1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. D DENGAN MID DEEP DERMAL BURN INJURY DI RUANG 16
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

No. RM : 11434926
Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS : Selasa, 10-04-2019
Tanggal/Jam Pengkajian : Minggu, 14-04-2019 jam 05.30 WIB
Diagnosa Medis : mid deep dermal burn injury

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama : TN “D”
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 56 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SDN
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Dusun Besi Geneng RT 01/01
Sumbersuko,purwosari,Pasuruan.

b. Biodata Penanggung jawab

 Nama : TN”Y”
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 35 tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Dusun Besi Geneng RT 01/01
Sumbersuko,purwosari,Pasuruan.
 Hubungan dgn Px : Anak

2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS
Nyeri disertai kulit meradang dan melepuh yang
mengenai 18% bagian tubuh.
2) Saat Pengkajian
Nyeri dan kulit melepuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
 2

Klien datang dengan luka bakar saat

bekerja,pemicunya adalah dari tiner bercampur
dengan cat yag terkena percikan api,jum,at pagi di
bawa ke puskesmas dan di rujuk ke RS Bangli setelah
itu di rujuk dari RS Bangli ke RSU dr.Saiful Anwar
malang pada tgl 10 april 2019 dan mendapatkan
perawatan diruang 16 sampai saat ini.Keadaan kulit
semakin memerah,terbakar dan mengelupas, badan
demam sampai tidak bisa duduk.keadaan umum cukup,
kesadaran composmentis, GCS 456, TD 120/80mmHg, S
36,50C, RR 20x/m. Saat dilakukan pengkajian tanggal
14 April 2019 jam 05.40 WIB klien mengeluh nyeri
diseluruh tubuhnya dengan hasil pengkajian PQRST
sebagai berikut:
P : luka bakar
Q : Terbakar dan seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian ekstermitas bawah
S : Skala 9
T : Hilang timbul terutama saat mencoba menggerakan
badanya
2) Riwayat Penyakit Dahulu
TN.”D” mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat
penyakit yang berat hanya demam,flu,batuk.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

TN.”D” mengatakan mengatakan ada keluarga yang
mengalami penyakit keturunan seperti Hipertensi.

Genogram

Tn.D

Keterangan:
 3

: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Klien

3.DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi TN. D stabil, TN. D
menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap
terbuka dan menerima keadaannya saat ini.
b. Konsep Diri
1) Body Image
Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya menjadi
seperti saat ini.

2) Identity
Klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki,Ayah
untuk anak-anaknya dan kakek bagi cucunya.
3) Role
Selama TN. D menjalani perawatan di RSSA (Ruang 16)
tidak bisa menjalankan perannya sebagai Ayah rumah
tangga dan sebagai kakek dari cucu-cucunya.
4) Self ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari
rumah sakit, agar bisa bekerja lagi seperti dulu
lagi.
5) Self Esteem
TN. D mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima
kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang
disarankan oleh dokter maupun perawat.

4.DATA SOSIAL
a. Pendidikan
TN. D mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SDN
dan mengatakan tahu tentang masalah atau penyakit yang
dialaminya seperti, penyebab, perinsip penanganan dari
 4

luka bakar itu, tapi TN. D tidak bisa melakukan

tindakan untuk luka bakar.
b. Sumber Penghasilan
TN. D mengatakan penghasilan keluarganya didapat
dari dirinya yang bekerja sebagai wiraswasta.
c. Pola Komunikasi
Bicara TN. D baik, mampu mengerti pertanyaan yang
diajukan oleh pengkaji.
d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya TN. D merupakan
warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik
dengan tetangga sekitar, klien selalu menjaga
hubunganya dengan tentangga dan warga sekitar
rumahnya.

5.DATA SPIRITUAL
TN. D beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5
waktu dalam sehari semalam.
6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3
 Frek: 3 x/hari
x/hari, porsi
dengan porsi ½
sedang, lauk
habis (DIIT TKTP)
pauk tahu,
tempe, daging
dan sayur.
 Minum  Air putih ±7-8  Air putih 1 botol
gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±600
kali makan cc

2 Eliminasi  Frek: 1-2  Klien mengatakan

 BAB
x/hari, selama di RS belum
konsistensi pernah BAB
padat, bau has
veses, warna
kuning
 5

 BAK  Frek: 4-6  Klien bak spontan

x/hari, bau
has urine,
warna kuning
jernih

3 Aktivitas  TN.D setiap  ADLs dibantu oleh

hari total oleh perawat
aktivitasnya Keluarga.
bekerja
sebagai
wiraswasta,
tidak ada
gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  TN.D tidur 6-7  TN.D mengatakan
jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak tentu ±6 jam/hari,
ada keluahan. dan sering
terbangun karena
rasa nyeri yang
tiba-tiba kambuh.
5 Personal Hygiene  TN.D mandi  TN.D dimandikan 1x/
3x/hari, 2hari, dengan
menggunakan menggunkan sabun
sabun, dan air hangat,
menggosok gigi jika TN.D akan
dengan pasta dirawat lukanya,
gigi keramas 2 Ny. H dimandikan
x/seminggu terlebih dahulu.
menggunakan
shampoo
6 Ketergantungan  Klien bisa  Saat ini total
sendiri care, semua ADL Ny.
(mandiri) H dilakukan oleh
memenuhi perawat ataupun
 6

seluruh ADLnya mahasiswa.

