SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Roberto Sihombing
NIK : 1703073105930001
Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 31 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Pondokan Tiberias, Jalan Masjid Al-Hikmah,

Kandang Limun, Muara Bangkahulu.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa hingga saat ini saya belum pernah menikah dengan

siapapun atau masih berstatus lajang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian hari nanti terdapat
sesuatu yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Bengkulu, 14 Juni 2019
Yang menyatakan,

Roberto Sihombing