ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.”A” DENGAN COMBUSTIO GRADE II

DI RUANG 16 (COMBUSTIO) RSUD dr.SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11435214

Ruang : 16 (Combustio)
Tgl.MRS/jam : 12 April 2019 / 19.00 WIB
Tgl.Pengkajian : 22 April 2019 / 02.00 WIB
Diagnosa Medis : Combustio grade II(mia aermai njury 20%/region )

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : An.“A”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun 7 bulan 16 hari
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : JL.sidomakmur ndempok, RT:03/05, Malang
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny.”W”
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Pedaggang
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : JL.Sidomakmur ndempok, RT:03/05, Malang
Hub. dg pasien : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama : Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Alasan MRS: p :nyeri karena luka bakar,Q :Nyeri seperti
ditusuk tusuk, R :nyeri dibagian punggung,ekstermitas
 atas,bawah,paha kanan,kiri dan area bokong, S : 4 nyeri
sedang menganggu, T :nyeri terjadi secara terus menerus.
c. Keluhan saat didata: P :nyeri karena luka bakar,Q:nyeri
seperti ditusuk tusuk, R:Nyeri dibagian punggung,ektermitas
atas,bawah,paha kanan,kiri dan area bokong,S: 4 nyeri sedang
menganggu,T:nyeri terjadi terus menerus ,pasca berdaggang
bakso pukul 21.00 WIB,tanggal 12 april 2019.pasien kemudian
dibawa ke RSSA dirujuk ke IGD,Disana diberikan infus RL 2 jam
pertama 450CC,injeksi antrain 3x 150 gr. Pada pukul 16.30 WIB
Dari ruang IGD pasien kemudian dipindahkan ke ruang
16.pengkajian dilakauka pada hari senin tanggal 22 april 2019
keadaan umum sudah baik,terpasang infus NACL 0,9% 20 tpm.
Kondisi luka masih terbalut kassa steril.klien masih mengeluh
nyeri dibagian punggung,ektermitas atas,bawah,paha kanan,kiri
dan area bokong dan hasil pengakajian PQRST sebagai berikut:
P:Nyeri karena luka bakar
Q:Nyeri tajam seperti ditusuk tusuk
R:Nyeri di bagian punggung,ektermitas atas,bawah,paha
kanan,kiri dan area bokong.
S:4 nyeri sedang menganggu
T:nyeri terjadi terus menerus
d. Riwayat penyakit dahulu: Keluarga pasien mengatakan anaknya
tidak pernah mengalami sakit yang serius sebelumnya.
e. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
keturunanan seperti:hipertensi,DM dan lain lain
 Genogram

AN”A”

Legenda:

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Meninggal dunia : Garis tinggal serumah

: Pasien
Keterangan:
Pasien merupakan anak satu satunya. Tinggal serumah saat ini dengan
kedua orang tuanya. Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit menular ataupun penyakit keturunan di keluarganya.

III. DATA PSIKOLOGIS

a. Status Emosi: pasien tenang, hanya kadang-kadang meringis
karena nyeri yang dirasakan
b. Konsep Diri
1) Body image : keluarga mengatakan kadang anak merasa kesal
karena tidak dapat bergerak bebas seperti biasanya
2) Self-ideal : pasien menyadari kondisinya sedang sakit
3) Self-esteem: pasien mengatakan bisa sembuh dari sakitnya
 4) Role : pasien bersikap manja kepada ibunya, sering
kali merengek-rengek jika menginginkan sesuatu seperti
makanan atau minuman
5) Identity :pasien dapat menyebutkan nama lengkap, usia, dan
umur berapa

IV. DATA SOSIAL

a. Pendidikan : Pasien belum sekolah
b. Sumber penghasilan : Keluarga mengatakan penghasilan sebagai
pdaggang bakso sekitar Rp 400.000,- / hari jika ada pembeli yang
rame datang membeli.
c. Pola Komunikasi : Keluarga mengatakan memiliki komunikasi
yang baik dengan orang-orang di sekitarnya
d. Peran sosial : Keluarga mengatakan anaknya mudah bergaul
dengan siapa saja

V. DATA SPRIRITUAL
Keluarga mengatakan anaknya rutin diajarkan belajar mengenal huruf
al-qur,an dan doa doa pendek .

VI. POLA AKTIVITAS

No POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
 Makan - Makan 3x sehari, - Makan 3x sehari +
kadang lebih + cemilan, bersisa
cemilan, biasanya
 Minum dihabiskan
- Minum air putih - Minum air putih
cukup, kadang-kadang cukup,
membeli minuman
instant yg berasa