6.PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 58 kg
c. Tanda-tanda Vital
Minggu, 14 april 2019 jam 05.40 WIB
 Tensi : 120/80 mmhg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,5ºC
 Respirasi : 19 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
- Klien tampak meringis kesakitan
- Bentuk wajah ovale
2) Rambut
Warna hitam, namun sudah tumbuh uban, rambut lurus
dan pendek.
3) Kulit kepala
Kulit kepala tampak kotor, penyebaran rambut
rata rambut bewarna hitam, terdapat uban, tidak
ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan.
4) Mata
Simetris antara dekstra-sinistra,
konjungtiva merah muda, konjungtiva
anemis,terlihat ada lingkar dibawah mata.
5) Hidung
Simetris,tidak ada nyeri tekan,tidak ada polip
6) Telinga
Bentuk simetris kiri kanan dan tidak ada nyeri
tekan dan terdapat serumen.
7) Mulut dan tenggorokan
Bentuk simetris, Mukosa bibir kering, tidak ada
gangguan menelan, area bibir kering.
8) Leher
tidak ada distensi vena jugularis,tidak adanyeri
tekan.
e. Thorak (dada)
1) Inspeksi
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat
retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada
kiri dan kanan terlihat simetris.
 7

2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat masa,
jantung teraba kuat dan teratur, ictus kordis
teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di
ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula
sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2
parasternal murmur (-), gallop (-).

f. Pulmonal
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
Tidak ada Nyeri tekan, tidak ada benjolan, vocal
fremitus seimbang antara kanan-kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
g. Punggung
1) Inspeksi
Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak
ada benjolan, vocal fremitus seimbang kiri dan
kanan terdadap luka lepuhan di seluruh bagian
punggung.
2) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
3) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak teraba asites.
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
h. Abdomen
1) Inspeksi
Kulit elastis,tidak ada nyeri tekan,tidak ada
benjolan
2) Auskultasi
 8

Suara bising usus (+) 14x/menit

3) Perkusi
Terdengar suara timpani
4) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak teraba asites
i. Ekstremitas
1) Atas
Kanan :normal
Kekuatan otot : 6
Kiri : terpasang infus
Kekuatan otot 6.
2) Bawah
Kanan : seluruh kulit pada kaki kanan
mengelupas dan mengeras, terdapat nyeri tekan
dengan skala 6 teras a cekit- cekit pada seluruh
kaki kanan .CRT <2 detik dan akral hangat.
Kekuatan otot 4
Kiri : seluruh kulit pada kaki kiri
mengelupas dan mengeras dan sedikit berbau,
terdapat nyeri tekan dengan skala 6 terasa
seperti terbakar pada seluruh kaki kiri .CRT <2
detik dan akral hangat. Kekuatan otot 4.

5 5

4 4
j. Genetalia:
Pasien tidak terpasang DC,BAK di pispot tidak
ada keluhan berkemih.
k. Integumen
- Kulit: warna kulit sawo matang, area ekstermitas
bawah kulit mengelupas dan mengeras.
- Kuku:Kulit klien terlihat kotor, crt <2 detik
l. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : Membuka secara spontan
Verbal : Kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : Mampu mengukuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah.
 9

m. Pengkajian infeksi
1. Kolor : Badan klien terasa panas
2. Dolor : Klien tampak meringis kesakitan karna
nyeri
3. Tumor : Terdapat pembekakan di area kaki yang
terbakar
4. Rubor : Terdapat kemerahan pada area kaki klien
5. Fungsio laesa : terasa kaku terutama di bagian
kaki.

