LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

NY. M DI PANTI BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 2

CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR

DISUSUN OLEH :
NURAIDA
160210023

PEMBIMBING PEMBIMBING
MATERI LAPANGAN

(Ns. Fransisca Haryati, S.Kep, Mspi) ( )

Gedung STIKes Banten, Jalan Raya Rawa Buntu No. 10 BSD City Serpong-
Tangerang selatan 15318
 ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : Ny. M (P) Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2019
Umur : 30 tahun RM No :.........
Informasi :....................
II. ALASAN MASUK : Klien mengatakan di tinggal ibu nya waktu di rumah
sakit terus dia bawa sama polisi, sebelumnya cengkareng, kedoya, baru bina
laras.
III. FAKTOR PREDISPOSISI :
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Kel
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3
: Klien mengatakan dulu waktu kecil pas main air hujan di pukul sama
bapaknya pakai batang singkong kena matanya. Terus dia langsung pulang
ke rumah ibunya.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya Tidak

Hubungan keluarga : .............................

Gejala : ............................
Riwayat pengobatan/perawatan : .......................
Masalah Keperawatan : ..........................
IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, S : 36,8˚c , P : 20x/menit
2. Ukuran : TB : ....., BB : 60 Kg
Turun Naik
3. Keluhan Fisik
Ya Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan yang dirasain gatal dan pusing
Masalah Keperawatan : ..........................
V. PSIKOSOSIAL :
1. Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas : klien bisa menyebutkan identitasnya identitas dirinya.
c. Peran : klien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah dan
mempunyai anak sekarang suaminya dan anaknya dirumah.
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin pulang.
e. Harga diri : klien mengatakan malu dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial :
a. Orang Terdekat : Klien mengatakan orang yang paling dekat
adalah Ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien ikut
berperan aktif dalam kegiatan kelompok.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien
mengatakan memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena
merasa malu, dan tidak pandai dalam memulai percakapan.
 Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
VI. STATUS MENTAL :
1. Penampilan
Tdk rapi Penggunaan pakain tdk sesuai Cara berpakaian
tdk seperti berpakain
Jelaskan : Penampilan Klien tidak begitu rapi, menggunakan pakaian
yang seharusnya, dan mandi 2 kali dalam sehari tetapi jarang memakai
sabun dan menggosok gigi.
Masalah Keperawatan : Deficit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Tremor Tdk mampu
memulai
Jelaskan : Klien berbicara santai
Masalah Keperawatan : .........................
3. Aktivitas motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimase Tremor Kompulsif
Jelaskan:Klien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada di
panti.
Masalah Keperawatan: ..............................................
4. Alam Perasaan:
Sedih Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan: Klien terlihat lebih diam
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial.
5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
 Jelaskan: klien mengatakan malas betinteraksi dengan orang lain dan lebih
suka sendirian.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persepsi Halusinasi:
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: Klien tidak pernah mendengar bisikan-bisikan aneh ataupun
melihat bayangan-bayangan aneh juga.
Masalah Keperawatan: ..............................................
8. Proses Pikir:
Siskumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of ideals Bocking Pengulangan Pembicaraan
Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..............................................
9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan:......................................................
Masalah Keperawatan: ..............................................
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Disorientasi Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang
Jelaskan: Compos mentis ( klien sadar akan dirinya).
Masalah Keperawatan: ..............................................
11. Memori:
Gangguan Daya Ingat Jangka Panjang
Gangguan Daya Ingat Jangka Pendek
Gangguan Daya Ingat Saat Ini
Konfabulasi
Jelaskan: Klien selalu bercerita tentang masa lalunya .
Masalah Keperawatan: ..............................................
12. Tingkaat Konsentrasi dan Berhitung:
Mudah Beralih
Tidak Mampu Berkonsentrasi
 Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan: Tingkat konsentrasi klien baik karena masih bisa membaca dan
berhitung dan dapat menjawab perhitungan sederhana yang diberikan
perawat.
Masalah Keperawatan: ..............................................
13. Kemampuan Penilaian:
Gangguan Ringan Gangguan Berkala
Jelaskan: .....................
Masalah Keperawatan: ..............................................
14. Daya Titik Diri:
Menghindari Penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: klien mengatakan dirinya sehat.
Masalah Keperawatan: ..............................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG :
1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien makan 3 kali sehari dengan tanpa bantuan
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien dapat defekasi atau berkemih tanpa bantuan.
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien bisa mandi 2 kali sehari pagi dan sore tanpa bantuan
orang lain.
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien dapat berpakaian dengan rapi tanpa bantuan orang lain.
5. Istirahat dan Tidur
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan tidur.
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Klien kalau minum obat dibantu olah petugas.
 7. Pemilihan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas didalan rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan Makanan
Menjaga Kerapihan rumah
Pengaturan
9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ................................
Masalah Keperawatan : .............................