2 Eliminasi
 BAB - BAB 1x sehari rutin, - BAB 2 hari sekali,
lancar, tidak ada lancar, sedikit
keluhan kesulitan karena
 kondisi paha yg
luka
- ± 6x sehari, lancer, - ± 5x sehari,
 BAK tidak ada keluhan lancar, tidak ada
keluhan, BAK dengan
pispot
3 Aktivitas Mandiri Terbatas, dengan
bantuan
4 Istirahat tidur Baik. Tidur malam Sering terbangun
sekitar pukul 10 karena nyeri yg
sampai pukul 5 pagi. dirasakan. Terbangun
Tidak ada keluhan > 5x. Tidur malam
Jarang tidur siang pukul 9 sampai pukul
5. Lebih sering tidur
siang
5 Personal hygiene Mandiri Dengan bantuan
6 Ketergantungan Mandiri Berat

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum: Cukup
b. Kesadaran: ComposMentis, GCS = 4, 5 ,6
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi badan: 95 cm
2. Berat Badan: 20 kg
d. Tanda-tanda vital
TD : -
N : 88x/menit
S : 37,1ºC
RR: 22x/menit

e. Kepala
1. Wajah: Normocephalus,tidak ada luka bakar,tidak ada nyeri
tekan
2. Rambut: Persebaran merata, tebal, warna hitam
3. Kulit kepala: Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, keadaan
bersih
4. Mata: bentuk normal, refelks cahaya positif, visus mata
normal, isokor, akomodasi positif
 5. Hidung: bentuk normal, tidak ada polip, tidak ada penumpukan
sekret
6. Telinga: Pendengaran baik, bentuk normal, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat penumpukan kotoran
7. Mulut: Tidak terdapat luka bakar, gigi bersih
8. Lidah: Pengecapan baik
9. Leher: Tidak terdapat benjolan, tidak ada kesulitan menelan

f. Dada dan thorax

1. Inspeksi: bentuk dada normal, tidak ada tarikan otot dinding
dada.pergerakan dada terlihat simetris dan tidak terdapat luka
bakar.
2. Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak teraba massa,jantung
teraba kuat dan teratur,ictus cordis teraba di ICS 5
midclavicula sinistra.
3. Perkusi: Sonor
4. Auskultasi: napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada
ronchii

g. Abdomen:
1. Inspeksi: kondisi normal, tidak ada oedema, umbilikus normal
2. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
3. Auskultasi: BU (+) 10x/menit
4. Perkusi : timpani
h. Ekstremitas
1. Luka bakar bahu femur destra mengalami luka bakar ±2%
2. Luka bakar bahu femur sinistra 2%
3. Luka bakar bahu sinistra mengalami luka bakar ±20%
i. Punggung f1 bahu: mengalami luka bakar ±9%
VIII. DATA PENUNJANG
Nilai rujukan
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
normal
1 Hemoglobin (HGB) 14,00 g/dL 13,4 – 17,7
2 Eritrosit (RBC) 5,44 106/µL 4,0 – 5,5
3 Leukosit (WBC) 15,35 106 4,3 – 10,3
4 Hematokrit 41,40 % 40 -47
5 Trombosit (PLT) 634 103/µL 142 – 424
6 MCV 76,10 fL 80 -93
7 MCH 25,70 pg 27 – 31
8 MCHC 33,80 g/dL 32 – 36
9 RDW 15,10 % 11,5 – 14,5
10 PDW 8,2 fL 9 -13
11 MPV 8,1 fL 7,2 – 11,1
12 P-LCR 9,9 % 15,0 – 25,0
13 PCT 0,51 % 0,150 – 0,400
14 NRBC Absolut 0,02 103/dL
15 NRBC Percent 0,1 %
16 Hitung jenis
Eosinofil 2,1 % 0 – 4
Basofil 0,5 % 0 – 1
Neutrofil 65,2 % 512 – 56
Limfosit 23,5 % 25 – 33
Monosit 8,7 % 2 – 5
Eosinofil Absolut 0,32 103/dL
Basofil Absolut 0,07 103/dL
Neutrofil Absolut 10,02 103/dL
Limfosit Absolut 3,60 103/dL
Monosit Absolut 1,34 103/dL 0,16 – 1
Immature Granuslosit 2,50 %
(%)
Immature Granulosit 0,39 103/dL
Kimia klinik
Albumin 3,28 3,5-5,5
IX. TERAPI
Jenis Terapi Jumlah Cara pemberian
Ranitidine 3 x 15 mg IV
Metamizole 3 x 150 mg IV
Ampicin 3 x 150 mg IV
NS 20 tpm Iv
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS:
- Pasien mengeluhkan nyeri Luka bakar thermal Nyeri akut
P : Nyeri karena luka bakar
Q : Nyeri tajam seperti ditusuk- Combustio
tusuk
R : Nyeri di bagian Derajat II
punggung,ektermitas paha kiri kanan
bawah, , dan bagian bokong Kerusakan kulit
S : 4, nyeri sedang-mengganggu
T : nyeri terjadi secara terus Perangsangan nosiseptor
menerus
DO: Saraf afferent
- Pasien menunjukkan ekspresi tidak
nyaman dan terus merintih kesakitan Medulla spinalis