Rule of nine
Luas luka bakar
- Wajah dan leher : 9%
- Dada depan belakang : 18%
- Perut depan belakang : 18%
- Genetalia : 1%
- Tangan kiri : 9%
- Tangan kanan : 9%
- Kaki kiri : 18%
- Kaki kanan : 18%
Total score : 100%
7. Terapi
1. Diit TKTP
2. Perawatan luka bakar
3. Medikasi IV
- Inj Ranitidin 50 mg 2
- Inj Antrain 3x 1 gr
- Infus NaCl 500 mg
 10

8.DATA PENUNJANG
Nama : Ny. H Tanggal pemeriksaan: 21/07/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 16,030 g/dl 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 5,17 106 /μL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 16.76 103 /μL 4,3-10,3
Hematokrit 45,20 % 40-47
Trombosit (PLT) 224 103 /μL 142-424
MCV 87,40 fL 80-93
MCH 31,50 pg 27-31
MCHC 36,10 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 8,4 fL 9-13
MPV 8,6 fL 7,2-11,1
P-LCR 14,0 % 15,0-25,0
PCT 0,19 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Esinopril 0,1% 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 82,9 % 51-67
Limfosit 8,8% 25-33
Monosit 8,0 % 2-5
Eosinofil Absolut 0,02 103 /μL
Basofil Absolut 0,03 103 /μL
Neutrofil Absolut 13,90 103 /μL
Monosit Absolut 1,34 103 /μL 0,16-1
Immature Granulosit (%) 0.40%
Immature Granulosit 0,07 103 /μL
FAAL HEMOSTASIS
PPT
Pasien 11,90 detik 9,4-11,3
Control 10,5 detik
INR 1,15 <1,5
APTT
Pasien 29,10 detik 24,6-30,6
Control 25,1 detik
 11

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 16 U/L 0-40
ALT/SGTP 15 0,41
Albumin 3,72 g/dL 3,5-5,5
METABOLISMES KARBOHIDRAT
Glukosa dalam darah 105 mg/dL <200
sewaktu
FAAL GINJAL
 12

ANALISA DATA
Nama : TN. “D” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 56 Tahun Ro. RM : 11434926
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Percikan api dari tiner yang Nyeri akut
- Klien mengatakan mengeluh nyeri tercampur cat
P : luka bakar
↓
Q : Terbakar,dan seperti di tusuk-
Kaki terbakar
tusuk
R : ekstermitas bawah ↓
S : Skala 6
Adanya luka bakar
T : Hilang timbul terutama saat
↓
mencoba menggerakan badanya
DO : Reaksi peradangan
- Ekspresi wajah
↓
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit Gatal, Rubor, Dan Dolor
- Suhu : 36,5ºC
↓
- Respirasi : 19 x/menit
- Diagnosa medis: mid deep dermal burn Nyeri Akut
injury.
2. DS: Luka bakar Kerusakan
- Klien mengatakan kulit terkelupas dan ↓ integritas
hanya terlihat cairan keluar dari luka Kerusakan Sel
jaringan kulit
↓
DO : Kelainan Kulit
 13

- Kulit di bagian ekstermitas bawah ↓

Lapisan Tanduk Rusak
(kaki kiri dan kanan tampak ↓
mengelupas, berair dan warna Denartusi Keratin
↓
kemerahan Menyingkirkan Lemak Lap. Tanduk
- Ekstremitas Bawah: ↓
Kanan : Kulit diseluruh kaki menebal, Mengubah daya ikat Air Kulit
↓
mengelupas, warna kemerahan
Merusak Lapisan Epidermis
Kiri : Kulit diseluruh kaki menebal,
↓
mengelupas, warna kemerahan Kerusakan Intregitas Kulit
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,5ºC
- Respirasi : 19 x/menit

3. DS: Luka bakar Resiko Infeksi

- Klien mengeluh lukanya panas,nyeri, ↓
kulit menebal dan terkelupas Kerusakan Sel
DO : ↓
- Kulit klien tampak mengelupas Lapisan Tanduk Rusak
- Kulit tampak kemerahan ↓
- Terdapat pus pada beberapa area luka dan
Denartusi Keratin
penebalan kulit
↓
- Kolor : Badan klien terasa panas
- Dolor : Klien tampak meringis Menyingkirkan Lemak Lap. Tanduk
↓
 14

kesakitan karna nyeri Mengubah daya ikat Air Kulit

- Tumor : Terdapat pembekakan di ↓
daerah kaki Merusak Lapisan Epidermis
- Rubor : Terdapat kemerahan pada
↓
sekitar luka Gangguan Intregitas Kulit
- Fungsio laesa : kaki terasa kaku.
- TD : 120/80mmHg ↓
- Nadi : 84 x/menit Lapisan Epidermis Terbuka,
- Suhu : 36,5ºC
Invasi Bakteri
- Respirasi : 19 x/menit
↓
Pelepasan Toksik Bakteri
↓
Resiko Infeksi
4 Ds : Luka bakar Hipertermi
- Klien mengatakan badanya terasa panas ↓
Do : Kulit melepuh
- Kulit tampak kemerahan ↓
- TTV Proses inflamasi
TD : 120/80mmHg
Nadi : 84 x/menit ↓
Suhu : 36,5ºC Hipertermi
Respirasi : 19 x/menit
 15

