).

Gambar 2. Patofisiologi Hiperlipidemia

VLDL disekresikan dalam hati yang kemudian dikonversi menjadi IDL


(intermediate Density Lipoprotein) yang lebih lanjut menjadi LDL. LDL plasma
diikat pada reseptor LDL apoprotein B-100 yang terdapat di hati, adrenal dan sel-
sel perifer (Dipiro, et al., 2015).
Oksidasi LDL pada dinding arteri akan memicu respon inflamasi. Monosit
ditransformasi menjadi makrofag menghasilkan akumulasi sel busa. Sel busa
merupakan awal pembentukan endapan lemak arteri, yang jika proses ini berlanjut
terus akan memicu terjadinya angina, stroke, atau infark miokard (Dipiro, et al.,
2015).

3
Kolesterol, TG, dan fosfolipid ditransfer dalam darah sebagai kompleks lipid
dan protein (lipoprotein). Faktor kerusakan seperti LDL teroksidasi, kerusakan
mekanik pada endotelium dan homosistein yang berlebih bisa menyebabkan
disfungsi endotelial dan aterosklerosis. Lesi aterosklerosis terbentuk dari transfer
dan retensi dari LDL plasma melewati membran sel endotel ke dalam matriks
ekstraselular dari subendotelial. Saat berada di dalam dinding arteri, LDL secara
kimia dimodifikasi melalui oksidasi dan glikasi non-enzimatik. LDL yang
teroksidasi menimbulkan respon inflamasi yang dimediasi oleh sitokin (Dipiro, et
al., 2015).
Hiperlipidemia dapat diklasifikasikan dalam kategori berikut (Dipiro, et al.,
2015):
1. Hiperlipidemia tipe I/hiperkilomikronemia, merupakan hiperlipidemia yang
disebabkan oleh asupan lipid eksogen yang berlebihan ditandai dengan
peningkatan kilomikron yang melebihi batas normal. Hiperlipidemia tipe ini
dapat diatasi dengan diet rendah lipid, tidak memerlukan terapi farmakologi.
2. Hiperlipidemia tipe IIa/ Hiperkolesterolemia familial ditandai dengan
peningkatan LDL darah yang meningkat drastis. Hiperkolesterolemia ini
dikatakan heterozigot jika level kolesterol totalnya berkisar antara 275-500
mg/dl. Hiperkolesterolemia heterozigot biasanya akan berkembang menjadi
xanthomas pada orang dewasa dan berpeluang menjadi penyakit vaskuler jika
ternyata pada golongan usia 30-50 tahun. Sedangkan hiperkolesterolemia
dengan level kolesterol total lebih dari 500 mg/dl dikategorikan sebagai
hiperkolesterolemia homozigot yang berkembang menjadi xanthomas pada
orang dewasa dan menjadi penyakit vaskuler pada anak-anak. Selain itu terdapat
juga Hiperkolesterolemia defectif Apo B-100 dan Poligenik
hiperkolesterolemia.
3. Hiperlipidemia Tipe IV/ Hipertrigliserida familial yang ditandai dengan
peningkatan VLDL melebihi batas normal.
4. Hiperlipidemia tipe IIb/ Kombinasi Hiperlipidemia yang ditandai dengan
peningkatan LDL dan VLDL melebihi batas normal. Nilai TG berkisar antara
250-750 mg/dL sedangkan kolesterol totalnya antara 250-500 mg/dL.

4
Hiperlipidemia ini umumnya besrsifat asimptomatis sampai terjadi
perkembangan penyakit vaskuler.
5. Hiperlipidemia tipe III/ Disbetalipoproteinemia, ditandai dengan peningkatan
VLDL dan IDL melebihi batas normal sedangkan nilai LDL normal. TG antara
250-750 mg/dl dan TC antara 250-500 mg/dl. Hiperlipidemia ini juga biasanya
asimptomatis hingga terjadi perkembangan penyakit vaskuler.
6. Tipe 5 (Hipertrigliseridemia Campuran Familial) yang ditandai oleh kadar
VLDL dan kilomikron serum meningkat. LDL normal atau berkurang.

III. MANIFESTASI KLINIK


3.1. Manifestasi Klinik Obesitas
Secara umum manifestasi klinik dari obesitas dapat berupa wajah bulat
dengan pipi tembem dan dagu berlipat, leher pendek, perut buncit (pendulous
abdomen), dan dinding perut yang berlipat-lipat, serta tungkai berbentuk huruf x
(Dipiro et al., 2008). Selain itu komplikasi yang terjadi pada penderita obesitas
dapat menyebabkan keabnormalitasan dalam tubuh, masalah-masalah tersebut
berupa :
1. Penyakit jantung
Manifestasi klinis obesitas dapat menyebabkan hipertensi, hiperlipidemia,
resistensi insulin dan intoleransi glukosa. Semua manifestasi dari obesitas
mengarah pada resiko penyakit jantung (Dipiro dkk, 2008).
2. Penyakit Paru-paru
Obesitas dapat menyebabkan sindrom Pickwickian atau kombinasi antara
obesitas dan kesulitan bernafas saat tidur dan infeksi saluran pernafasan
(Misnadirly, 2007).
3. Gangguan endokrin dan metabolik
Timbulnya diabetes melitus, perlemakan hati dan hipertrigliserid (Misnadirly,
2007).
4. Gangguan saluran pencernaan beruoa kolelitiasis dan kolesistisis (Misnadirly,
2007).

5
5. Osteoartitis
Osteoarthritis pada sendi yang menahan berat badan seperti lutut, berhubungn
langsung dengan efek mekanik dari obesitas yang memberikan
beban berat pada sendi. Obesitas dapat menyebabkan tulang rawan berubah,
kolagen dan bahkan metabolisme tulang. Gejala osteoartitis, seperti nyeri,
merupakan suatu hambatan yang signifikan untuk aktivitas fisik (Dipiro dkk,
2008).
6. Mempengaruhi sistem reproduksi
Obesitas dapat menyebabkan gangguan haid pertama pada anak perempuan
dan hiperandrogenisme, hirsutisme, dan siklus menstruasi
anovulatori pada wanita. Pada beberapa wanita obesitas menampakkan
sindrom ovarium polikistik (Dipiro dkk, 2008).
7. Serta problem psikiatri dan sosial (Misnadirly, 2007).

3.2. Manifestasi Klinik Hiperlipidemia


Hiperlipidemia yang merupakan salah satu manifestasi klinis obesitas, dapat
menyebabkan beberapa kondisi ketidaknormalan dalam tubuh lainnya, yaitu :
1. Atherosklerosis
Ketidaknormalan kadar lemak dalam darah dapat menimbulkan masalah-
masalah lain dalam jangka panjang, salah satunya yaitu resiko aterosklerosis
(penumpukan lemak pada pembuluh darah yang menyebabkan tersumbatnya
aliran darah) dan penyakit ateri koroner atau penyakit ateri karotis meningkat
pada orang yang memiliki kadar kolesterol total yang tinggi. Kadar kolesterol
total yang ideal adalah 140-200 mg/dL atau kurang. Resiko penyakit jantung
bertambah 2 kali lipat ketika kadar kolesterol total mendekati 300 mg/dL
(Dipiro dkk, 2008).
Beberapa penelitian pada dekade terakhir menghubungkan peningkatan level
kolesterol total dan Low-Density Lipoproytein-Cholesterol (LDL-C ), serta
pengurangan level High-Density Lipoprotein-Cholesterol (HDL-C) dalam
perkembangan Penyakit Jantung Koroner (PJK). Kadar LDL-C yang tinggi
dapat meningkatkan resiko penyakit jantung, sedangkan kadar HDL-C yang

6
tinggi dapat menutunkan resiko terserang penyakit jantung. Normalnya, kadar
LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dLdan kadar kolesterol HDL tidak kurang
dari 40 mg/dL. Kadar HDL, setidaknya harus lebih dari seperempat kadar
kolesterol total (Dipiro dkk, 2008). Selain meningkatkan faktor resiko penyakit
jantung, aterosklerosis juga meningkatkan kejadian stroke iskemik. Hal ini
terjadi ketika aterosklerosis berada pada pembuluh darah di otak, sehingga
darah kesulitan menyuplai oksigen dan glukosa ke otak yang menyebabkan
terganggunya fungsi otak (Christina dan Martini, 2016).
2. Pankreatitis
Resiko pankreatitis meningkat jika di dalam darah, kadar trigliserida mencapai
1000-2000 mg/dL. Sedangkan, kadar trigliserida dinyatakan normal jika dalam
darah mengandung kurang dari 250 mg/dL (Kota dkk, 2012)
3. Xantoma
Xantoma merupakan suatu kelainan kulit berupa plak atau nodul berwarna
kuning-jingga yang disebabkan pengendapan lemak secara abnormal. Xantoma
biasa dijadikan sinyal bahwa seseorang mengalami kondisi hiperlipidemia.
Xantoma terjadi karena adanya akumulasi lipid dalam sel imun berupa
makrofag pada kulit atau pada lemak dibawah kulit (Graham-Brown dan
Burns, 2005).