TTV Hipotalamus
TD: -
N : 88x/menit Pembentukan ambang batas
S : 37,1ºC nyeri
RR: 22x/menit
Nyeri Akut
2 DS:
- Pasien mengeluhk nyeri Luka bakar thermal Kerusakan integritas
P:nyeri karena luka bakar jaringan kulit
Q:nyeriseperti ditusuk tusuk Combustio
R: Nyeri di bagian
punggung,ektermitas paha kiri kanan Derajat II
bawah, , dan bagian bokong
S: : nyeri terjadi secara terus Kerusakan jaringan kulit
menerus
T: nyeri terjadi secara terus Jaringan kulit hipertropi
menerus
Elastisitas kulit menurun

DO: Kerusakan integritas kulit

-Keadaan umum cukup
- Pasien mengalami combustio grade II
deep (dalam)
- Luka tertutup kassa steril
TTV
TD: -
N : 88x/menit
S : 37,1ºC
RR: 22x/menit
3 DS:
- Keluarga mengatakan luka pasien Terkena cairan spiritus Resiko Infeksi
lembab terbakar

DO: Jaringan kulit rusak

- Konidisi luka pasien terlihat
lembab,kemerahan,berdarah Merusak epidermis hingga
- Kondisi luka tertutup kassa steril sebagian dermis
- Hasil lab pada tanggal 12 April
2019 menunjukkan adanya peningkatan Luka bakar grade II
leukosit yaitu sebesar 14,04 103/µL
- Neutrofil 65,2% Terdapat luka terbuka
- TTV:
TD: - Port de entry
N : 88x/menit mikroorganisme
S : 37,1ºC
- RR: 22x/menit Mikroorganisme masuk ke
pembuluh darah

Leukosit dan neutrophil

meningkat

Resiko Infeksi
4 DS:
- Pasien mengeluh nyeri
P:nyeri karena luka bakar
Q:nyeriseperti ditusuk tusuk
R: Nyeri di bagian punggung,ektermitas
paha kiri kanan bawah, , dan bagian
bokong
S: : nyeri terjadi secara terus
menerus
T: nyeri terjadi secara terus menerus
DO:
- Pasien terpasang infus NS 0,9% 20 tpm
sampai hari pertama pengkajian
- Pasien mengalami luka bakar grade II
karena terkena air panas bakso Hasil
lab menunjukkan jumlah hemoglobin
mengalami peningkatan, yaitu sebesar
Terkena cairan spiritus terbakar
Gangguan perfusi
Terjadi kontak thermal pada kulit jaringan
Jaringan kulit rusak/hilang
Merusak epidermis hingga sebagian
dermis
Fungsi thermoregulasi kulit menurun
Penguapan meningkat
Pelebaran pembuluh darah kapiler
Extravasasi cairan (H2O, elektrolit,
protein)
Tekanan onkotik menurun
 14,0 g/dL
- TTV: Cairan intravaskuler menurun
TD: -
N : 88x/menit Gangguan perfusi jaringan
S : 37,1ºC
RR: 22x/menit

5 DS:
- Pasien mengeluh nyeri Terkena cairan spiritus terbakar Hambatan mobilitas
P : Nyeri karena luka bakar fisik
Q : Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk Adanya kerusakan/kehilangan organ
R : : Nyeri di bagian kulit
punggung,ektermitas paha kiri kanan
bawah, , dan bagian bokong Terputusnya kontinuitas jaringan
S : 4, nyeri sedang-mengganggu
T : nyeri terjadi secara terus menerus Penurunan kekuatan
- Keluarga mengatakan pasien sering
merasa kesal karena tidak dapat Kelemahan
bergerak dengan bebas
DO: Penurunan kekuatan tonus otot
- Tonus otot
Keterbatasan rentang gerak
Atas kanan : 3 Atas kiri :5