5 Ds : Kekurangan zat gizi (zat Ketidakefektipa

- Klien mengatakan mengeluh pusing besi,vit.12,asam n perfusi
- Klien mengatakan merasa lemas polat)perdarahan jaringan
Do :
- Hb : 16,030 g/dl perifer
↓
- Hematokrit 24,80 % (36-42)
- Mukosa bibir kering
Kegagalan sum-sum tulang
- Konjungtiva anemis
- CRT > 2 detik
- Albumin : 3,72 g/dL ↓
Konsentrasi sel darah merah

Hb menurun

↓
Anemia

↓
Vakositas darah

↓
Resistensi aliran darah perifer

↓
 16

Aliran 02 ke jaringan menurun

↓
Ketidakefektipan perfusi
jaringan perifer
 17

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

B2 (Blood)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan Hb, penurunan hematokrit dalam darah yang
ditandai dengan klien mengeluh pusing, lemas,
konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir kering, CRT > 2
detik.
B2 (Blood)
2. Hipertermi berhubungan dengan proses perdangan yang
ditandai dengan klien mengeluh badanya panas.
B2 (Blood)
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat ditandai dengan klien mengeluh kulit
menebal dan terkelupas serta kemerahan di beberapa area
kulit.
B3 (Brain)
4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan yang
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal
dengan skala 6 (sedang), TN.”D” tampak meringis
kesakitan, menujukkan lokasi nyeri.
B6 (Bone)
5. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan
adanya luka bakar di bagian ekstermitas bawah terkelupas
dan mengeluarkan pus.
18
 19

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : TN.”D” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 56 tahun NO. RM :11434926
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi keluhan klien dan tanda-
fan perfusi keperawatan selama 3 x 30 menit tanda penurunan HB
jaringan. ketidakefektifan perfusi jaringan 2.Inspeksi konjungtiva
teratasi dengan kriteria hasil : 3.Inspeksi mukosa bibir
- Klien tidak pucat 4.Cek CRT
- Konjungtiva tidak anemis 5.Jelaskan makanan yang dapat
- CRT < 2 detik
meningkatkan kadar HB
- Hb dalam batas normal 11-16
- Tanda-tanda vital dalam batas 6.Observasi TTV
Normal 7.Kolaborasi dalam pemberian transfusi
TD: 120-80 mmHg
N : 60-80/ menit
RR: 18-20/menit
S: 36,6 0C -37,20C

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
berhubungan keperawatan selama 3 x 30 menit suhu)
dengan diharapkan nyeri berkurang atau 2.Monitor kualitas nyeri Klien
kerusakan terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
 20

jaringan.  Wajah rileks/tenang komprehensif

 Skala nyeri 0-3 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non

verbal
 TTV dalam batas normal
5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
TD: 110-120 mmHg
(farmakologi/non farmakologi)
N : 60-80/ menit
6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
RR: 18-20/menit
mengatasi nyeri (relaksasi napas
S: 36,6 0C -37,20C
dalam, imajinasi visualisasi,
memperdengaran music, dll)
7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Hi
integritas keperawatan selama 3 x 30 menit ndari kerutan pada tempat tidur
2. Ja
jaringan diharapkan Kerusakan intregitas
ga kebersihan kulit agar tetap bersih
kulit jaringan kulit teratasi dengan
dan kering
berhubungan kriteria hasil:
3. Mo
dengan obat-  Integritas kulit yang baik bisa nitor kulit akan adanya kemerahan
obatan dipertahankan (sensasi, 4. Mo
 21

(alergi elastisitas, temperatur, nitor status nutrisi Klien

5. Me
antibiotik). hidrasi, pigmentasi)
mandikan Klien dengan sabun dan air
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
hangat
 Perfusi jaringan baik 6. Ob
 Menunjukkan pemahaman dalam servasi luka : lokasi, dimensi,
proses perbaikan kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
mencegah terjadinya sedera cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 Mampu melindungi kulit dan traktus
7. Ko
mempertahankan kelembaban kulit
laburasi ahli gizi pemberian diet
dan perawatan alami
TKTP, vitamin
 Menunjukkan terjadinya proses 8. La
penyembuhan luka kukan tehnik perawatan luka dengan
steril
4 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur suhu tubuh klien
2. Monitor nadi dan RR
berhubungan keperawatan selama 3x30 menit
3. Anjurkan pasien mengunakan pakaian
dengan proses tidak terjadi peningkatan suhu
yang tipis dan selimut pendingin .
perdangan tubuh dengan kriteria hasil: 4. Berikan kompres mandi hangat di
1. Suhu tubuh dalam batas normal aksila, kening tengkuk dan lipat paha.
5. Anjurkan pasien minum sedikitnya 2
(36,5°c-37,5°c)
liter sehari.
2. Nadi 16-20x/menit
 22

