ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “M” DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN ELIMINASI URINE DI RUANG STROK CENTER

RSUD KOTA MATARAM

Nama Mahasiswa : ROSMIATUN

Tempat Praktek : STROK CNTR
Tanggal : 4-16 FBRUARI

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. “M”
Suku : Sasak
Umur : 48 Tahun
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampung Arab Ampenan
Lama Bekerja : Tidak Ada
Tanggal MRS : 07 februari 2019
Status Perkawinan : kawin
Tanggal Pengkajian : 11 februari 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : keluarga

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama : Klien lemas,sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan dari rumah klien mendadak lemas dan terjatuh di
kamar mandi pada saat mau sholat zuhur,30 Menit sebelum masuk RS.Pasien
masih sadar,sempat muntah-muntah 2x,bicara pelo,lemas anggota gerak
kanan.sehingga di bawah oleh keluarga di Rumah Sakit Santo Antonius

1
 ampenan dan di rujuk di RS.Kota Mataram masuk melalui IGD kemudian di
pindahkan ke ruang stroke center.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien memiliki,riwayat penyakit hipertensi dan DM.

Diagnose Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan Tindakan

Yang telah Dilakukan.
a. Diagnose Medik: SUS.Sroke hemoragik dan DM
b. Pemriksaan penunjang :lab,thorax,CT Scan

Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala tanpa kontra ICH Temporal dextra:

c. Tindakan Yang Telah Dilakukan

1) Pemberian terapi cairan Infus Nacl 10 tpm
2) Memasang EKG
3) NGT
4) DC
5) Injeksi

2
Genogram

III. PENGKAJIAN SAAT INI (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit atau perawatan)
sebelum sakit : keluarga mengatakan mengetahui penyakit hipertensi
pada klien,tetapi tidak tau secara jelas cara perawatan
yang tepat.
Saat sakit : keluarga baru mengetahui ada riwayat penyakit DM,
pada klien

Nutrisi dan Metabolik

a. Intake makanan
Sebelum MRS : keluarga mengatakan klien makan 3-4 kali sehari
dengan porsi 1 piring nasi di habiskan.
Saat MRS : keluarga mengatakan klin di berikan diit susu DM
6X200 dari rumah sakit karna klin terpasang NGT.
b. Intake cairan
Sebelum MRS : keluarga mengatakan mampu minum 7-8 gelas perhari
.
Saat MRS : Keluarga mengatakan klien minum 2-3 gelas
sehari(feeding test)

3
2. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum MRS : keluarga mengatakan frekuensi BAB 1-2 kali perhari.
Saat MRS : keluarga mengatakan Klien sudah BAB 1 hari yang
lalu.
b. Buang air kecil
Sebelum MRS : kluarga mengatakan frekuensi urine 6-7 kali perhari.
Saat MRS : klien tampak terpasang kateter urine dengan produksi
urine 1500 ml liter selama 24 jam.
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √
Ambulasi/ ROM √

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Oksigenasi : klien menggunakan oksigenasi nasal kanula 2
lpm(literpermenit)
4. Pola Tidur dan Istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Sebelum MRS : kluarga mengatakan pola istirahat teratur, lama tidur
7-8 jam per hari, tidak ada gangguan tidur dan perasaan
saat bangun segar dan nyaman.
Saat MRS : kluarga mengatakan pola istirahatnya tidak teratur, 9-
10 jam per hari dan klin tampak lemah.
5. Pola Persepsual

4
 (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
a. Penglihatan : keluarga mengatakan klin bisa melihat dengan jelas.
b. Pendengaran : keluarga mengatakan klien bisa mendengar dengan
normal
c. Pengecap : klien dapat merasakan rasa asin, manis, pahit, asam.
d. Sensasi : klien tidak mampu merespon rangsangan yang
diberikan
6. Pola Persepsi Diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Keluarga mengatakan merasa cemas dengan sakit yang di alami klien hanya
bisa berdoa,mematuhi proses perawatan demi kesembuhan.
7.Seksualitas dan Reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
a. Libido : tidak terkaji
b. Menstruasi : klien sudah tidak menstruasi
c. Kontrasepsi : tidak ada
8. Pola Peran Hubungan
 (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Komunikasi : keluarga mengatakan hubungan klien berkomunikasi dengan
orang lain dengan baik.
 Hubungan dengan orang lain
klien dapat berhubungan atau bersosialisasi dengan orang lain .
 Kemampuan keuangan : kluarga mengatakan menggunakan bpjs untuk
perawatan rumah sakit dan kehidupan sehari-hari dibiayai oleh anak dan
suami .
9. Pola Managemen Koping – Stress
Kluarga mengatakan merasa khawatir jika sakitnya klien tidak bisa di
sembuhkan, klin belum dapat beraktivitas sepenuhnya seperti biasa masih
terlihat lemah.
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Sebelum sakit: Kluarga mengatakan klien sering sholat,dan berdoa.

