Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 KodePos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Hub. Dengan pasien :
Menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Menerangkan bahwa biaya rawat inap / rawat jalan pasien diatas tidak ditanggung oleh KIS /
BPJS / SARASWATI / asuransi yang lain.

Mondokan ………………..
Saksi/petugas Yang membuat penyataan

(…………………………) (………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN
Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 KodePos 57271
Email: puskesmas.mondokan@gmail.com
SRAGEN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Hub. Dengan pasien :
Menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Menerangkan bahwa biaya rawat inap / rawat jalan pasien diatas tidak ditanggung oleh KIS /
BPJS / SARASWATI / asuransi yang lain.

Mondokan ………………..
Saksi/petugas Yang membuat penyataan

(…………………………) (………………………..)