3. Produksi keringat tidak 6. Jelaskan tentang tanda-tanda

berlebih hipertermia, seperti kulit kemerahan,
4. Akral hangat/normal kelemahan, nafsu makan menurun
7. Beri penjelasan ke keluarga tentang
cara penanganan pasien dengan
hipertermia
8. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antipiretik.
5 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
Infeksi keperawatan selama 3x30 menit sekali
2. Pertahankan teknik aseptif
berhubungan diharapkan Klien tidak mengalami
3. Batasi pengunjung bila perlu
dengan infeksi dengan Kriteria hasil: 4. Cuci tangan setiap sebelum dan
pertahanan - Klien bebas dari tanda dan sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
primer tidak gejala infeksi
alat pelindung
adekuat. - Menunjukkan kemampuan untuk 6. Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi 7. Berikan terapi antibiotik
8. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
sistemik dan lokal
normal 9. Pertahankan teknik isolasi k/p
- Menunjukkan perilaku hidup 10. Inspeksi kulit dan membran mukosa

sehat terhadap kemerahan, panas, drainase

- Status imun, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas
 23

normal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : TN.”D” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 56 tahun NO. REG : 11434926
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 senin/ 06.00 I 1. Menanyakan keluhan klien dan S :
15-04- WIB mengecek tanda-tanda penurunan HB - Klien mengatakan masih
2019 2. Memeriksa konjungtiva klien merasa lemas dan pusing
3. Memeriksa mukosa bibir klien O :
4. Mengecek CRT - Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
5. Menjelaskan makanan yang dapat
- CRT > 2detik
meningkatkan kadar HB - Hb : 9,00 g/dl
- Transfusi PRC belum
6. Memeriksa Vital Sign (TD, nadi,
diberikan
RR, suhu)
- TTV
TD: 120/80mmHg
N : 84x/menit
RR: 19x/menit
S : 38,6oC
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7)

2 senin/ 11:00 II 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :

15-04- WIB RR, suhu) - Klien mengatakan masih
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri secara mengeluh terasa nyeri
- Klien mengatakan bisa
komprehensif
melakukan relaksasi nafas
3. Memantau isyarat ketidaknyamanan
 non verbal dalam dengan bimbingan
4. Mengajarkan teknik non perawat
P : luka bakar
farmakologi untuk mengatasi nyeri
Q : Terbakar dan seperti di
(relaksasi napas dalam)
tusuk-tusuk
5. Memberikan istirahat yang adekuat R : Seluruh tubuh terutama
untuk mengurangi nyeri dibagian perut
S : Skala 6
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol
T : Hilang timbul terutama
nyeri
saat mencoba menggerakan
7. Memberikan injeksi obat antrain
badanya
3x1 gr dan ranitidine 2x50 mg
O :
melalui I.V
- Klien sesekali tampak
kesakitan
- TTV
TD: 120/80mmHg
N : 84x/menit
RR: 19x/menit
S : 38,6oC
A : Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7)
3 senin/ 06.00 III 1. Menghindari kerutan pada tempat S:
15-04- WIB tidur - Klien mengatakan kulitnya
2. Menjaga kebersihan kulit klien
2019 masih terkelupas dan
3. Mengecek kulit akan adanya
menebal
kemerahan
4. Mengecek status nutrisi klien O:
5. Memandikan klien dengan sabun
- K/u cukup baik
 dan air hangat - Kulit klien masih terlihat
6. Memantau luka : lokasi, dimensi,
mengelupas
kedalaman luka, - Klien mendapatan diit TKTP
karakteristik,warna cairan, - TTV
TD: 120/80 mmhg
granulasi, jaringan nekrotik, N : 84x/menit
tanda-tanda infeksi lokal, RR: 19x/menit
S : 38,6oC
formasi traktus
7. Melakukan kolaborasi ahli gizi A: Masalah belum teratasi