IV. DIAGNOSIS
4.1. Diagnosis Obesitas
Obesitas dapat diidentifikasi berdasarkan kriteria pengukuran antropometri
dan atau pemeriksaan laboratorik, kriteria tersebut terdiri atas (Rini, 2015) :
1. Pengukuran lingkar pinggang
Pengukuran lingkar pinggang ini boleh dikatakan berguna dalam penentuan
obesitas sentral. Lingkar pinggang menggambarkan lemak tubuh di antaranya
tidak termasuk berat tulang (kecuali tulang belakang) atau massa otot yang
besar yang mungkin akan bervariasi dan memperngaruhi hasil pengukuran.
Lingkar pinggang untuk orang Asia ≥90 cm pada pria dan wanita ≥ 80 cm
sebagai batasan obesitas central.

7
2. Trigliserida >150 mg/dL (1,7 mmol/L)
3. HDL–C: <40 mg/dL (1,03 mmol/L) pada pria dan <50 mg/dL (1,29 mmol/L)
pada wanita
4. Pengukuran berat badan dibandingkan dengan standar, bila berat badan > 120%
berat badan standar disebut obesitas
5. Pengukuran berat badan dibandingkan dengan tinggi badan (BB/ TB). Bila BB/
TB . > 95 persentil atau > 120% atau Z-score = + 2 SD
6. Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan
kulit), bila tebal lipatan kulit triceps > 85 persentil merupakan indikator
obesitas
7. Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densditometri dan hidrometri,
tetapi cara ini tidak digunakan pada anak karena sulit dan tidak praktis
walaupun metode ini yang paling akurat
8. Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT tidak mengukur lemak tubuh secara langsung, tapi hasil riset telah
menunjukan bahwa IMT berkorelasi dengan pengukuran lemak tubuh secara
langsung. IMT adalah metode yang tidak mahal dan gampang untuk dilakukan
untuk memberikan indikator atas lemak tubuh dan digunakan untuk screening
berat badan yang bisa mengakibatkan problema kesehatan. Indikator seseorang
dapat disebut obesitas yaitu jika memiliki nilai IMT >30.

Diagnosis hiperlipidemia dapat dilihat dari klasifikasi total, LDL dan HDL
kolesterol, dan Trigliserida sebagai berikut (Dipiro, et al., 2015) :
Tabel 1. Klasifikasi dari Kegemukan dan Obesitas oleh BMI
Resiko Komorbid (
BMI Klasifikasi
Pria ≤40 in(≤102 cm) Pria >40 in(>102 cm)
(kg/m2) Obesitas
Wanita ≤35 in(≤89 cm) Wanita >35 in (>89 cm)
Berat Badan
<18.5 - -
Kurang
Kisaran 18.5-
- Tinggi
Normal 24.9

8
Berat Badan
25-29.9 Meningkat Tinggi
Berlebih
30-34.9 I Tinggi Sangat Tinggi
Obesitas 35-39.9 II Sangat Tinggi Sangat Tinggi
≥40 III Terlampau Tinggi Terlampau Tinggi

4.2. Diagnosis Hiperlipidemia


1. Mengukur profil lipoprotein puasa (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida)
pada orang dewasa berusia > 20 tahun setidaknya sekali setiap 5 tahun.
2. Mengukur kolesterol plasma, trigliserida, dan kadar HDL secepatnya setelah 12
jam karena kemungkinan trigliserida meningkat pada individu yang tidak
berpuasa; kolesterol total sedikit dipengaruhi oleh puasa.
3. Pemeriksaan dua kali, 1 sampai 8 minggu secara terpisah. Jika kolesterol total
lebih besar dari 200 mg/dL (> 5.17 mmol / L), pemeriksaan kedua dianjurkan
dan jika nilainya lebih dari 30 mg/dL (> 0,78 mmol / L), secara terpisah, rata-
rata dari tiga nilai harus digunakan
4. Sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik harus menggambarkan (1) ada atau
tidaknya faktor resiko penyakit jantung atau menjelaskan penyakit jantung
dalam perseorangan; (2) sejarah keluarga penyakit jantung premature atau
gangguan lipid; (3) ada atau tidaknya faktor sekunder hyperlipidemia, termasuk
pengobatan bersamaan; dan (4) ada atau tidaknya xantoma, nyeri abdominal,
atau sejarah pankreatis, penyakit ginjal atau hati, penyakit pembuluh darah
perifer, aneurisme aortik abdominal, atau penyakit pembuluh darah otak (bruits
carotid, stroke, serangan iskemik transient).
5. Diabetes mellitus dikenal berhubungan dengan resiko PJK. Munculnya diabetes
pada pasien tanpa diketahui PJK berhubungan pada tingkat resiko yang sama
dengan pasien tanpa diabetes tapi dipastikan PJK
6. Lipoprotein elektroforesis kadang-kadang dilakukan untuk menentukan kelas
lipoprotein. Jika trigliserida kurang dari 400 mg / dL (4,52 mmol / L), dan
dislipedemia tipe III atau kilomikron tidak terdeteksi oleh elektroforesis,
maka salah satu dapat digunakan untuk menghitung konsentrasi VLDL dan LDL

9
: VLDL = trigliserida ÷ 5; LDL = Kolesterol total - (VLDL + HDL). Pada
penemuan kasus biasanya pengujian awal menggunakan kolesterol total, tetapi
selanjutnya harus didasarkan pada LDL (Dipiro, et al., 2015).

Diagnosis hiperlipidemia dapat dilihat dari klasifikasi total, LDL dan HDL
kolesterol, dan Trigliserida sebagai berikut (Dipiro, et al., 2015) :
Tabel 2. Klasifikasi Total, LDL,HDL Kolesterol, dan Trigliserida
Total Kolestrol
<200 mg/dL Diinginkan
200-239 mg/dL Sedikit tinggi (Borderline high)
≥ 240 mg/dL Tinggi
LDL kolestrol
<100 mg/dL Optimal
100-129 mg/dL Mendekati optimal
130-159 mg/dL Sedikit tinggi (Borderline high)
160-189 mg/dL Tinggi
≥190 mg/dL Sangat Tinggi
HDL Kolestrol
<40 mg/dL Rendah
≥ 60 mg/dL Tinggi
Trigliserida
<150 mg/dL Normal
150-199 mg/dL Sedikit tinggi (Borderline high)
200-499 mg/dL Tinggi
≥ 500 mg/dL Sangat tinggi

V. HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN


5.1. Hasil Terapi Obesitas Yang Diinginkan
Keberhasilan terapi dipengaruhi oleh diet, olahraga, modifikasi gaya hidup
(dengan atau tanpa terapi farmakologi), dan dengan bantuan operasi. Penurunan
berat badan 5 – 10% dari berat badan awal adalah tujuan dari kebanyakan pasien

10
obesitas. Kesuksesan terapi obesitas tidak hanya dari berkurangnya berat badan,
tapi juga perabaikan kesehatan dari segi tekanan darah, gula darah, dan lipid. Diet
makanan untuk menurunkan berat badan dengan tujuan kehilangan 0.5 sampai 1 kg
per minggu dengan diet seimbang dari lemak, karbohidrat dan protein. Peningkatan
aktivitas fisik dan penguragan asupan kalori dapat meningkatkan penurunan berat
badan dan faktor resiko kardiovaskular (Dipiro, et al., 2015).
Masalah-masalah kesehetan terkait dengan obesitas tergantung beberapa
faktor yaitu kehadiran resiko dan kondisi komorbid seperti hipertensi, diabetes
mellitus, dislipidemia. Sehingga tujuan perawatan tidak hanya berfokus pada
penurunan berat badan. Tujuan umum manajemen berat badan pada pasien obes,
yaitu (UMHS Clinical Guideline, 2013) :
1. Mengurangi berat badan
2. Mempertahankan hasil penurunan berat badan
3. Mencegah kenaikan berat badan kembali.
Penurunan berat badan sekitar 10% selama rentang 6 bulan adalah tujuan dari
terapi penurunan berat badan pasien dengan BMI ≤30 kg/m 2. Penurunan kalori rata-
rata sekitar 500-1000 kkal per hari, menghasilkan penurunan berat badan 1 sampai
2 lb per minggu. Penurunan berat badan yang lebih besar (20% atau lebih) dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan BMI>35 kg/m 2 dan memiliki kondisi
komorbid (UMHS Clinical Guideline, 2013).

