1. Petugas Entri Data R/II/KB/15 Lembar …..

2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

NAMA FASKES KB/ :

JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
1 2 3 4 5 6
Kota Faskes KB
2016
SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12

ALOKON

KODE
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)
PIL KONDOM
1 Bulanan 3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang
(cycle) (lusin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SALDO AWAL

TOTAL PENERIMAAN
TOTAL PENGELUARAN
SALDO AKHIR

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

(1) Penerimaan Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB
(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring
(4) Rusak ( _________________________________________ )
(5) Kadaluarsa NIP.