pemberian diae TKTP, vitamin P:Intervensi dilanjutkan (1,

8. Melakukan tehnik perawatan luka 2,3,4,5,6,7,8,9)
dengan steril
4 senin, 06.00 IV 1. Mengukur suhu tubuh klien S :
2. Mengecek nadi dan RR - klien mengatakan suhu
15-04- WIB
3. Menganjurkan pasien minum
tubuhnya masih panas
2019
sedikitnya 2 liter sehari.
4. Menjelaskan tentang tanda-tanda
O :
hipertermia, seperti kulit
TTV -
kemerahan, kelemahan, nafsu makan TD: 120/80mmHg
N : 84x/menit
menurun
RR: 19x/menit
5. Memberikan penjelasan ke keluarga
S : 38,6oC
tentang cara penanganan pasien A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
dengan hipertermia
1,2,3,4,5,6
6. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
paracetamol 3x150 mg/hari
5 senin/ 06.00 V 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 S:
15-04- WIB hari sekali - Klien mengatakan kulitnya
2. Mempertahankan teknik aseptif
2019 3. Membatasi pengunjung masih mengelupas dan gatal
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan
O:
sesudah tindakan keperawatan
- Kulit klien masih
5. Menggunakan baju, sarung tangan
terkelupas dan menebal
sebagai alat pelindung
- Beberapa bagian terlihat
6. Meningkatkan intake nutrisi
7. Memberikan terapi antibiotik merah
Infus Ciproprolakasin 1x200 mg - Tehnik isolasi di lakukan
8. Memantau adanya tanda dan gejala - TTV
TD: 120/80mmHg
infeksi sistemik dan lokal
N : 84x/menit
9. Mempertahankan teknik isolasi k/p
RR: 19x/menit
10. Melihat kulit dan membran
S : 38,6oC
mukosa terhadap kemerahan, panas,
A : Masalah teratasi sebagian
drainase
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,4,5,6,8,9,10)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :Selasa, 16 April 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
S O A P I E
Klien Mukosa bibir Masalah Intervensi 1. Menanyakan keluhan S :
mengatakan kering, teratasi dilanjutka klien dan mengecek Klien mengatakan masih lemas
masih lemas dan Konjungtiva n(1,2,3,4) tanda-tanda dan pusing
pusing anemis, CRT penurunan HB O :
> 2detik, Hb 2. Memeriksa -
Mukosa bibir kering
konjungtiva klien -
Konjungtiva anemis
: 9,70 g/dl, -
CRT < detik
3. Memeriksa mukosa -
Hb : 12,70 g/dl
Transfusi PRC
bibir klien -
TTV
belum TD: 110/80mmhg
4. Mengecek CRT Nadi: 89x/m
diberikan,
5. Menjelaskan makanan RR : 20x/m
TTV Suhu : 37,1ºC
TD: yang dapat A : Masalah teratasi sebagian
 110/80mmhg meningkatkan kadar P :Intervensi dilanjutkan
N : 89x/menit
HB (1,2,3)
RR: 22x/menit
S : 39,1oC 6. Memeriksa Vital Sign
(TD, nadi, RR, suhu)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :Selasa, 16 April 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S : -Klien tampak Masalah Lanjutkan 1.Mengukur Vital Sign S:
Klien meringis teratasi intervensi (TD, nadi, RR, suhu) Klien mengatakan masih nyeri
mengatakan -TTV sebagian (1,2,3,4,5 2.Melakukan pengkajian P: Alergi antibiotic
-TD: 110/80
masih terasa ,6,7,) nyeri secara cefadroxil
-N : 89x/menit
nyeri -RR:22x/menit komprehensif Q: seperti ditusuk-tusuk
P: Nyeri akibat -S : 39,1oC 3.Memantau adanya panas dan perih
kulit menebal isyarat R:nyeri diseluruh tubuh
dan mengelupas ketidaknyamanan non S: 4 sedang
Q: nyeri yang verbal T: sering muncul
di rasakan 4.Mengajarkan teknik O:
ditusuk-tusuk non farmakologi - Klien tampak kesakitan dan
dan terasa untuk mengatasi meringis
panas dan perih nyeri (relaksasi - TD: 110/80 mmHg
- Nadi: 89x/menit
R: nyeri yang napas dalam dan,
- RR : 20x/menit
di rasakan di memperdengaran - Suhu : 37,1ºC
bagian music) - Kulit terlihat mengelupas
ekstermitas 5.Memberikan istirahat A: Masalah teratasi sebagian
bawah yang adekuat untuk P:lanjutkan
S: skala nyeri mengurangi nyeri intervensi(1,2,3,4,5,6,7)
4 6.Mengevaluasi
T : klien tindakan mengontrol
mengatakan nyeri
nyeri yang 7.Memberikan injeksi
dirasakan obat antrain3x500 mg
hilang timbul dan ranitidine 2x50
mg melalui I.V.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :Selasa, 16 APRIL 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Jaringan Intregias Kulit
S O A P I E
Klien - K/U cukup Masalah Intervensi 1. Menjaga kebersihan S:
mengatakan baik teratasi di kulit agar tetap - Klien mengatakan kulitnya
kulitnya masih - Kulit sebagian lanjutkan bersih dan kering masih terkelupas
klien 2. Mengecek adanya O:
mengelupas dilanjutka
masih kulit kemerahan - Kulit tampak terkelupas
n(2,3,4,5,
3. Mengecek status
terlihat - Terdapat ruam merah di
6,7,8,9)
nutrisi Klien beberapa tempat
mengelupas 4. Memandikan Klien - TD: 110/80mmhg
- Klien
dengan sabun dan air - Nadi: 89x/m
mendapatan - RR : 20x/m
hangat
diit TKTP 5. Memantau adanya luka - Suhu : 37,1ºC
- TTV A: Masalah teratasi sebagian
TD: 110/80 : lokasi, dimensi,
Nadi: 89x/m kedalaman luka, P:Lanjutkan
RR : 22x/m intervensi(1,2,3,4,5,6,7)
Suhu : karakteristik,warna