5.2. Hasil Terapi Hiperlipidemia Yang Diinginkan


Tujuan perawatan adalah mengurangi total kolesterol dan LDL-C untuk
mencegah terbentuknya lesi aterosklerosis pada dinding vascular, untuk
menghambat perkembangan lesi yang sudah terbentuk, dan merangsang
penghilangan lesi yang sudah ada. Data dari uji intervensi primer dan sekunder juga
memberikan bukti bahwa morbiditas dan mortalitas PJK dan juga total mortalitas
bisa dikurangi dengan diet dan terapi obat (Perkeni, 2012).
Pada penderita hiperlipidemia hasil maksimal yang diinginkan adalah
turunnya kadar kolesterol total dalam darah hingga <200mg/dL, LDL <100mg/dL,
HDL >40mg/dL, dan trigliserida <150 mg/dL (Dipiro, et al., 2015). Penderita

11
hiperlipidemia memiliki resiko tinggi untuk terserang penyakit jantung koroner
(PJK) jika tidak menerima perawat yang benar. Salah satu parameter yang ingin
dicapai pada pasien hiperlipidemia dengan resiko jantung koroner (PJK) dapat
dilihat pada tabel berikut (Jelinger et all., 2017) :
Tabel 3. Kadar Lipid yang Ingin Dicapai pada Pasien dengan Resiko PJK
Kadar lipid yang ingin dicapai pada pasien dengan resiko jantung koroner
Parameter Lipid Hasil yang ingin dicapai (mg/dL)
TC <200
LDL-C <100 ; <70 (pasien dengan resiko tinggi)
Non-HDL-C 30 diatas dari LDL-C yang ingin dicapai
TG <150
Apo B <90 (pasien dengan resiko PJK, termasuk diabetes)
<80 (pasien dengan resiko PJK atau diabetes ≥ 1 resiko
pengakit)
Keterangan: apo (apolipoprotein), HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol),
LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), TC (kolesterol total), TG
(trigliserida).

VI. PENANGANAN
6.1. Terapi Non Farmakologi
6.1.1. Terapi Non Farmakologi Obesitas dan Hiperlipidemia
1. Terapi Diet
Diet yang dapat dipakai untuk menurunkan kolesterol LDL adalah diet asam
lemak tidak jenuh seperti MUFA (Monounsaturated Fatty Acid) dan PUFA
(Polyunsaturated Fatty Acid) karena faktor diet yang paling berpengaruh
terhadap peningkatan konsentrasi kolesterol LDL adalah asam lemak jenuh.
Penurunan kolesterol LDL yang diakibatkan oleh diet PUFA lebih besar
dibandingkan dengan diet MUFA atau diet rendah karbohidrat. PUFA omega-
3 tidak mempunyai efek hipokolesterolemik langsung, tetapi kebiasaan
mengonsumsi ikan (mengandung banyak PUFA omega-3) berhubungan
dengan reduksi risiko kardiovaskular independen terhadap efek pada lipid

12
plasma. Konsumsi PUFA omega-3 pada dosis farmakologis (>2 gram/hari)
mempunyai efek netral terhadap konsentrasi kolesterol LDL dan mengurangi
konsentrasi TG. Data dari penelitian klinis acak, kasus kelola dan kohor
menunjukkan bahwa konsumsi PUFA omega-6 setidaknya 5% hingga 10%
dari total energi mereduksi risiko Penyakit Jantung Koroner. Konsumsi PUFA
omega-3, PUFA omega-6 dan MUFA berhubungan dengan peningkatan
konsentrasi kolesterol HDL sampai 5% dan penurunan TG (Trigliserida)
sebesar 10-15% (Erwinanto dkk, 2013).
2. Aktivitas Fisik
Tujuan melakukan aktivitas fisik secara teratur adalah mencapai berat badan
ideal, mengurangi risiko terjadinya sindrom metabolik, dan mengontrol faktor
risiko PJK. Pengaruh aktivitas fisik terhadap parameter lipid terutama berupa
penurunan TG dan peningkatan kolesterol HDL. Olahraga aerobik dapat
menurunkan konsentrasi TG sampai 20% dan meningkatkan konsentrasi
kolesterol HDL sampai 10%. Sementara itu, olahraga resisten hanya
menurunkan TG sebesar 5% tanpa pengaruh terhadap konsentrasi HDL. Efek
penurunan TG dari aktivitas fisik sangat tergantung pada konsentrasi TG awal,
tingkat aktivitas fisik, dan penurunan berat badan. Tanpa disertai diet dan
penurunan berat badan, aktivitas fisik tidak berpengaruh terhadap kolesterol
total dan LDL. Aktivitas fisik yang dianjurkan adalah aktivitas yang terukur
seperti jalan cepat 30 menit per hari selama 5 hari per minggu atau aktivitas
lain setara dengan 4-7 kkal/menit atau 3-6 METs. Beberapa jenis latihan fisik
lainnya antara lain:
• Berjalan cepat (4,8-6,4 km per jam) selama 30-40 menit
• Berenang – selama 20 menit
• Bersepeda untuk kesenangan atau transportasi, jarak 8 km dalam 30 menit
• Bermain voli selama 45 menit • Menyapu halaman selama 30 menit
• Menggunakan mesin pemotong rumput yang didorong selama 30 menit
• Membersihkan rumah (secara besar-besaran)
• Bermain basket selama 15 hingga 20 menit
• Bermain golf tanpa caddy (mengangkat peralatan golf sendiri)

13
• Berdansa selama 30 menit
(Erwinanto dkk, 2013).
3. Menghentikan Kebiasaan Merokok
Menghentikan merokok dapat meningkatkan konsentrasi kolesterol HDL
sebesar 5-10%. Merokok berhubungan dengan peningkatan konsentrasi TG,
tetapi menghentikan merokok diragukan menyebabkan penurunan konsentrasi
TG (Erwinanto dkk, 2013).
4. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling efektif untuk pengobatan obesitas.
Namun, karena adanya morbiditas dan mortalitas yang terkait, terapi ini
diperuntukkan bagi mereka dengan BMI ≥40 kg/m2 atau 35 kg/m2. Prosedur
bedah secara umum akan mengurangi volume lambung, menurunkan absorbsi
pada permukaan saluran pencernaan, dan sering dikaitkan dengan beberapa
malabsorpsi pada beberapa kasus. Saat ini, terdapat dua jenis prosedur utama
bedah pada pasien obesitas yaitu grastoplasty, adjustable gastric banding, dan
Roux-en-Y gastric bypass (Dipiro et al., 2008).
Grastoplasty dan adjustable gastric bandingdidisain untuk mengurangi
volume lambung dan membatasi laju absorbsi makanan. Sedangkan metode
Roux-en–Yby pass merupakan metode yang lebih baik dalam penurunan berat
badan dibandingkan dengan dua metode lainnya. Hal ini dikarenakan metode
Roux-en-Y gastric by pass lebih mudah dilakukan dan dapat menghindari
beberapa komplikasi setelah operasi. Selain itu, anatomi tubuh pasien juga
lebih mudah kembali untuk normal.