VIII. MEKANISME KOPING :

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berkelebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ........................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

Masalah dengan dukungan kelompok uraikan
Masalah berhubungan dengan uraikan
Masalah dengan pendidikan uraikan
Masalah dengan pekerjaan uraikan
Masalah dengan perumahan uraikan
Masalah dengan ekonomi uraikan
 Masalah dengan masalah kesehatan uraikan
Masalah lainnya uraikan
Masalah Keperawatan :
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
Penyakit Jiwa Sistem Penduduk
Faktor Predisposisi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIS :

Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. M DI PANTI SOSIAL BINA LARAS
HARAPAN SENTOSA 2 CIPAYUNG
ANALISA DATA
Data Fokus Masalah
DS :
- Klien mengatakan dulu waktu kecil
pas main air hujan di pukul sama
bapaknya pakai batang singkong kena
Resiko Prilaku Kekerasan
matanya. Terus dia langsung pulang
ke rumah ibunya
DO :
-
DS :
- klien mengatakan malu dengan orang
lain.
DO : Harga Diri Rendah
- Klien terlihat diam saja
- Klien terlihat hanya bicara seperlunya
- Klien lebih suka sendirian
DS :
- Klien mengatakan mandi 2 kali
sehari, tetapi jarang memakai sabun
shampo dan menggosok gigi. Deficit Perawatan Diri
DO :
- Klien tampak kurang rapi
- Klien tampak tidak menyisir
DS :
- klien mengatakan malas betinteraksi
dengan orang lain dan lebih suka
sendirian. Isolasi Sosial
DO :
- Klien terlihat diam
Resiko Prilaku Kekerasan