39,1ºC cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
6. Melakukan kolaborasi
 ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
7. Melakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TD. “D” TANGGAL :Selasa, 16 APRIL 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Hipertermi
S O A P I E
Klien TTV : Masalah Lanjutkan 1. Mengukur suhu tubuh S :
mengatakan TD: 110/80 teratasi intervensi klien Klien mengatakan sudah tidak
Nadi: 89x/m
sudah tidak RR :22x/m sebagian (1,2,3,4,5 2. Mengecek nadi dan panas lagi
panas lagi Suhu : 39,1ºC ,6,7,) RR O :
3. Menganjurkan pasien
- TTV :
minum sedikitnya 2 TD: 110/80 mmhg
Nadi: 89x/m
liter sehari.
RR : 20x/m
4. Menjelaskan tentang Suhu : 37,1ºC
tanda-tanda A :Masalah teratasi
hipertermia, P :Intervensi dipertahankan
seperti kulit
kemerahan,
kelemahan, nafsu
makan menurun
5. Memberikan
penjelasan ke
keluarga tentang
cara penanganan
 pasien dengan
hipertermia
6. Melakukan
kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
paracetamol 3x100
mg/hari

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :Selasa, 16 APRIL 2019
DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E
Klien - Kulit klien Masalah Intervensi 1. Merawat luka S:
mengatakan masih terasi dilanjutkan dengan Klien mengatakan gatalnya
kulitnya terkelupas dan sebagian (1,2,3,4,5, rentang 2-3 berkurang, namun kulitnya masih
masih menebal 6,7,8) hari sekali terkelupas dan menebal
- Beberapa bagian 2. Membatasi
terkelupas, O:
terlihat ruam pengunjung
nyeri dan - Kulit klien masih terkelupas
merah bila perlu
terasa dan menebal
- Tehnik isolasi 3. Mencuci
panas pada - Beberapa bagian terlihat ruam
di lakukan tangan
bagian kaki merah
- TTV setiap - Tehnik isolasi di lakukan
TD: 110/80
N : 89x/menit sebelum dan - TTV
TD: 110/80mmhg
RR:22x/menit sesudah Nadi: 89x/m
S : 39,1oC RR : 20x/m
tindakan
Suhu : 37,1ºC
keperawatan
4. Menggunakan A: masalah teratasi sebagian
baju, sarung P:intervensi
tangan dilanjutkan(1,2,3,4,5,6,7,8)
sebagai alat
pelindung
5. Meningkatkan
intake
nutrisi
6. Mengecek
adanya tanda
 dan gejala
infeksi
sistemik dan
lokal
7. Mempertahank
an teknik
isolasi k/p
8. Melihat
adanya kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :selasa, 16 APRIL 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
S O A P I E
Klien - Mukosa Masalah Pertahanka 1. Menanyakan keluhan S :
mengatakan bibir teratasi n klien dan mengecek Klien mengatakan masih lemas
masih lemas dan kering Intervensi tanda-tanda dan pusing
- Konjungtiv
pusing dilanjutka penurunan HB O :
a anemis
n(1,2,3,4) 2. Memeriksa -
Mukosa bibir kering
- CRT > 2
konjungtiva klien -
Konjungtiva anemis
detik -
CRT < detik
- Hb : 9,00 3. Memeriksa mukosa -
Hb : 12,70 g/dL
- Transfusi TTV-
bibir klien
PRC belum TD: 120/80 mmhg
4. Mengecek CRT klien Nadi: 84x/m
diberikan RR : 20x/m
5. Menjelaskan makanan
- TTV Suhu : 37,6ºC
TD:120/70 yang dapat A : Masalah teratasi sebagian
N :
meningkatkan kadar P :Intervensi dilanjutkan
84x/menit (1,2,3)
HB
RR:20x/men
6. Memeriksa Vital Sign
it
S : 37,6oC (TD, nadi, RR, suhu)