6.2. Terapi Farmakologi


6.2.1. Terapi Farmakologi Obesitas
1. Lipase inhibitor
Lipase inhibitor (Orlistat) bekerja dengan menghambat penyerapan lemak,
mengubah metabolisme lemak badan dengan cara menghalangi kerja enzim
lipase lipoprotein yang bekerja memecah lemak, sehingga lemak dibuang
keluar tubuh melalui feses. Lemak dapat diabsorpsi apabila telah diubah oleh

14
lipase menjadi asam lemak dari makanan tidak dihidrolisis menjadi asam
lemak bebas dan gliserol. Oleh karena itu, sebagian lemak tidak diserap usus.
Efek samping dalam penggunaan obat ini antara lain perut tidak nyaman, perut
kembung, rektal tidak nyaman Dosis oral orlistat yang lazim diberikan 120 mg
tiga kali sehari (Dipiro et al.,2015).
2. Non adrenergic Agents
Phentermine bekerja dengan meningkatkan pelepasan norepinephrine oleh
hipotalamus, yang kemudian menurunkan nafsu makan, dan akhirnya
menurunkan asupan makanan. Phentermine merupakan obat golongan
stimulan dan sebagai terapi tunggal telah dilaporkan meningkatkan tekanan
darah dan denyut jantung. Sebagai catatan, dalam uji klinik, kombinasi
phentermine dan topiramate justru menurunkan tekanan darah (Dipiro et
al.,2015).

3. Serotonergic Agent
Sibutramin adalah golongan obat keras yang hanya dapat diperoleh dan hanya
dapat digunakan berdasarkan resep dokter. Obat keras ini merupakan senyawa
kimia yang bekerja dengan cara menghambat ambilan (reuptake) norepinefrin,
serotonin, dan dopamin. Sibutramin menurunkan asupan makanan dengan cara
mempercepat timbulnya rasa kenyang dan mempertahankan penurunan
pengeluaran energi setelah penurunan berat badan. Dengan pengawasan
dokter, sibutramin hidroklorida digunakan sebagai terapi tambahan dalam
program penurunan berat badan pada nutritional obesity patients dengan indeks
massa tubuh (Body Mass Index, BMI) lebih dari atau sama dengan 30 kg/m2,
atau pada nutritional excess weight patients dengan indeks massa tubuh lebih
dari atau sama dengan 27 kg/m2, yang memiliki faktor risiko yang terkait
dengan obesitas seperti diabetes tipe 2 atau dislipidemia. Obat ini hanya boleh
digunakan pada pasien yang sebelumnya telah gagal dengan pemberian obat
tunggal lain dan penggunaannya harus merupakan bagian dari pendekatan
terintegrasi penurunan berat badan di bawah pengawasan dokter yang
berpengalaman (Dipiro et al.,2015).

15
4. Cannabinoid Receptor Agent
Rimonabant bekerja dengan cara mengaktifkan reseptor kanabinoid. CB2,
dimana reseptor CB1 sentral dan perifer ikut serta dalam berbagai aspek
keseimbangan energi, regulasi intake makanan, metabolisme glukosa dan lipid
serta komposisi tubuh. Sedang reseptor CB2 terekspresi terutama dalam sistem
kekebalan dan sampai saat ini tidak diketahui peranannya dalam keseimbangan
energi. Rimonabant (SR 141716A) pertama ditemukan tahun 1994 sebagai
penghambat reseptor CB1 di otak, reseptor ini yang sekarang dikenal memiliki
efek yang poten dalam hal makan, metabolisme nutrien dan komposisi tubuh.
Endocrinology and Metabolic Drugs Advisory Comittee dari FDA pada bulan
Juni 2007, menyatakan bahwa Rimnonabant tidak menunjukkan efek yang
diinginkan sebagai sediaan untuk mengatasi kelebihan berat badan dan
obesitas. Selain itu juga adanya bukti kuat peningkatan resiko efek samping
neurologis seperti kejang, depresi, ansietas, agresiveness, dan kecenderungan
bunuh diri pada pengguna rimonabant (Dipiro et al.,2008).

6.2.2. Terapi Farmakologi Hiperlipidemia


1. Statin (Inhibitor HMG-CoA Reduktase)
Statin adalah obat penurun lipid paling efektif untuk menurunkan kolesterol
LDL dan terbukti aman tanpa efek samping yang berarti. Selain berfungsi
untuk menurunkan kolesterol LDL, statin juga mempunyai efek meningkatkan
kolesterol HDL dan menurunkan TG. Berbagai jenis statin dapat menurunkan
kolesterol LDL 18-55%, meningkatkan kolesterol HDL 5-15%, dan
menurunkan TG 7-30%. Cara kerja statin adalah dengan menghambat kerja
HMG-CoA reduktase. Efeknya dalam regulasi CETP (Cholesteryl ester
transfer protein) menyebabkan penurunan konsentrasi kolesterol LDL dan
VLDL. Di hepar, statin meningkatkan regulasi reseptor kolesterol LDL
sehingga meningkatkan pembersihan kolesterol LDL. Dalam keadaan
hipertrigliseridemia (tidak berlaku bagi normotrigliseridemia), statin
membersihkan kolesterol VLDL. Mekanisme yang bertanggungjawab
terhadap peningkatan konsentrasi kolesterol HDL oleh statin sampai sekarang

16
belum jelas. Studi awal yang menggunakan statin untuk menurunkan kolesterol
LDL menunjukkan penurunan laju PJK dan mortalitas total serta berkurangnya
infark miokard, prosedur revaskularisasi, stroke, dan penyakit vaskular perifer
(Erwinanto dkk, 2013).
2. Inhibitor Absorpsi Kolesterol
Ezetimibe merupakan obat penurun lipid pertama yang menghambat ambilan
kolesterol dari diet dan kolesterol empedu tanpa mempengaruhi absorpsi nutrisi
yang larut dalam lemak. Dosis ezetimibe yang direkomendasikan adalah 10
mg/hari dan harus digunakan bersama statin, kecuali pada keadaan tidak
toleran terhadap statin, di mana dapat dipergunakan secara tunggal.Tidak
diperlukan penyesuaian dosis bagi pasien dengan gangguan hati ringan atau
insufisiensi ginjal berat. Kombinasi statin dengan ezetimibe menurunkan
kolesterol LDL lebih besar daripada menggandakan dosis statin.Kombinasi
ezetimibe dan simvastatin telah diujikan pada subyek dengan stenosis aorta dan
pasien gagal ginjal kronik. Sampai saat ini belum ada laporan efek
sampingyang berarti dari pemakaian ezetimibe. Sebelum ada hasilstudi klinis
yang lengkap, ezetimibe yang dikombinasikan dengan statin direkomendasikan
sebagai obat penurun kolesterol LDLlini kedua jika target tidak tercapai
dengan statin dosis maksimal.Pemakaian ezetimibe tunggal atau kombinasinya
dengan bile acid sequestrant atau asam nikotinat dapat dipertimbangkan pada
pasien yang tidak toleran terhadap statin. Penelitian yang mengevaluasi efek
kombinasi ezetimibe dengan simvastatin pada saat ini sedang berlangsung
(Erwinanto dkk, 2013).
3. Bile Acid Sequestrant
Terdapat 3 jenis bile acid sequestrant yaitu kolestiramin, kolesevelam, dan
kolestipol. Bile acid sequestrant mengikat asam empedu (bukan kolesterol) di
usus sehingga menghambat sirkulasi enterohepatik dari asam empedu dan
meningkatkan perubahan kolesterol menjadi asam empedu di hati. Dosis harian
kolestiramin, kolestipol, dan kolesevelam berturutan adalah 4-24 gram, 5-30
gram, dan 3,8-4,5 gram. Penggunaan dosis tinggi (24 g kolestiramin atau 20 g
of kolestipol) menurunkan konsentrasi kolesterol LDL sebesar 18-25%. Bile