5
 Saat sakit : keluarga hanya bisa pasrah dan berdoa untuk
kesembuhanya selama klien di rumah sakit.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : simetris
b. Pola nafas
Frekwensi nafas : 29x/menit (regular)
Gerakan pernafasan : intercostals
Palpasi
Tidak terkaji
Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi : Ronchi, Secret

 Alat bantu pernafasan: menggunakan oksigen Kanula nasal

2. Cardiovaskuler
Inspeksi
a. Iktus : tidak tampak
b. Pulsasi jantung : tidak tampak
Palpasi
Iktus : teraba, letak intercosta ke 5
Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi
a. Bunyi jantung I : tunggal
b. Bunyi jantung II : tunggal
c. Bising jantung : tidak ada
1) Nadi
Frekuensi : 86 x/m (regular)

6
 2) Irama
Normal : regular
3) Tekanan darah : 180/110 mmHg
4) Bunyi jantung : normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.
5) Letak jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke 5
6) Pembesaran jantung : tidak
7) Nyeri dada : tidak
3. Persarafan
Tingkat kesadaran : sopor
a. GCS
Eye : 2 verbal : 2 motorik : 5
Total GCS : 9
b. Refleks : paresis
c. Koordinasi gerak : ya
d. Kejang : tidak
4. Pengindraan
a. Mata
Inspeksi
1) Bentuk : normal
2) Reflek cahaya : positif
3) Gerak bola mata : menyempit
4)
5) Medan penglihatan : normal
6) Buta warna : tidak terkaji
7) Tekanan intraokuler : tidak
Palpasi
1) Tidak ada odem
2) Tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
Inspeksi
1) Bentuk : normal

7
 2) Gangguan penciuman : tidak
Palpasi: Tidak ada Odem
c. Telinga
Inspeksi
1) Gangguan pendengaran : tidak
2) Kebersihan : Ada serumen
3) Tinnitus : tidak
Palpasi : Tidak ada odem
d. Perasa : normal
e. Peraba : normal
5. Perkemihan
Inspeksi
a. Masalah kandung kemih : distensi
b. Produksi urine : selama 24 jam 2000ml
c. Frekuensi : tidak,terkaji menetes(terpasang kateter)
d. Warna : kuning pekat
e. Bau : khas urine
Palpasi : Distensi kandung kemih
Perkusi : Bunyi redup pada daerah suprapubis
6. Pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
1) Selaput lender mulut : lembab
2) Lidah : kotor
3) Rongga mulut : berbau
4) Gigi : kotor
5) Tenggorokan : tidak di kaji
Palpasi
1) Abdomen : nyeri tekan dibagian bawah abdomen
2) Pembesaran hepar : tidak
3) Pembesaran lien : tidak
4) Asites : diarea supra pubis

8
 b. Masalah usus besar dan rectum/ anus
1) BAB : kluarga mengatakan klien BAB 1X selama
masuk rumah sakit sejak 3 hari yang lalu
2) Obat pencahar : tidak
7. Otot, Tulang dan Integumen
a. Otot dan tulang
1) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
: terbatas
2) Fraktur : tidak ada
3) Dislokasi : tidak ada
4) Haemotom : tidak ada
b. Integument
1) Warana kulit : kecoklatan
2) Akral : hangat
3) Turgor : elastis
4) Tulang belakang: normal
8. Reproduksi
a. Payudara
1) Bentuk : simetris
2) Benjolan : tidak
b. Kelamin
1) Bentuk : normal
2) Keputihan : tidak ada
3) Siklus haid :-
9. Endokrin
a. Faktor alergi : tidak ada
b. Kelainan endokrin : tidak ada
PROGRAM TERAPI
Nama Obat DOSIS ATURAN PAKAI CARA PMBRIAN
Infus Nacl 0,9 liter 2000 cc 2 4jam IVFD
Levofloxacin 75 mg 24 jam Injksi(subcutan)
Norages 1 gram 18 jam Injksi (anti nyri)

9
Novorapid 6 unit 4 jam Subcutan (obat DM
Amlodipin 1o mg 24 jam Oral (obat anti HT)
candesartan 10 gram 24 jam Oral(obat anti HT)
Bisoprolol 2,5 mg 24 jam ( obat jantung)

PMRIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

Tanggal pngkajian :11-2-2019
Tanggal pmriksaan :07-2-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Glukosa sewaktu H 246 mg/dL 80-120
Urea Darah 21.7 mg/dL 17.0-43.0
Kreatinin Darah L 0,57 mg/dL 0.60-1.10

Na ,K ,CL

Natrium Darah 137 mmol/L 136-145

L 3.0
Kalium Darah mmol/L 3.5-5.1
Klorida Darah 99 mmol/L 98-107

10
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : - Inflamasi saluran nafas dan
 spasme akut otot polos
 DO bronkiolus Pola nafas tidak efektif
 -Klien tampak Sesak
 -Pola nafas 29x/menit produksi mucus yng
-Auskultasi ronchi berlebihan dan menmpuk

penyumbatan aliran udara

 TTV.Td:180/110 mmHg penurunan ventilasi

 N :86X/Menit alveolus
 RR :29X/Menit
 SpO2: 98%(NC)
pengmbangan paru tidak
 S :37,3C
optimal


P O2 Menururun
 PCO2 Meningkat

 Sesak napas

Peningkatan produksi secret

Pola nafas tidak efektif

DS : Gangguan aliran darah di

-Keluarga mengatakan
anggota tubuh bagian kanan
sulit di gerakan
DO:
-pola aktifitas
Makan,minum,mandi
,berpakaian,mobilitas di
tempat
tidur.brpindah,ambulasi
ROOM(di bantu orang lain
skornya 2)
otak
Gangguan mobilitas
Kerusakan nuro motorik fisik
Menyebabkan kelemahan
otot secara progresif
Kelemahan
Mobilitas terganggu

11
 -toileting di bantu orang
lain dan alat(skor 3)

Ds : -
Do : Kelemahan fisik
 Defisit perawatan diri
(persona hygiene)
Kekuatan otot menurun

Ketidakmampuan merawat
diri

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan secret

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
3. Defisit perawatan diri personal hygine b/d kelemahan fisik

12
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rasional
Rencana Tindakan NIC
Keperawatan NOC
2. NOC: NIC
-Joint Movement:Aktive
Gannguan
-Mobilitity Level -Exercise therapy:ambulation
mobilitas fisik b/d Self Care:ADLs
Transfer performance 1. Mengtahui
penurunan keadaan umum
1. .Monitor TTV
kekuatan otot Setelah di lakukan klien
tindakan keperawatan 2. mengetahui
selama 2x24 jam Gangguan 2. Monitor kekuatan otot kekuatan otot
mobilitas fisik tratasi 3. Latihan ROOM
dengan 3. lakukan tindakan ROOM melatih
Kriteria Hasil: pergerakan otot
 TTV Normal 4. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan agar tidak kaku
 Klien dapat bantu penuhi kebutuhan ADL pasien 4. Memenuhi
beristirahat dengan kebutuhan klien
baik 5. Menjaga
 Kekuatan otot 5. Menyediakan lingkungan yang nyaman lingkungan agar
meningkat klien istirahat
 Mengerti tujuan dan dngan tenang
peningkatan mobilisasi 6. Kolaborasi terapi fisik 6. mempsercepat
proses
penyembuhan
7. Penkes terhadap keluarga tentang gangguan 7. menambah
mobilisasi dan perawatanya pengetahuan
keluarga

13
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan NIC Rasional
Keperawatan NOC NIC
 Respiratory Airway Management 1) Untuk
1. status:Ventilation 1. posisikan pasin 30-40 untuk memaksimalkan meningkatkan
 Respiratory ventilasi saturasi oksigen
Pola nafas tidak
status:Airway patency 2. lakukan fisioterapi dada 2) untuk
efektif b/d adanya  vital sign status 3. keluarkan secret dengan nebulizer atau suction mempermudah
Setelah di lakukan tindakan 4. Auskultasi suara nafas catat adanya suara mengeluarkan
penumpukan
keperawatan selama 2x24 jam tambahan secret
secret. dengan Kriteria Hasil di 5. monitor respirasi dan status O2 3) untuk
harapkan: 6. monitor TTV membebaskan
 Mendemonstrasikan 7. Kolaborasi pemberian obat jalan nafas
batuk efektif dan suara 1. 4) mengetahui
nafas yang bersih,tidak adanya suara
ad sianosisis dan tambahan
dyspneu. 5) dapat
 irama nafas dalam memperbaiki
rentang yang normal atau mencegah
tidak ada suar nafas hipoksia
tambahan 6) mengetahui
 TTV Dalam rentang keadaan umum
normal. pasien
7) mempercepat
proses
penyembuhan