Hambatan mobilitas fisik

Bawah kanan: 2 Bawah kiri: 5
- TTV:
TD: -
N : 88x/menit
S : 37,1ºC
RR: 22x/menit
- Pasien terlihat kesulitan untuk
bergerak
- Pasien BAK di tempat tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit, combustio derajat II
2 Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme ke dalam
tubuh
3 Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar
4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunana cairan
elektrolit dan cairan intravaskuler
5 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan tonus
otot dari keterbatasan rentang gerak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. A Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 3 tahun 7 bulan No. RM : 11435214
No Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Monitor vital sign (TD, Nadi, RR,
berhubungan dengan keperawatan selama 2x30 menit Suhu)
kerusakan/kehilangan diharapkan nyeri berkurang atau - Monitor kualitas nyeri klien
jaringan kulit terkontrol dengan kriteria hasil: - Lakukan pengkajian nyeri secara
 Wajah tidak menunjukkan komprehensif
ekspresi ketidaknyamanan, - Observasi respon non-verbal
tenang ketidaknyamanan pasien

 Skala nyeri 0-1 - Pilih dan lakukan manajemen nyeri

(farmakologi/non-farmakologi)
 TTV dalam batas normal
- Ajarkan tehnik non farmakologi untuk
TD: 90-120 mmHg
megnatasi nyeri (relaksasi napas
N : 60-140x/menit
dalam, imajinasi visualisasi,
S : 36,6-37,0ºC
mendengarkan musik, dll.)
RR: 18-30x/menit
- Berikan istirahat yang sedkuat untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi tindakan mengontrol nyeri

2 Kerusakan integritas - Setelah dilakukan tindakan - Hindari kerutan pada tempat tidur
 kulit berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan terkena diharapkan kerusakan integritas
cairan spiritus jaringan kulit teratasi dengan
terbakar ditandai kriteria hasil:
dengan  Integritas kulit yang baik
kerusakan/kehilangan dapat dipertahankan (sensasi,
jaringan kulit elastisitas, temperature,
hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
 Menunjukkan proses terjadinya
penyembuhan luka
3 Resiko infeksi - Setelah dilakukan tindakan
- Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
- Observasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi local, formasi
traktus
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diet TKTP, vitamin
- Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
port de entry diharapkan pasien tidak mengalami
mikroorganisme ke infeksi dengan kriteria hasil:
dalam tubuh  Pasien terbebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal (4,3 -10,3/103µL)
 Menunjukaan perilaku hidup
sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan penurunan diharapkan gangguan perfusi jaringan
cairan onkotik dan dapat diatasu dengan kriteria hasil:
cairan intravaskuler  Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD: 90-120 mmHg
sekali
- Pertahankan tehnik aseptif
- Batasi pengunjung bila perlu
- Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
- Pertahankan tehnik isolasi k/p
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga utnuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
 N : 60-140x/menit - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
S : 36,6-37,0ºC - Batasi gerakan pada kepala, leher,
RR: 18-30x/menit dan punggung
 Tidak ada ortostatik hipertensi - Monitor kemampuan BAB

 Tidak ada tanda-tanda - Kolaborasi pemberian analgesic

peningkatan tekanan - Monitor adanya tromboplebitis

intracranial (tidak lebih dari - Diskusikan mengenai penyebab

15 mmHg) perubahan sensasi

5 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan - Monitor vital sign sebelum dan
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam sesudah latihan
dengan penurunan diharapkankan hambatan mobilitas - Ajarkan pasien tentang tehnik
kekuatan tonus otot fisik dapat berkurang dengan kriteria ambulansi
dan keterbatasan hasil: - Kaji ekmampuan pasien dalam
rentang gerak  Pasien meningkat dalam mobilisasi
aktivitas fisik - Latih pasien dalam pemenuhan

 Mengerti tujuan dari kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

peningkatan mobilitas dengan kebutuhan

- Dampingi dan bantu pasien saat
 Dapat mengungkapkan perasaan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
dalam meingkatkan kekuatan dan
ADLs
kemampuan berpindah
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: An.A Ruang: 16 (Combustio)
Umur: 3 tahun 7 bulan 16 hari No. RM: 11435214
Hari/
NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
senin,22 1 1. Memonitor vital sign (TD, Nadi, RR, S:
April Suhu) - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara P: Nyeri karena luka bakar
komprehensif Q: Nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
3. Mengobservasi respon non-verbal R: Nyeri di bagian punggung,ektermitas
ketidaknyamanan pasien paha kiri kanan bawah, , dan bagian
4. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam bokong
kepada pasien S: 4, nyeri sedang-mengganggu
5. Memberikan istirahat yang sedkuat untuk T: nyeri berlangsung secara terus-menerus
mengurangi nyeri - Pasien mengatakan bisa melakukan
relaksasi napas dalam dengan bimbingan
mahasiswa/perawat