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :selasa, 16 april 2019

DX. MEDIS : mid deep dermal burn injury RUANG :16 RSSA
 DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S : -Klien tampak Masalah Lanjutkan 1. Mengukur Vital Sign S:
klien sesekalimer teratasi intervensi (TD, nadi, RR, suhu) Klien mengatakan nyerinya
2. Melakukan pengkajian
mengatakan ingis sebagian (1,2,3,4,5 berkurang
-TTV nyeri secara
masih terasa ,6,7,) P: luka bakar
-TD: 120/80 komprehensif
nyeri tapi Q: seperti terbakar
-N : 84x/menit 3. Memantau adanya
sudah berkurang -RR:20x/menit berkurang,perih dan tertusuk-
isyarat
P:luka bakar -S : 37,6oC tusuk.
ketidaknyamanan non
Q: seperti R: nyeri diseluruh tubuh
verbal
terbakar,perih 4. Mengajarkan teknik terutaa dibagian kaki
danseperti di non farmakologi berkurang
tusuk-tusuk untuk mengatasi S: 4 sedang
berkurang nyeri (relaksasi T: Hilang timbul
R: nyeri napas dalam dan, O:
diseluruh tubuh memperdengaran - Klien tampak sesekali
terutama music) meringis
5. Memberikan istirahat - TD: 120/80
dibagian kaki
yang adekuat untuk - Nadi: 84x/m
berkurang
mengurangi nyeri - RR : 20x/m
S: 4 sedang - Suhu : 37,6ºC
6. Mengevaluasi
T: Hilang - Kulit terlihat mengelupas
tindakan mengontrol
timbul A: masalah teratasi sebagian
nyeri
O: 7. Memberikan injeksi P:lanjutkan
obat antrain 3x1 mg intervensi(1,2,3,4,5,6,7)
 dan ranitidine 2x50
mg melalui I.V.

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :SELASA, 16 APRIL 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Jaringan Intregias Kulit
S O A P I E
Klien - K/U cukup Masalah Intervensi 1. Menjaga kebersihan S:klien mengatakan kulitnya
mengatakan baik teratasi di kulit agar tetap masih terkelupas
kulitnya masih - Kulit sebagian lanjutkan bersih dan kering O:
klien 2. Mengecek adanya
mengelupas dilanjutka - Kulit tampak terkelupas
masih kulit akan adanya - Terdapat ruam merah di
n(2,3,4,5,
terlihat kemerahan beberapa tempat
6,7,8,9)
3. Mengecek adanya
mengelupas - TD: 120/80
- Klien status nutrisi Klien - Nadi: 84x/m
4. Memandikan Klien - RR : 20x/m
mendapatan
dengan sabun dan air - Suhu : 37,6ºC
diit TKTP
- TTV hangat A: masalah teratasi sebagian
TD: 5. Memantau luka :
P:lanjutkan
1200/80 lokasi, dimensi,
intervensi(1,2,3,4,5,6,7)
N : kedalaman luka,
84x/menit karakteristik,warna
RR:20x/men
cairan, granulasi,
it
S : 37,6oC jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
6. Melakukan kolaburasi
ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :SELASA, 16 APRIL 2019

DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Hipertermi
S O A P I E
Klien TTV : Masalah Pertahanka 1. Mengukur suhu S :
mengatakan TD: 12/80 teratasi n
Nadi: 84x/m tubuh klien Klien mengatakan sudah tidak
sudah tidak RR : 20x/m sebagian intervensi 2. Mengecek nadi dan panas lagi
panas lagi Suhu : 37,6ºC (1,2,3,4,5 RR O :
3. Menganjurkan
,6,7,) - TTV :
 pasien minum TD: 120/80
Nadi: 84x/m
sedikitnya 2 liter RR : 20x/m
sehari. Suhu : 36,5ºC
4. Menjelaskan A :Masalah teratasi
tentang tanda- P :Intervensi dipertahankan
tanda hipertermia,
seperti kulit
kemerahan,
kelemahan, nafsu
makan menurun
5. Memberikan
penjelasan ke
keluarga tentang
cara penanganan
pasien dengan
hipertermia
6. Melakukan
kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
paracetamol 3x150
mg/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : TN. “D” TANGGAL :SELASA, 16 APRIL 2019
DX. MEDIS : MID DEEP DERMAL BURN INJURY RUANG :16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E
Klien - Kulit klien Masalah Intervensi 1. Merawat luka S:
mengatakan masih terasi dilanjutkan dengan Klien mengatakan gatalnya
kulitnya terkelupas dan sebagian (1,2,3,4,5, rentang 2-3 berkurang, namun kulitnya masih
masih menebal 6,7,8) hari sekali terkelupas dan menebal
- Beberapa bagian 2. Membatasi
terkelupas. O:
terlihat ruam pengunjung
- Kulit klien masih terkelupas
merah bila perlu
3. Mencuci dan menebal
- Tehnik isolasi - Beberapa bagian terlihat ruam
di lakukan tangan setiap
merah
- TTV sebelum dan - Tehnik isolasi di lakukan
- TD: 120/80 mmHg - TTV
sesudah
- Nadi: 84x/menit TD: 120/80 mmHg
- RR : 20x/menit tindakan Nadi: 84x/menit
- Suhu : 37,6ºC keperawatan RR : 20x/menit
4. Menggunakan Suhu : 36,5ºC
baju, sarung A: Masalah teratasi sebagian
tangan P:intervensi
sebagai alat dilanjutkan(1,2,3,4,5,6,7,8)
pelindung
5. Meningkatkan
intake
nutrisi
6. Mengecek
adanya tanda
dan gejala
infeksi
sistemik dan
lokal
7. Mempertahanka
n teknik
isolasi k/p
8. Melihat
adanya kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase