1
3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)
Keluarga Tn. S merupakan tipe nuclear type
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
b. Tidak dimasak d.
X Lain-lain, sebutkan......
2
aa. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
3
aa. Ya, sebutkan...ikut bergotong royong..... b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di
luar pendidikan formal ?
a. Ya b.
b Tidak
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
aa. Terbuka b. Tertutup
4
a.
a Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain,
sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain,
sebutkan................
b b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
5. Status rumah :
6. Atap rumah:
5
a. Sirap cc. Genteng
a.
a Ya b. Tidak
b.
b ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c.
c Listrik
12. Lantai:
a a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
6
aa. Lalat c. Kecoa e. Burung
bb. Debu
c. Sampah
aa. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a.a Ya b. Tidak
7
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
aa. Tertutup
b. Terbuka
b. Ledeng f. Membeli
8
a.
a Ya b. Tidak
a.
a Got d. Dibuang sembarangan
c. Selokan
PEMBUANGAN SAMPAH
9
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan
kotoran ternak ?
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
aa. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a.
a Terpelihara b. Tidak terpelihara
10
a.
a TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di
Puskesmas/Posyandu
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e.
e Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
11
bb. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
12
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan
?
aa. Ya b. Tidak
a. Sudah b.
b Belum
13
a. deteksi ibu hamil beresiko
c. Imunisasi
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
14
b. Tidak
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
15
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
16
10. Jika tidak alasannya ?
b. 2 X
b. 2 X
b. Belum lengkap
17
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
18
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan
lain
3. Nifas hari ...................
19
a. 2 – 24 jam b. 24 jam - 6 c. 6 hari – 6
pertama hari minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar f. Bayi bingung putting
b. Bengkak g. Bayi tidak mau
c. Nyeri menetek/menyusu
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
1
a. Ya b. Tidak
15.Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16.Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17.Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………………
c. Tidak diberi petugas
kesehatan
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya bb. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ...............................................................
aa. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
aa. Spontan
b. Dengan tindakan
22.Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23.Imunisasi yang didapatkan ………………
a.
a
HB I c. Polio I
b. BCG
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain sebutkan
b. Bayi dengan penyakit ......................
c. Cacat bawaan
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
aa. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa 1 Umur 5 tahun
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)
dan usia
b
1 Program Studi Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
aa. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
aa. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
aa. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya bb. Tidak
10.Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11.Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya bb. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
14.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya
b. Tidak
15.Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
16.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan bantuan
minimal
c. Dengan bantuan penuh