O:
- Pasien menunjukkan ekspresi
ketidaknyamanan
- Pasien sesekali merintih
- TTV
TD: -
 N : 84x/menit
S : 36,9
RR: 22x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5)
senin,22 2 1. Menghindari kerutan pada tempat tidur S:
April 2. Menjaga kebersihan kulit klien - Pasien mengeluhkan rasa gatal pada area
2019 3. Mengecek kulit akan adanya kemerahan luka
4. Mengoleskan lotion atau minya/baby oil - Keluarga mengatakan pasien mandi dengan
pada daerah yang tertekan air hangat dan sabun
5. Mengecek status nutrisi pasien
6. Memandikan pasien dengan sabun dan air O:
hangat - K/U cukup
7. Memantau luka: lokasi, dimensi, - Luka bakar terbalut kassa steril
kedalaman luka, karakteristik, warna - Pasien diberikan diit TKTP
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, - TTV:
tanda-tanda infeksi local, formasi TD: -
traktus N : 84x/menit
8. Melakukan tehnik perawatan luka dengan S : 36,9
 steril RR: 22x/menit
9. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi A:
untuk pemberian diit TKTP, vitamin Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8,9)
senin,22 3 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 hari S:
April sekali - Keluarga mengatakan pasien sering
2019 2. Mempertahankan tehnik aseptif merasakan gatal dan tidak nyaman pada
3. Membatasi pengunjung bagian luka bakar
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan O:
sesudah tindakan keperawatan - Luka bakar terbalut kassa steril
5. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai - Pengunjung dibatasi
alat pelindung - TTV
6. Meningkatkan intake nutrisi TD: -
7. Memberikan terapi antibiotic N : 84x/menit
8. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi S : 36,9
sitemik dan local RR: 22x/menit
9. Meempertahankan tehnik isolasi k/p
10. Melihatk kulit dan membrane mukosa A:
terhadap kemerahan, panas, drainase Masalah teratasi sebagian

P:
 Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)
senin,22 4 1. Memonitor adanya daerah tertentu yang S:
April hanya peka terhadap - Keluarga mengatakan pembatasan gerakan
2019 panas/dingin/tajam/tumpul sudah dilakukan
2. Memonitor adanya paretese
3. Menginstruksikan keluarga utnuk O:
mengobservasi kulit jika ada isi atau - Pasien masih terpasang infus NS 0,9% 20
laserasi tpm
4. Menggunakan sarung tangan untuk proteksi - Tidak terlihat adanya tromboplebitis
5. Membatasi gerakan pada kepala, leher, - TTV
dan punggung TD: -
6. Mengkolaborasikan pemberian analgesic: N : 84x/menit
metamizole 3x150mg S : 36,9
7. Memonitor adanya tromboplebitis RR: 22x/menit
8. Mendiskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,78,)
senin,22 5 1. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah S:
April latihan - Keluarga mengatakan pasien dapat
2019 2. Mengajarkan keluarga dan pasien tentang melakukan miring ke kiri sedikit demi
tehnik ambulansi sedikit
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi O:
4. Melatih pasien dalam pemenuhan - Pasien masih BAK dengan pispot, BAB
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai dengan digendong ke toilet
dengan kebutuhan - TTV:
5. Mendampingi dan bantu pasien saat TD: -
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan N : 84x/menit
ADLs S : 36,9
6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah RR: 22x/menit
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan A:
Masalah teratasi sebagian