17
acid sequestrant tidak mempunyai efek terhadap kolesterol HDL sementara
konsentrasi TG dapat meningkat. Walau tidak menurunkan kejadian infark
miokard dan kematian akibat PJK dalam sebuah penelitian pencegahan primer,
bile acid sequestrant direkomendasikan bagi pasien yang tidak toleran terhadap
statin.Efek sampingnya terutama berkenaan dengan sistem pencernaan seperti
rasa kenyang, terbentuknya gas, dan konstipasi. Bile acid sequestrant
berinteraksi dengan obat lain seperti digoksin, warfarin,tiroksin, atau tiazid,
sehingga obat-obatan tersebut hendaknya diminum 1 jam sebelum atau 4 jam
sesudah bile acid sequestrant. Absorpsi vitamin K dihambat oleh bile acid
sequestrant dengan akibat mudah terjadi perdarahan dan sensitisasi terhadap
terapi warfarin (Erwinanto dkk, 2013).
4. Fibrat
Fibrat adalah agonis dari PPAR-α. Melalui reseptor ini, fibrat menurunkan
regulasi gen apoC-III serta meningkatkan regulasi gen apoA-I dan A-II.
Berkurangnya sintesis apoC-III menyebabkan peningkatan katabolisme TG
oleh lipoprotein lipase, berkurangnya pembentukan kolesterol VLDL, dan
meningkatnya pembersihan kilomikron. Peningkatan regulasi apoA-I dan
apoA-II menyebabkan meningkatnya konsentrasi kolesterol HDL. Sebuah
analisis meta menunjukkan bahwa fibrat bermanfaat menurunkan kejadian
kardiovaskular terutama jika diberikan pada pasien dengan konsentrasi TG di
atas 200 mg/dL. Terapi kombinasi fibrat (fenofibrat) dengan statin pada pasien
DM tidak lebih baik dari terapi statin saja dalam menurunkan laju kejadian
kardiovaskular kecuali jika konsentrasi TG lebih dari 200 mg/dL, konsentrasi
kolesterol LDL ≤84 mg/dL, dan konsentrasi kolesterol HDL ≤34 mg/dL.
Penelitian ini memperkuat pendapat bahwa terapi penurunan konsentrasi TG
ditujukan hanya pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi yang
konsentrasi kolesterol LDL-nya telah mencapai target dengan terapi statin dan
konsentrasi TG-nya masih di atas 200 mg/dL (Erwinanto dkk, 2013).
5. Asam nikotinat (niasin)
Asam nikotinat menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak
perifer ke hepar sehingga sintesis TG dan sekresi kolesterol VLDL di hepar

18
berkurang. Asam nikotinat juga mencegah konversi kolesterol VLDL menjadi
kolesterol LDL, mengubah kolesterol LDL dari partikel kecil (small, dense)
menjadi partikel besar, dan menurunkan konsentrasi Lp(a). Asam nikotinat
meningkatkan kolesterol HDL melalui stimulasi produksi apoA-I di hepar.
Niasin yang digunakan saat ini terutama yang berbentuk extended release yang
dianjurkan diminum sebelum tidur malam. Dosis awal yang direkomendasikan
adalah 500 mg/hari selama 4 minggu dan dinaikkan setiap 4 minggu berikutnya
sebesar 500 mg selama masih dapat ditoleransi sampai konsentrasi lipid yang
dikehendaki tercapai. Dosis maksimum 2000 mg/hari menurunkan TG 20-
40%, kolesterol LDL 15-18%, dan meningkatkan konsentrasi HDL 15-35%
(Erwinanto dkk, 2013).
6. Inhibitor CETP
Cholesteryl ester transfer protein berfungsi membantu transfer cholesteryl
ester dari kolesterol HDL kepada VLDL dan LDL yang selanjutnya akan
dibersihkan dari sirkulasi melalui reseptor LDL di hepar. Terapi dengan
inhibitor CETP mempunyai efek ganda yaitu meningkatkan konsentrasi
kolesterol HDL dan menurunkan konsentrasi kolesterol LDL melalui reversed
cholesterol transport.nInhibitor CETP dapat bersifat proaterogenik jika
cholesteryl ester dari kolesterol VLDL atau LDL diambil oleh makrofag.
Sebaliknya, jika cholesteryl ester diambil oleh hepar melalui reseptor LDL,
inhibitor CETP bersifat antiaterogenik (Erwinanto dkk, 2013).

VII. EVALUASI HASIL TERAPI


7.1. Evaluasi Hasil Terapi Obesitas
Penilaian perkembangan pasien seharusnya di dokumentasikan pada rekam
medis 1-2 kali sebulan, dilajutkan dengan dokumentasi tiap bulan. Setiap
pertemuan seharusnya dilakukan dokumentasi terhadap berat badan, waist
circumference (WC), BMI, tekanan darah, catatan pengobatan, dan penilaian
terhadap toleransi pasien dalam pengobatan obesitas. Pengobatan dapat dihentikan
jika dalam kurun waktu 3-4 bulan pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
Asosiasi amerika endokrinilogi klisnis telah memberikan daftar ceklis evaluasi

19
untuk pasien obesitas. Sehingga diharapkan adanya hasil survey yang valid. The
short form (SF-36) dapat digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi pasien yang
sedang mejalani program penurunan berat badan. Dengan hal tersebut penilaian
terapi pasien menjadi efektif (Dipiro et al.,2015).
Pada pasien diabetes yang menggunakan pengobatan penurunan berat badan
harus dilakukan monitoring yang intens terhadap kadar gula darah. Beberapa agen
penurun berat badan seperti serotonergic agen dapat secara langsung menigkatkan
kadar gula darah meskipun sebelumnya telah mengalami penurunan berat badan.
Terapi insulin harus disesuaikan terlebih dahulu dalam pengobatan obesitas. Agen
aktif peripheral seperti orlistat dapat menurunan kadar gula darah pada pasien
diabetes mellitus tipe 2. Bagaimanapun, hal ini harus dihubungkan antara terapi
diabetes dan penurunan berat badan. Beberapa pasien diabetes mungkin
memerlukan komunikasi melalui telepon kepada tenaga kesehatan untuk
menyesuaikan terapi hipoglikemi nya. Setiap minggu pasien sebaiknya mendatangi
tenaga kesehatan untuk memperihatkan hasil dari pola diet, olahraga, dan
pengobatan berat badan. Penilaian terhadap hemoglobin A1c dapat membantu
melihat hasi terapi dari hipoglikemi pada pasien diabetes mellitus tipe 2 yang
sedang mengalami penurunan berat badan. Profil lipid dapat menjadi normal
ataupun meningkat dengan turunnya berat badan. Data mengenai profil lipid pasien
seharusnya ditentukan setiap setegah tahun utnuk menentukan keberlanjutan terapi
pasien. Turunnya berat badan juga dapat menormalkan tekanan darah pada pasien
hipertensi dan obesitas. Terapi antihipertensi seharusnya dilakukan monitoring juga
(Dipiro et al.,2015).
Guideline mengenai terapi obesitas telah dibuat oleh komite nasional jantung,
paru-paru, dan darah. Yang dapat menjadi acuan terhadap terapi pada pasien
obesitas. Tingkat keberhasilan terapi tergantung dari motivasi pasien, derajat dan
distribusi obesitas, dan keuntungan atau resiko dari penurunan berat badan. Pada
proses awal pengobatan seharusnya dilakukan verifikasi terhadap BB, TB, dan WC
pasien utnuk menentukan BMI pasien. Jika BMI pasien >25kg/m 2 atau WC <40
inches untuk laki-laki atau 35 inches untuk perempuan, pasien tersebut
kemungkinan mendapatkan keuntungan dari pemeliharaan berat badan.

20
Selanjutnya, adanya motivasi dari pasien untuk menurunkan BB merupakan salah
satu trigger terapi meskipun pasien harus tunduk dan patuh pada rencana terapi.
Namun, selain itu pasien juga harus diberikan pengertian mengenai kemungkinan
yang akan terjadi jika terapi gagal untuk mengantisipasi terjadinya depresi pada
pasien (Dipiro et al.,2015).
Farmakoterapi mungkin cocok pada pasien dengan BMI >30kg/m 2. Namun,
juga harus dipertimbangkan untuk pasien dengan BMI >27kg/m 2 atau pasien yang
mempunyai lebih dari 2 faktor resiko. Terapi obesitas seharusnya
mempertimbangkan kombinasi antara pola makan, olahraga, dan modifikasi gaya
hidup. Dengan adanya rekam medik pengobatan maka diharapkan dapat
menentukan terapi yang terbaik pada pasien obesitas (Dipiro et al.,2015).

7.2. Evaluasi Hasil Terapi Hiperlipidemia


Evalusi terapi jangka pendek pada pasien hiperlipid berdasarkan respon
terhadap makanan dan obat yang diberikan berdasarkan hasil laboratorium meliputi
total kolesterol, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida pada pasien yang menerima
perlakuan pertama maupun perlakuan yang kedua. Pada pasien yang mempunyai
sakit yang keras dan memiliki banyak faktor resiko, dilakukan monitoring sesering
mungkin. Untuk monitoring perkembangan pasien biasanya menggunakan hasil
laboratorium sperti protein C-reaktif, homosistein, dan lipoprotein. Hal tersebut
dikarenakan pada paseien yang mengalami pengobatan hiperlipid sering tidak
menunjukkan gejala maupun maniestasi klinis yang berkatian dengan hiperlipid
seperti erupsi atau xantomas. Pada pasien secondary inervention yang mengalami
angina dapat membaik dalam kurun waktu bulanan hingga tahunan. Pada pasien
manifestasi berupa xantomas atau lainnya hal ini merupakan tanda kurang baiknnya
terapi. Hasil laboratorium yang stabil tetap harus selalu di monitoring dalam waktu
6-12 bulan kedepan (Dipiro et al.,2015).
Pada pasien yang punya banyak faktor resiko atau pada pasien dengan
penyakit jantung koroner seharusnya dilakukan monitoring dan evauasi terhadap
faktor resiko yang mereka miliki, seperti hipertensi, pemberhentian merokok,
olahraga, kontrol berat badan, dan kontrol gula darah jika pasien dabetes. Tekanan

21
darah target nya ialah kurang dari 130/80 mmHg, pada pasien diabetes atau
gangguan fungsi ginjal harus berhenti merokok, memelihara berat badan ideal,
latian 20 menit perhari atau 3 kali perminggu, dan menjaga kadar gula darah kurang
dari 100 mg/dL. Evaluasi khusus dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit
jantung koroner dan pemakaian kateter pada jantung (Dipiro et al.,2015).
Evaluasi terapi terhadap makanan merupakan bagian dari proses pengobatan
terhadap hiperlipid. Pola makan yang baik sangat direkomendasikan. Pada pasien
yang sedang terapi resin harus melakukan cek profil lipoprotein puasa setiap 4-8
minggu sampai nilai normal yang diharapkan, dengan kadar trigliserida yang harus
dipastikan sabil. Tes fungsi hati, asam urat dan kadar gukosa, tes yang berulang
secara tepat menggunakan dosis 1-5g/hari. Pada gejala miopati dan diabetes
seharusnya dilakukan investigasi terhadap kadara glukosanya untuk memonitoring
perkembangan penyakit tersebut. Monitoring profil lipoprotein puasa selama 4-8
minggu setelah dosis awal atau dosis perubahan dengan statin merupakan hal yang
sangat tepat. Tes fungsi hati seharusnya dijadikan dasar informasi, untuk mengenali
gejala hepatoksisitas dan miopati (Dipiro et al.,2015).

VIII. CONTOH KASUS DRP DAN SOLUSINYA


8.1. Studi Kasus 1
Seorang pria 65 tahun dengan keluhan sakit kepala dan leher terasa kaku.
Pria tersebut memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi dirujuk ke
klinik untuk assassment (penilaian) mixed hyperlipidemia yang ditemukan
dalam pemeriksaan rutinnya. Riwayat keluarga ada yang menderita diabetes
melitus tipe 2. Pengobatan saat ini ramipril, glyburide, dan hydroclorthiazide.
Hasil analisis sampel darah (puasa) kolesterol total 356,34 mg/dL, total
trigliserida 5927,4 mg/dL, HDL-c 23,4 mg/dL, TSH 0,94 mIU/L. Urea,
kreatininm elektrolit, bilirubin, AST, ALT normal. HbA1c 9,5%. Kemudian
dokter meresepkan fenofibrate, metformin, dan rosuvastatin termasuk ramipril,
glyburide, dan hydroclorothiazide. Empat minggu kemudian lipid profil pasien
mengalami peningkatan. Hasil laboratorium menunjukkan kadar kolesterol
total 213,45 mg/dL, trigliserida 825,5 mg/dL, HDL-c 37,05 mg/dL. Dengan

22
terus dilakukan follow up, 3 bulan kemudian kolesterol total 145,9 mg/dL,
trigliserida 330,4 mg/dL, HDL-c 27,84 mg/dL.
(Rehman, 2012)

Penyelesaian
A. Subjek
Pria berusia 65 tahun
Keluhan : sakit kepala, leher terasa kaku
Riwayat penyakit : Diabetes melitus tipe 2, Hipertensi
Riwayat Pengobatan : ramipril, glyburide, dan hydroclorthiazide

B. Objek
Data Laboratorium (Puasa)
Saat pertama Nilai uji Nilai normal
Kolestrol Total 536.34 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 5927.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 23.4 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL
TSH 0.94 mIU/L 0.49 - 4.67 mIU/L
HbA1c 9.5% < 6,5%
Urea, kreatininm elektrolit,
bilirubin, AST, ALT normal
4 minggu kemudian
Kolestrol Total 213.45 mg/dL 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 825.5 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 37.05 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL
3 minggu kemudian
Kolestrol Total 145.9 mg/dL, 146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida 330.4 mg/dL 31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c 27.84 mg/dL 35.1 - 93.6 mg/dL

23
C. Assassment
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2 dan
hipertensi. Glyburide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi
diabetes pasien. Ramipril dan hydroclorothiazide (dosis tidak
dicantumkan) digunakan untuk terapi hipertensi pasien. Berdasarkan data
diatas, kolesterol total dan trigliserida pasien sangat tinggi sementara kadar
HDL-c dibawah normal. Menurut NCEP (National Cholestrol Education
Program) kolesterol total normal < 200 mg/dL, trigliserida normal < 150
mg/dL, dan HDL-c 35-93 mg/dL. Hal ini mengindikasikan bahwa pasien
menderita hiperlipidemia (mixed hyperlipidemia). Diabetes melitus tipe 2
yang diderita pasien merupakan salah satu penyebab terjadinya
hiperlipidemia sekunder karena kondisi tersebut dapat menyebabkan
meningkatnya level VLDL dan menurunkan HDL (Rader & Hobbs, 2012).
Menurut Koda-Kimble et al (2005), pemakaian obat hipertensi
golongan tiazid juga menyebabkan peningkatan kolestrol 5-7% dan
peningkatan trigliserida 30-50%. Sementara menurut Martin et al. 2009,
pasien dengan kadar trigliserida > 2001,77 mg/dL semuanya hampir
memiliki hiperlipidemia sekunder dan primer. Dokter meresepkan
fenofibrate (dosis tidak dicantumkan) untuk mengatasi hiperlipidemia.
Saat pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5% maka dokter memberi
metformin (dosis tidak dicantumkan) tambahan obat untuk diabetes
pasien. Rusovastatin (dosis tidak dicantumkan) untuk terapi mixed
hyperlipidemia.

D. Plan
Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan
kadar kolesterol total dan trigliserida, meningkatkan kadar HDL-c,
menormalkan kadar gula darah dan tekanan darah tinggi serta mengurangi
resiko pertama atu berulang dari infark miokardiak, angina, gagal jantung,
stroke iskemia, dan kejadian lain pada penyakit arterial (karotid stenosis
atau aortik abdominal)

24
1. Terapi hiperlipidemia
• Fenofibrate
Dosis inisial yang biasa digunakan dalam terapi mixed
hyperlipidemia yaitu sebesar 300 mg per hari dan dapat
ditingkatkan menjadi 400 mg perhari. Dosis pemeliharan 200 mg
per hari. Obat diminum setelah makan
• Rusovastatin
Dosis inisial yang biasa digunakan yaitu 20 mg per hari. Range
dosis 5 – 40 mg per hari dan tidak lebih dari 40 mg perhari. Obat
sebelum atau setelah makan.
2. Terapi hipertensi
• Ramipril
Dosis pemeliharaan yaitu 2,5-5 mg per hari diminum pagi sebelum
atau setelah makan.
• Hidrochlortiazide
Dosis yang biasanya digunakan yaitu 12,5 mg per hari diminum
pagi sebelum atau setelah makan.
3. Terapi Diabetes melitus tipe 2
• Glyburide
Dosis pemeliharaan yaitu 1,25 – 20 mg per hari diminum segera
sebelum makan.
• Metformin
Dosis pemeliharan yaitu 500 mg 1 – 2 kali perhari diminum setelah
makan.

Analisis DRP
Pasien dengan mixed hyperlipidemia , diabetes metitus tipe 2 dan
hipertensi dalam kasus ini menerima 6 macam obat dalam pengobatannya.
Walaupun dokter tetap melakukan follow up terhadap pasien tersebut, analisis
DRP tetap harus dilakukan untuk mencegah pasien mengalami kegagalan
terapi dan kejadian DRP yang dapat merugikan pasien. Adapun analisis DRP

25
antara lain: indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan
obat, kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek samping obat, dan kegagalan
pasien menerima terapi.
1. Indikasi tanpa obat
Pasien menderita mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan
hipertensi. Dari data hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya indikasi penyakit lain.
2. Obat tanpa indikasi
Enam jenis obat yang digunakan (glyburide, ramipril,
hydrochlortiazide, fenofibrate, rusovostatin, dan metformin) diindikasikan
untuk mengobati mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan
hipertensi. Tidak ditemukan obat tanpa indikasi dalam kasus ini.
3. Ketidaktepatan pemilihan obat
Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian
obat yang tidak efektif, seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi
medisnya atau obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit.
Rusovostatin efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan
merupakan terapi utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Namun
dalam kasus tertentu dapat ditambahkan agen hipolipidemik lain untuk
mencapai tujuan terapi yang lebih agresif. Oleh sebab itu, Fenofibrate
ditambahkan karena memiliki kemampuan menurunkan kadar VLDL.
Mekanisme kunci obat golongan fibrat adalah dengan
meningkatkan lipolisis, meningkatkan asupan lemak hati dan menurunkan
produksi trigliserida hati, meningkankan asupan LDL oleh reseptor LDL,
dan menstrimulasi transpor balik sehingga meningkatkan HDL. Fibrat
utamanya digunakan pada pasien yang hanya mengalami peningkatan
trigliserida dan juga digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia, terutama
jika HDL rendah. Kombinasi golongan statin dan fibrat meningkatkan
resiko miopati bermakna, pertimbangan pemilihan obat baru seperti
ezetimid mungkin akan lebih tepat.

26
Glyburide golongan sulfonil urea dapat menurunkan HbA1C sebesar
1,5% dengan menstimulasi sekresi insulin. Metformin memiliki efek utama
metformin adalah menurunkan “hepatic glucose output” dan menurunkan
kadar glukosa puasa. Monoterapi dengan metformin dapat menurunkan
HbA1C sebesar ~ 1,5%. Algoritma pengelolaan diabetes melitu tipe 2
menurut ADA/EASD yang pertama yaitu dengan intervensi pola hidup dan
metformin. Bila belum maksimal maka obat kedua dapat ditambahkan agar
HbA1C pasien < 7%, konsensus menganjurkan penambahan sulfonilurea
atau insulin. Pemilihan kombinasi glyburide dan metformin sebagai
antidiabetes melitus tipe 2 dinilai cukup tepat.
Terapi hipertensi dalam kasus ini menggunakan ramipril dan
hydrochlortiazide. Ramipril adalah antihipertensi golongan ACEi yang
merupakan vasodilator yang menghambat angiotensin II (vasokonstriktor
kuat). Penghambatan pembentukan angiotensin II akan menurunkan
tekanan darah. Jika sistem angiotensin-renin-aldonsteron teraktivasi
(misalnya pada keadaaan penurunan sodium, atau terapi diuretik) efek
antihipertensi ACEi akan lebih besar. Oleh karena itu dalam kasus itu
menggunakan kombinasi ramipril dengan hydrochlorothiazide. Pasien
diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk mencapai target
tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi pilihan karena dapat
mencegah progresi mikroalbuminoria ke nefropati. Selain itu, penggunaan
beta-blocker tidak lagi direkomendasikan oleh NICE karena kurang efektif
untuk mengurangi resiko diabetes terutama untuk pasien yang mendapatkan
diuretik tiazid.
4. Dosis obat kurang dan berlebih
Dalam kasus ini hanya terdapat data jenis kelamin dan usia pasien,
tidak dicantumkan berapa dosis yang digunakan dan juga tidak tersedia data
berat badan pasien. Penilaian apakah dosis yang diberikan oleh dokter
kurang atau berlebih sangat sulit dilakukan, kerena perhitungan dosis tidak
dapat dilakukan. Namun, apabila dokter memberikan dosis obat-obat
tersebut dalam jumlah dan range dosis lazimnya maka dapat dikatakan tidak

27
terjadi kekurangan dan kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ
pasien dalam keadaan baik (dilihat dari data laboratorium dan pernyataan
dokter mengenai pemeriksaan fisik) maka tidak perlu dilakukan
penyesuaian dosis.

5. Interaksi obat
Obat A Obat B Tingkat Interaksi
Fenofibrate Rosuvastatin Serius Meningkatkan efek karena
sinergisme farmakodinamik.
Fenofibrate dapat meningkatkan
risiko rhabdomyolysis ketika di
kombinasi dengan statin untuk
menurun trigliserida dan
meningkatkan HDL. Jika tetap
digunakan maka lakukan monitoring
dengan ketat. Gunakan alternatif obat
lain (ezetimibe).

Glyburide Signifikan Fenofibrate meningkatkan efek dari


glyburide dengan berkompetisi
membentuk ikatan protein plasma.
Signifikan interaksi dapat terjadi,
lakukan monitoring.
Rosuvastatin Glyburide Signifikan Glyburide meningkatkan toksisitas
rosuvastatin. Merupakan inhibitor
OATP1B1, dapat meningkatkan
risiko myopathy. Lakukan
monitoring.
Hydrochloro- Metformin Minor / Hydrochlorothiazide akan
thiazide tidak meningkatkan efek metformin
signifikan

28
melalui mekanisme kompetisi klirens
tubular ginjal.
Ramipril Glyburide Signifikan Ramipril meningkatkan efek
interaksi glyburide melalui aksi sinergisme
mungkin farmakodinamik. Monitoring dengan
terjadi ketat.

6. Efek samping
Obat Efek samping Keterangan
Nyeri otot, myopathi, myositis,
diare, flatulance, pankreatitis, ulser
peptik, kolelitiasis, depresi CNS,
Fenofibrate
disarithmia, pulmonari emboli,
gangguan ginjal, anemia,
leukopenia.
Keluhan abdominal ringan, ruam
kulit, gatal, nyeri kepala, nyeri otot, Pasien diingatkan tentang
kejang otot, lelah, dan gangguan efek samping yang
Rosuvastatin tidur. Kenaikan konsentrasi mungkin terjadi. Efek
transminase. Efek samping yang yang mungkin terjadi
jarang terjadi: rhabdomiolisis dan berbeda antar invidu,
miopati. tergantung dengan respon
Anafilaksis, aneroksia, tubuh.
kebingungan, gangguan
hematopoetik, pusing, gangguan
Hydrochlorot lambung, kelelahan, sakit kepala,
hiazide hiperkalemia, hiperkolestro,
hiperurisemi, hipotensi, metabolik
asidosis, nausea, pankreatitis,
vertigo, dan vomitting.

29
Batuk, hipotensi, pusing, angina
pektoris, sakit kepala, vomitting,
Metformin
vertigo, abnormalitas fungsi ginjal,
dan diare.
Gangguan saluran cerna, sakit
kepala, gejala hematologik,
trombositopenia, agranulositosis,
Glyburide
anemia aplastik (jarang). Gangguan
fungsi hati dan ginjal pada pasien
lanjut usia
Neutropenia, agranulosis,
Ramipril proteinuria, glomerulusnefrosis,
gagal ginjal akut.