Harga Diri Rendah Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny. M Ruangan : N6
Tanggal / Jam : Jum’at, 21 Juni 2019 RM :-
IMPLEMENTASI EVALUASI
SP 1 S:
Jum’at, 21 Juni 2019 - Klien mengatakan namanya Ny. M
11.00 WIB - klien mengatakan malas betinteraksi
dengan orang lain dan lebih suka
DS : sendirian.
- klien mengatakan malas betinteraksi O:
dengan orang lain dan lebih suka - Klien mampu berjabat tangan
sendirian. - Kontak mata sebentar setelah itu
DO : memalingkan pandangan
- Klien terlihat diam . - Klien terlihat diam.
A:
DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Klien dapat membina hubungan
Isolasi Sosial saling percaya
- Klien dapat menyebutkan penyebab
TINDAKAN KEPERAWATAN : isolasi social
- Membina hubungan saling percaya - Klien dapat menyebutkan keuntungan
- Mengidentifikasi penyebab isolasi dan kerugian hubungan dengan orang
social klien lain
- Berdiskusi dengan klien tentang - Klien mampu menjelasakan perasaan
keuntungan berinteraksi dengan orang stelah berhubungan social secara
lain bertahap
- Mengajarkan klien cara berkenalan P:
dengan orang lain - Ajarkan klien cara berkenalan dengan
- Menganjurkan pasien memasukan orang lain
kegiatan latihan berbincang-bincang - Ajarkan klien berinteraksi dengan
dengan orang lain dalam kegiatan orang lain
harian
TTD
RTL :
 - Evaluasi SP 1
- Lanjut SP 2 ( Latih untuk bercakap-
cakap dengan orang lain)
SP 2 S:
Jum’at, 21 Juni 2019 - klien mengatakan malas betinteraksi
11.00 WIB dengan orang lain dan lebih suka
sendirian.
DS : O:
- Klien mengatakan malas berinteraksi - Klien mampu berjabat tangan
dengan orang lain - Kontak mata sebentar setelah itu
DO : memalingkan pandangan
- Klien terlihat diam. - Klien terlihat diam saja
A:
DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Klien dapat mempraktekkan cara
Isolasi Sosial berkenalan dengan orang lian
- Klien memiliki keinginan untuk
TINDAKAN KEPERAWATAN : melakukan kegiatan berbincang
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian bincang dengan orang lian
pasien P:
- Memberikan kesempatan kepada - Ajarkan klien cara berkenalan dengan
klien mempraktekkan cara berkenalan orang lain
dengan satu orang - Ajarkan klien berinteraksi dengan
- Membantu klien memasukan kegitana orang lian
berbincang-bincang denganorang lian
sebagai salah satu kegiatan harian
TTD
RTL :
- Evaluasi SP 2
- Lanjut SP 3 ( Latih untuk bercakap-
cakap dengan orang lain)
SP 3 S:
Jum’at, 21 Juni 2019 - Klien sudah mulai mau berinteraksi
11.00 WIB O:
 - Klien mampu berjabat tangan
DS : - Kontak mata sebentar setelah itu
- klien mengatakan malas betinteraksi memalingkan pandangan
dengan orang lain dan lebih suka - Klien terlihat diam saja
sendirian. A:
DO : - Klien mampu berkenalan dengan dua
- Klien terlihat sudah mau ikut gabung orang atau lebih
ngobrol - Klien dapat memasukan kegiatan
- Klien terlihat berbicara dengan salah berkenalan dalam jadwal kegiatan
satu klien lain harian
P:
DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Ajarkan klien cara berkenalan dengan
Isolasi Sosial orang lain
- Ajarkan klien berinteraksi dengan
TINDAKAN KEPERAWATAN : orang lian
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien TTD
- Memberikan kesempatan kepada
klien mempraktekkan cara berkenalan
dengan orang lain
- Membantu klien memasukan kegitana
berbincang-bincang dengan orang lian
sebagai salah satu kegiatan harian
RTL :
- Evaluasi SP 3
- Lanjut SP 4 ( Latih untuk melakukan
kegiatan terjadwal )

SP 4 S:
Jum’at, 21 Juni 2019 - Klien sudah mau bergabung dengan
11.00 WIB yang lainnya
O:
DS : - Klien mampu berjabat tangan
 - Klien mengatakan sudah mau - Kontak mata sebentar setelah itu
berinteraksi dengan orang lain memalingkan pandangan
- Klien mengatakan mampu - Klien terlihat diam saja
berinteraksi dengan orang lian A:
DO : - Klien mampu berkenalan dengan dua
- Klien sudah mau ikut bergabung orang atau lebih
dengan yang lian - Klien dapat memasukan kedalam
- Klien sudah mampu berinteraksi jadwal kegiatan harian
dengan klien yang lainnya P:
- Ajarkan klien cara berkenalan dengan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : orang lain
Isolasi Sosial - Ajarkan klien berinteraksi dengan
orang lain
TINDAKAN KEPERAWATAN :
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian TTD
pasien
- Memberikan kesempatan kepada
klien mempraktekkan cara berkenalan
dengan satu orang
- Membantu klien memasukan kegitana
berbincang-bincang denganorang lian
sebagai salah satu kegiatan harian
RTL :
- Evaluasi SP 4

