RUKUN TETANGGA RT40, RUKUN WARGA RW10

KELURAHAN TAWANGSARI – KECAMATAN TAMAN

KABUPATEN SIDOARJO
======================================================

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomer :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT40/RW10 Kelurahan Tawangsari

Kecamatan Taman, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sulis Nur Wahyudi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo / 18 September 1979
No. KTP / KK : 3515081809790009 / 3515082501096837
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Alamat asal : Jl. Kahuripan 1 RT.16/RW.05, Kelurahan Celep,
Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo - Jatim
Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwasannya warga yang tertera di atas telah
berdomisili di Perumahan Griya Taman Asri blok CE-08, terhitung mulai tahun 2010 hingga
sekarang.
Surat keterangan domisili ini di gunakan untuk keperluan :
“Pendaftaran anak sekolah, di wilayah kecamatan Taman – Sidoarjo.

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal di
wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus
RT/RW

Demikian surat Keterangan Domisili ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 10 Juni 2019

Ketua RW.10 Ketua RT.40

Perum. Griya Taman Asri Perum. Griya Taman Asri

(Hendra) (Supriyono)

Mengetahui
Kepala Desa Tawangsari

( )