7. Kegagalan terapi
Tidak ditemukan kegagalan terapi dalam kasus ini, sejauh follow up yang
dilakukan oleh dokter pasien terus mengalami perkembangan peningkatan profil
lipid. Kegagalan terapi dalam suatu pengobatan dapat disebabkan oleh faktor
psikososial, ketidakmampuan ekonomi, kurangnya pemahaman pasien tentang
terapi yang dia lakukan, dosis yang tidak sesuai, dan pasien menggunakan obat lain
tanpa sepengetahuan dokter. Kegagalan terapi juga dapat disebabkan oleh petugas
kesehatan yang tidak memberitahu cara penggunaan obat dengan benar.

30
8.2. Studi Kasus 2
Seorang pria berusia 67 tahun dengan berat 95 kg dan tinggi 175 cm memiliki
penyakit hipertensi, hipertrigliserida, dan diabetes mellitus. Dia memiliki riwayat
merokok selama 10 tahun, namun telah berhenti beberapa tahun yang lalu. Obat-
obatan yang ia konsumsi adalah metformin, glipizid, lisinopril, dan gemfibrozil.
Hasil Pemeriksaan Fisik
• Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
95 Kg
• BMI = 1,75 m × 1,75 m

BMI = 31 kg/m2 (Obesitas kelas 1)


• Lingkar Pinggang : 40 inchi
Hasil Laboratorium
• HBA1C : 8,3%
• Kolesterol Total : 215 mg/dL
• Trigliserida : 400 mg/dL
• HDL : 29 mg/dL
• LDL : 135 mg/dL

Penyelesaian :
A. Subjek
Pria berusia 67 tahun
Riwayat penyakit : hipertrigliserida, hipertensi, diabetes melitus
Riwayat Pengobatan : metformin, glipizid, dan gemfibrozil

B. Objek
Tanda Fisik
BMI : 31 kg/m2, Lingkar pinggang : 40 inchi (Pasein termasuk kategori
obesitas kelas I)

31
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg (Pasien termasuk dalam kategori tahap 1
hipertensi)

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik


Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Tahap 1 hipertensi 140-159 90-99
Tahap 2 hipertensi ≥160 ≥ 100

Data laboratorium
Pemeriksaan lipid Pasien Normal Keterangan
HBA1C 8.3% <5.7% Tinggi
Total kolesterol 215 mg/dl < 200 mg/dl Tinggi
Trigliserida 400 mg/dl < 150 mg/dl Tinggi
HDL-kolesterol 29 mg/dl 40 – 60 mg/dl Rendah
LDL-kolesterol 135 mg/dl <100 mg/dl Tinggi

C. Assesment
Diketahui pasien merupakan perokok aktif selama 20 tahun namun telah
berhenti sejak beberapa tahun yang lalu. Di dalam rokok terdapat nikotin yang
merangsang produksi adrenalin, noradrenalin, dan hormon-hormon lainnya yang
akan membuat jantung berdenyut lebih keras, kencang, dan cepat. Kedaan ini

32
dapat menyebabkan tekanan darah naik dan menambah kebutuhan jantung akan
oksigen. Dilihat dari indeks BMI nya yaitu 31 kg/m 2 dan lingkar pinggang 44 in
maka pasien termasuk obesitas kelas I. Pasien juga mengidap diabetes tipe 2
dilihat dari nilai trigliserida dan yang tinggi dan nilai HDL yang rendah serta
nilai HBA1C diatas normal.
Metformin dan glipizide digunakan untuk terapi diabetes pasien.
Metformin merupakan terapi pertama untuk penderita diabetes melitus disertai
hiperlipidemia dan obesitas karena selain menurunkan glukosa darah, dapat pula
menurunkan kolesterol, trigliserida dan LDL. Bila obesitas tidak berkurang
dengan terapi non farmakologi maka perlu ditambahkan terapi obat. Tingginya
nilai trigliserida maka pasien diberikan gemfibrosil. Lisinopril adalah
antihipertensi golongan ACE Inhibitor yang dapat digunakan sebagai
monoterapi dalam hipertensi tahap 1.

D. Plan
Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan
kadar kolesterol total dan trigliserida dengan harapan berat badan juga menurun,
meningkatkan kadar HDL, menormalkan kadar gula darah dan tekanan darah.
1. Terapi Hipertrigliserida
Gemfibrosil dengan dosis maksimum yaitu 600 mg 2 kali sehari diminum
sebelum makan pagi dan makan malam.
2. Terapi Diabetes Melitus
Metformin 2x1000 mg/hari diminum saat atau sesudah makan dan glipizide
2x10 mg/hari diminum sebelum atau sesudah makan.
3. Terapi Hipertensi
Lisinopril 20 mg sekali sehari
4. Terapi Obesitas
Terapi obesitas dilakukan secara non farmakologi yaitu pola makan dengan
mengurangi makanan yang berlemak, olahraga ringan yang teratur.

33
Analisis DRP
1. Indikasi tidak diobati
Hasil perhitungan BMI menunjukkan pasien menderita obesitas, namun
tidak ada terapi obat.
2. Interaksi Obat
Terdapat interaksi moderate antara gemfibrosil dan glipizide karena
keduanya bekerja sinergis untuk menurunkan glukosa darah menyebakan
hipoglikemia sehingga perlu dilakukan monitoring pada pasien. Terdapat
interaksi moderate antara lisinoporil dan metformin juga lisinopril dan
glipizide yaitu dapat meningkatkan efek samping Glipizide dan Metformin
sehingga menyebabkan hipoglikemik. Pasien harus diberitahu mengenai
tanda-tanda hipoglikemik, bagaimana cara mengatasinya dan menghubungi
dokter jika gejala ini terjadi. Pasien harus diberitahu mengenai tanda-tanda
hipoglikemik, bagaimana cara mengatasinya dan menghubungi dokter jika
gejala ini terjadi.

34
DAFTAR PUSTAKA

Christina, Fila Fatmisua dan Martini, Santi., 2016, Jurnal Berkala Epidemiologi :
Hubungan antara Sindroma Metabolik dengan Kejadian Stroke, 4 : 25-36.
Dipiro, J, T., Talbert R, L., Yee, G, C., Matzke, G. R., Wells, B.G., Posey, L. M.
2008. Pharmacology, A Pathophisiologyc Approach, 7th Edition. McGraw-
Hill USA; Medical Publishing Division.
Dipiro, J.T., Dipiro,C.V., Wells, B.G., dan Schwinghammer, T.L. 2015.
Pharmacotherapy Handbook. 9th edition. McGraw-Hill. United States.
Erwinanto., Santoso Anwar., Putranto, Nugroho Eko., Tedjasukmana, Pradana.,
Suryawan, Rurus., Rifqi, Sodiqur., Kasiman, Sutomo. 2013. Pedoman dan
Tatalaksana Dislipidemia, Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia. Jakarta: Centra Communications
Graham-Brown, Robin., Burn, Tony., 2005, Lecture Notes Dermatology, Jakarta:
Erlangga Medical Series.
Jellinger, P. S., 2017. American Association of Clinical Endocrinologists’
Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of
Atherosclerosis. Endocr Parct,23, 1-87.
Kota, Sunil K., Kota, Siva K., Jammula, Sruti., Krishna, S. V. S., Modi, Kirtikumar
D., 2012, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism :
Hyperertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis: A case-based
review, 16 : 141-143.
Misnadirly, 2007, Obesitas Sebagai Faktor Resiko Beberapa Penyakit, Yayasan
Pustaka Obor, Jakarta
PERKENI. 2012. Konsensus Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. Jakarta:
Pusat. Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI.
Purwanti, S. Rahayu, Salimar. 2012. Perencanaan Menu untuk Penderita
Kegemukan. Penebar Swadaya. Jakarta.
Rehman, H.U., 2012. The work-up for mixed hyperlipidemia: a case study: this case
demonstrates that a history, physical exam, and laboratory studies are all

35
needed to determine if the disorder is primary, secondary, or both. Journal of
Family Practice, 61(3), pp.133-137.
Rini, Sandra. 2015. Sindrom Metabolik. J Majority Volume 4 Nomor 4
Rosen, S. Shapouri, S. 2012. Obesity in the midst of unyielding food insecurity in
developing countries. Amberwaves USDA ERS.
Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. EGC.
Jakarta.
University of Michigan Health System Clinical Guideline. 2013. Obesity
Prevention and Management. Michigan : University of Michigan Health
System.
WHO. 2015. Obesity and Overweight: Fact Sheet No 311. Available at
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/# [August 30, 2017]

36