IMPLEMENTASI EVALUASI
SP 1 S:
Sabtu, 22 Juni 2019 - Klien mengatakan senang
10.30 WIB menggunakan asesoris
DS : O:
- Klien mengatakan memiliki hambatan - Klien mampu berjabat tangan
berhubungan dengan orang lain - Kontak mata sebentar setelah itu
karena merasa malu, dan tidak pandai memalingkan pandangan
 dalam memulai percakapan.
DO :
- Klien terlihat diam.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Harga Diri Rendah
TINDAKAN KEPERAWATAN :
- Mendiskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki klien
- Membantu klien menilai kemampuan
yang masih dapat digunakan
- Membantu pasien memlih/
menetapkan kemampuan yang akan
dilatih
- Melatih kemampuan yang sudah
dipilih dan menyusun jadwal
pelaksanaan kemampuan yang telah
dilatih dalam rencana harian.
RTL :
- Evaluasi SP 1
- Lanjut SP 2 ( Latih untuk mengasah
kemampuan klien )
SP 2
Sabtu, 22 Juni 2019
10.30 WIB
DS :
- Klien mengatakan mau berinteraksi
DO :
- Klien tampak tenang
- Klien terlihat diam saja
A:
- Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan dengan aspek postitif
yang dimiliki
- Klien dapat menilai kemampuan yang
dapat digunakan
- Klien dapat menetapkan kegiatan
yang sesuai kemampuan
- Klien dapat melatih kegiatan yang
sudah dipilih sesuai kemampuan
- Klien dapat menyusun jadwal untuk
kegiatan
P:
- Ajarkan klien cara berkenalan dengan
orang lain
- Ajarkan klien berinteraksi dengan
orang lian
TTD
S:
- Klien mengatakan ingin pulang
kerumah
O:
- Klien mampu berjabat tangan
- Kontak mata sebentar setelah itu
memalingkan pandangan
- Klien terlihat diam saja
 A:
DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Klien dapat melakukan kegiatan
Harga Diri Rendah sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki
TINDAKAN KEPERAWATAN : P:
- Rencanakan bersama klien aktivitas - Ajarkan klien cara berkenalan dengan
yang dapat dilakukan setiap hari orang lain
sesuai kemampuan - Ajarkan klien berinteraksi dengan
- Beri contoh pelaksanaan kegiatan orang lain
yang dapat dilakukan
- Beri reward atas kegiatan yang TTD
dilakukan
RTL :
- Evaluasi SP 2

IMPLEMENTASI EVALUASI
SP 1 S:
Sabtu, 22 Juni 2019 - Klien mengatakan mandi sendiri
10.30 WIB - Klien mengatakan sikat gigi
O:
DS : - Klien memakai baju sesuai hari
- Klien mengatakan gatal gatal di - Klien memotong kuku sendiri
bagian badan A:
- Klien mengatakan mandi 2 kali dalam - Klien dapat membina hubungan
sehari saling percaya
DO : - Klien dapat menjelaskan pentingnya
- Klien tampak kurang rapi kebersihan diri
- Klien tampak tidak menyisir - Klien dapat menjelaskan cara
menjaga kebersihan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Klien dapat melaksanakan perawatan
Defisit Perawatan Diri diri

TINDAKAN KEPERAWATAN : TTD

 - Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
- Menjelaskan kebersihan yang baik
- Membantu klien mempraktekan cara
kebersihan yang baik
- Mengajarkan klien untuk memasukan
dalam jadwal kegiatan harian
RTL :
- Evaluasi SP 1
- Lanjut SP 2 (latih klien untuk mau
melakukan kebersihan )

SP 2 S:
Sabtu, 22 Juni 2019 - Klien mengatakan mandi 2 kali sehari
10.30 WIB O:
- Klien tampak kurang rapih
DS : - Klien terlihat memakai pakaian sesuai
- Klien mengatakan sudah mandi hari
- Klien mengatakan malas menyisir A:
rambut - Klien dapat mengetahui pentingnya
DO : perawatan diri
- Klien terlihat lebih segar - Klien dapat mengetahui cara-cara
- Klien terlihat tidak menyisir melakukan perawatan diri
- Klien dapat melaksanakan perawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : diri
Defisit Perawatan Diri P:
- Ajarkan klien tentang pentingnya
TINDAKAN KEPERAWATAN : kebersihan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien TTD
- Menjelaskan kebersihan yang baik
- Membantu klien mempraktekan cara
kebersihan yang baik
 - Mengajarkan klien untuk memasukan
dalam jadwal kegiatan harian

RTL :
- Evaluasi SP 2