14
 NOC NIC
3. -Self care:Activity of Daily Self care asisten:ADLs 1. untuk menjaga
Living kebersihan klien
Defisit perawatan
1) Monitor keadaan kebersihan klien 2. mencgah infeksi
diri personal hygine 2) jaga kebersihan tempat tidur dan membri rsa
Setelah di oakukan tindakan 3) bersihkan kulit klin dengan melakukan washlap di nyaman
b/d kelemahan fisik
keperawatan selama 2x24 jam di tempat tidur 3. umtuk
harapka dengan Kriteria Hasil: 4) bersihkan mulut,gigi,rambut dan kuku klien membersihkan
 Klien merasa nyaman 5) ganti pakaian selimut dan kain klien dan mengetahui
 klien bebas dari bau 6) beri lotion pada kulit klien ada inflamasi
badan 7) dorong keluarga untuk menjaga kebersihan klien yang terjadi
8) kolaborasi pemberian obat 4. untuk
membersihkan
dan tidak berbau
5. biar nyaman dan
mencegah infeksi
6. biar kulit lembab
dan harum
7. menjaga
kebrsihan klin
8. mmpercepat
proses
pnyembuhan

15
16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tggl/w
No
aktu Implementasi Evaluasi
Dx/jam

(1).Selasa 1. 1. Mengobsrvasi keadaan umum pasien S: -

2. Mengatur posisi klien semi fowler
16.00
11-2-2019 3. Memberikan 02, tambahan O: Klien masih tampak sesak
4. Mengkaji tingkat kesadaran TD:180/110 mmHg
17.00 5. mengauskultasi suara nafas N:86/mnit
6. Melakukan nebulizer spO2
7. melakukan Vibrasi :94%
8. Memantau respon neurologis dan RR:28x/Mnit
mengkolaborasi terapi obat Suhu:37,3c
A: Masalah belum teratasi
P: intrvensi di lanjutkan
-Pantau keluhan utama
-pantau TTV

17
2 S: -
1.mengatur posisi pasien 30 derajat O: -klin tampak sesak
2.mengatur O2 Masi terdengar suara ronci
3.mengauskultasi suara nafas tambahan
A: Masalah belum teratasi

P :Intervensi di lanjutkan

3. 4. Melakukan suction
5. mlakukan fibrasi S:-

6. mengauskultasi suara nafas O : Klien tampa tenang

7. mngkolaborasi pemberian obat Masi terdengar suara ronci

TD TD:180/110 mmHg
N:86/mnit
spO2
:94%
RR:28x/Mnit
Suhu:37,3c
A: Masalah belum teratasi
P: intrvensi di lanjutkan

18
 -Pantau keluhan utama
-pantau TTV

(2). 1. 1. Melakukan observasi TTV S: -

Selasa 2. Memonitor kekuatan otot O : -Klien tampak lemah
3. melakukan ROOM  Dalam beraktifitas klien tampak di
12-2-2019 4. Mendampingi dan bantu pasien saat bantu keluarga
JAM mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan  skala tingkat aktifitas 3( memerlukan
15.45 ADL pasien bantuan orang lain)
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman  TD:160/8O
6. Mengkolaborasi dalam pemberian N: 82X/menit
terapi RR:28x/menit
7. Melakukan Penkes terhadap keluarga SPO2: 98%
tentang gangguan mobilisasi dan S : 37,2 c
perawatanya A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
-Melakukan ROOM
-Membantu kebutuhan pasien .

19
 2.

. 3.

20
 Hari/Tggl Tindakan Keperawatan Respon Hasil
(3)

21
EVALUASI

22
Tanggal No. Dx Evaluasi
Kamis 1. S:
07 -02 O : klin tampak lebih rileks
2019 Suara paru ronki berkurang
TD:140/80mmHg
N:80x/menit
RR:23x/mnit
S:36,4 c
SPO2: 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

 Obsrvasi TTV
 Perhatikan penyebab kesadaran menurun

kamis 2. S:
07 -02 O : Klin tampak rileks
2019
ADL:Masih di bantu orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

23
  latih ROOM
 Latih miring kiri/kanan
 Obsrvasi TTV

kamis 3. S:
07 -2-  : klien terlihat tampak nyaman
2019  rambut tampak bersih dan rapi
 gigi tampak bersih
 mulut tampak lebih bersih
 bau badan berkurang
 kuku pendek dan bersih
.
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi

 Menjaga kebersihan klien

24
25