I:
Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: Selasa, 23 April 2019
Dx. Keperawatan: Nyeri akut
S O A P I E
S: - Pasien Masalah Intervensi 1. Memonitor vital S:
Klien mengatakan tampak teratasi dilanjutkan sign (TD, Nadi, - Pasien mengatakan
masih nyeri meringis sebagian RR, Suhu) masih merasakan
P: Nyeri karena - TTV 2. Melakukan nyeri
luka bakar TD: - pengkajian nyeri P: Nyeri karena
Q: Nyeri tajam N : secara luka bakar
seperti ditusuk- 84x/menit komprehensif Q: Nyeri tajam
tusuk S : 36,9ºC 3. Mengobservasi seperti ditusuk-
R: Nyeri di bagian RR: respon non-verbal tusuk
punggung,ektermitas 22x/menit ketidaknyamanan R: Nyeri di bagian
paha kiri kanan pasien punggung,ektermitas
bawah, , dan bagian 4. Mengajarkan paha kiri kanan
bokong tehnik relaksasi bawah, , dan bagian
napas dalam bokong
S: 3, nyeri sedang- kepada pasien S: 3, nyeri sedang-
mengganggu 5. Memberikan mengganggu
T: nyeri terasa istirahat yang T: Nyeri terasa
hilang-timbul adekuat untuk hilang timbul
mengurangi nyeri - Pasien mengatakan
bisa melakukan
relaksasi napas
dalam dengan
bimbingan
mahasiswa/perawat
O:
- Pasien menunjukkan
ekspresi
ketidaknyamanan
- Pasien sesekali
merintih
- TTV
TD: -
N : 84x/menit
S : 36,9
RR: 22x/menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensidilanjutkan
(1,2,3,4,5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: Selasa,23 April 2019
Dx. Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
S: - K/U cukup Masalah Intervensi 1. Menghindari kerutan S:
- Pasien - Luka bakar teratasi dilanjutkan pada tempat tidur - Pasien mengeluhkan
mengeluhkan rasa terbalut kassa sebagian (2,3,4,5 2. Menjaga kebersihan rasa gatal pada
gatal pada area steril 6,7,8,9) kulit klien area luka
luka - Pasien 3. Mengecek kulit akan - Keluarga
diberikan diit adanya kemerahan mengatakan pasien
TKTP 4. Mengoleskan lotion diseka dengan air
- TTV: atau minya/baby oil hangat dan sabun
TD: - pada daerah yang O:
N : 84x/menit tertekan - K/U cukup
S : 36,9 5. Mengecek status - Luka bakar
RR: 22x/menit nutrisi pasien terbalut kassa
6. Memandikan pasien steril
dengan sabun dan - Pasien diberikan
air hangat diit TKTP
7. Memantau luka: - TTV:
lokasi, dimensi, TD: -
kedalaman luka, N : 84x/menit
 karakteristik, S : 36,7ºC
warna cairan, RR: 20x/menit
granulasi, jaringan A:
nekrotik, tanda- Masalah belum
tanda infeksi teratasi
local, formasi
traktus P:
8. Melakukan tehnik Intervensi
perawatan luka dilanjutkan
dengan steril (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
9. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemberian diit
TKTP, vitamin
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: Selasa, 23 April 2019
Dx. Keperawatan: Resiko Infeksi
S O A P I E
- Keluarga - Luka bakar Masalah Intervensi 1. Merawat luka dengan S:
mengatakan terbalut teratasi dilanjutkan rentang 2-3 hari - Keluarga mengatakan
pasien sering kassa steril sebagian sekali pasien sering
merasakan gatal - Pengunjung 2. Mempertahankan merasakan gatal dan
dan tidak nyaman dibatasi tehnik aseptif tidak nyaman pada
pada bagian luka - TTV 3. Membatasi bagian luka bakar
bakar TD: - pengunjung O:
N : 86x/menit 4. Mencuci tangan - Luka bakar terbalut
S : 36,7ºC setiap sebelum dan kassa steril
RR: 20x/menit sesudah tindakan - Pengunjung dibatasi
keperawatan - TTV
5. Menggunakan baju, TD: -
sarung tangan N : 86x/menit
sebagai alat S : 36,6C
pelindung RR: 21x/menit
6. Meningkatkan intake A:
nutrisi Masalah teratasi
7. Memberikan terapi sebagian
 antibiotic
8. Memantau adanya P:
tanda dan gejala Intervensi dilanjutkan
infeksi sitemik dan (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)
local
9. Meempertahankan
tehnik isolasi k/p
10. Melihatk kulit
dan membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: Selasa,23 April 2019
Dx. Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan
S O A P I E
- Keluarga - Pasien masih Masalah Intervensi 1. Memonitor adanya daerah S:
mengatakan terpasang infus teratasi dilanjutkan tertentu yang hanya - Keluarga
pembatasan NS 0,9% 20 tpm sebagian peka terhadap panas/ mengatakan
gerakan sudah - Tidak terlihat dingin/tajam/tumpul pembatasan
dilakukan adanya 2. Memonitor adanya gerakan sudah
tromboplebitis paretese dilakukan
- TTV 3. Menginstruksikan O:
TD: - keluarga utnuk - Pasien masih
N : 86x/menit mengobservasi kulit terpasang infus
S : 36,6ºC jika ada isi atau NS 0,9% 20 tpm
RR: 21x/menit laserasi - Tidak terlihat
4. Menggunakan sarung adanya
tangan untuk proteksi tromboplebitis
5. Membatasi gerakan pada - TTV
kepala, leher, dan TD: -
punggung N : 86x/menit
6. Mengkolaborasikan S : 36,6ºC
 pemberian analgesic: RR: 22x/menit
metamizole 3x150mg A:
7. Memonitor adanya Masalah belum
tromboplebitis teratasi
8. Mendiskusikan mengenai P:
penyebab perubahan Intervensi
sensasi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,78,)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: Selasa, 23 April 2019
Dx. Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
S O A P I E
- Keluarga - Pasien masih Masalah Intervensi 1. Memonitor vital sign S:
mengatakan BAK dengan teratasi dilanjutkan sebelum dan sesudah - Keluarga
pasien dapat pispot, BAB sebagian latihan mengatakan pasien
melakukan dengan 2. Mengajarkan keluarga dapat melakukan
miring ke digendong ke dan pasien tentang miring ke kiri
kiri sedikit toilet tehnik ambulansi sedikit demi
demi sedikit - TTV: 3. Mengkaji kemampuan sedikit
TD: - pasien dalam O:
N : 86x/menit mobilisasi - Pasien masih BAK
S : 36,9ºC 4. Melatih pasien dalam dengan pispot,
RR: 22x/menit pemenuhan kebutuhan BAB dengan
ADLs secara mandiri digendong ke
sesuai dengan toilet
kebutuhan - TTV:
5. Mendampingi dan bantu TD: -
pasien saat mobilisasi N : 86x/menit
dan bantu penuhi S : 37,2ºC
kebutuhan ADLs RR: 20x/menit
6. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah A:
posisi dan berikan Masalah teratasi
bantuan jika sebagian
diperlukan
I:
Intervensi
dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: rabu, 24 April 2019
Dx. Keperawatan: Nyeri akut
S O A P I E
S: - Pasien Masalah Intervensi 1. Memonitor vital S:
Klien mengatakan tampak teratasi dilanjutkan sign (TD, Nadi, - Pasien mengatakan
masih nyeri meringis sebagian RR, Suhu) masih merasakan
P: Nyeri karena - TTV 2. Melakukan nyeri
luka bakar TD: - pengkajian nyeri P: Nyeri karena
Q: Nyeri tajam N : secara luka bakar
seperti ditusuk- 90x/menit komprehensif Q: Nyeri tajam
tusuk S : 37,1ºC 3. Mengobservasi seperti ditusuk-
R: Nyeri di bagian RR: respon non-verbal tusuk
punggung,ektermitas 21x/menit ketidaknyamanan R: Nyeri di bagian
paha kiri kanan pasien punggung,ektermitas
bawah, , dan bagian 4. Mengajarkan paha kiri kanan
bokong tehnik relaksasi bawah, , dan bagian
napas dalam bokong
S: 3, nyeri sedang- kepada pasien S: 3, nyeri sedang-
mengganggu 5. Memberikan mengganggu
T: nyeri terasa istirahat yang T: Nyeri terasa
hilang-timbul adekuat untuk hilang timbul
mengurangi nyeri - Pasien mengatakan
bisa melakukan
relaksasi napas
dalam dengan
bimbingan
mahasiswa/perawat
O:
- Pasien menunjukkan
ekspresi
ketidaknyamanan
- Pasien sesekali
merintih
- TTV
TD: -
N : 90x/menit
S : 37,1 ºC
RR: 21x/menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensidilanjutkan
(1,2,3,4,5)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: rabu, 24 April 2019
Dx. Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Kulit
S O A P I E
S: - K/U cukup Masalah Intervensi 1. Menghindari kerutan S:
- Pasien - Luka bakar teratasi dilanjutkan pada tempat tidur - Pasien mengeluhkan
mengeluhkan rasa terbalut kassa sebagian 2. Menjaga kebersihan rasa gatal pada
gatal pada area steril kulit klien area luka
luka - Pasien 3. Mengecek kulit akan - Keluarga
diberikan diit adanya kemerahan mengatakan pasien
TKTP 4. Mengoleskan lotion diseka dengan air
- TTV: atau minya/baby oil hangat dan sabun
TD: - pada daerah yang O:
N : 90x/menit tertekan - K/U cukup
S : 37,1ºC 5. Mengecek status - Luka bakar
RR: 21x/menit nutrisi pasien terbalut kassa
6. Memandikan pasien steril
dengan sabun dan - Pasien diberikan
air hangat diit TKTP
7. Memantau luka: - TTV:
lokasi, dimensi, TD: -
kedalaman luka, N : 90x/menit
 karakteristik, S : 37,1ºC
warna cairan, RR: 21x/menit
granulasi, jaringan A:
nekrotik, tanda- Masalah belum
tanda infeksi teratasi
local, formasi
traktus P:
8. Melakukan tehnik Intervensi
perawatan luka dilanjutkan
dengan steril (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
9. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemberian diit
TKTP, vitamin
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: rabu, 24 April 2019
Dx. Keperawatan: Resiko Infeksi
S O A P I E
- Keluarga - Luka bakar Masalah Intervensi 1. Merawat luka dengan S:
mengatakan terbalut teratasi dilanjutkan rentang 2-3 hari - Keluarga mengatakan
pasien sering kassa steril sebagian sekali pasien sering
merasakan gatal - Pengunjung 2. Mempertahankan merasakan gatal dan
dan tidak nyaman dibatasi tehnik aseptif tidak nyaman pada
pada bagian luka - TTV 3. Membatasi bagian luka bakar
bakar TD: - pengunjung O:
N : 90x/menit 4. Mencuci tangan - Luka bakar terbalut
S : 37,1ºC setiap sebelum dan kassa steril
RR: 21x/menit sesudah tindakan - Terlihat rembesan
keperawatan cairan berwarna
5. Menggunakan baju, kekuningan
sarung tangan - Pengunjung dibatasi
sebagai alat - TTV
pelindung TD: -
6. Meningkatkan intake N : 90x/menit
nutrisi S : 37,1ºC
7. Memberikan terapi RR: 21x/menit
 antibiotic
8. Memantau adanya A:
tanda dan gejala Masalah teratasi
infeksi sitemik dan sebagian
local P:
9. Meempertahankan Intervensi dilanjutkan
tehnik isolasi k/p (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)
10. Melihat kulit
dan membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: rabu,24 April 2019
Dx. Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan
S O A P I E
- Keluarga - Pasien sudah Masalah Intervensi 1. Memonitor adanya S:
mengatakan tidak terpasang teratasi dilanjutkan daerah tertentu yang - Keluarga
pembatasan infus sebagian hanya peka terhadap mengatakan
gerakan sudah - Masih ada plug panas/ pembatasan
dilakukan - Tidak terlihat dingin/tajam/tumpul gerakan sudah
adanya 2. Memonitor adanya dilakukan
tromboplebitis paretese O:
- TTV 3. Menginstruksikan - Pasien sduah
TD: - keluarga utnuk tidak terpasang
N : 90x/menit mengobservasi kulit infus
S : 37,1ºC jika ada isi atau - Masih terpasang
RR: 21x/menit laserasi plug
4. Menggunakan sarung - Tidak terlihat
tangan untuk proteksi adanya
5. Membatasi gerakan pada tromboplebitis
kepala, leher, dan - TTV
punggung TD: -
6. Mengkolaborasikan N : 90x/menit
 pemberian analgesic: S : 37,1ºC
metamizole 3x150mg RR: 21x/menit
7. Memonitor adanya A:
tromboplebitis Masalah belum
8. Mendiskusikan mengenai teratasi
penyebab perubahan P:
sensasi Intervensi
dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,78,)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama: An.A No. RM: 11435214
Dx. Medis: Combustio grade II Tanggal: rabu,24 April 2019
Dx. Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
S O A P I E
- Keluarga - Pasien masih Masalah Intervensi 1. Memonitor vital sign S:
mengatakan BAK dengan teratasi dilanjutkan sebelum dan sesudah - Keluarga
pasien dapat pispot, BAB sebagian latihan mengatakan pasien
melakukan dengan 2. Mengajarkan keluarga dapat melakukan
miring ke digendong ke dan pasien tentang miring ke kiri
kiri sedikit toilet tehnik ambulansi sedikit demi
demi sedikit - TTV: 3. Mengkaji kemampuan sedikit
TD: - pasien dalam O:
N : 90x/menit mobilisasi - Pasien masih BAK
S : 37,1ºC 4. Melatih pasien dalam dengan pispot,
RR: 21x/menit pemenuhan kebutuhan BAB dengan
ADLs secara mandiri digendong ke
sesuai dengan toilet
kebutuhan - TTV:
5. Mendampingi dan bantu TD: -
pasien saat mobilisasi N : 90x/menit
dan bantu penuhi S : 37,1ºC
kebutuhan ADLs RR: 21x/menit
6. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah A:
posisi dan berikan Masalah teratasi
bantuan jika sebagian
diperlukan
I:
Intervensi
dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)