52

BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nur Chasanah

NIM : 16612903

Tanggal Pengkajian : 4 - 4 - 2019 (14:00)

I. IDENTITAS KLIEN

Nama/inisial : Nn. D

Umur : 18 tahun

No.Register : 357044

Agama : Islam

Alamat : Sambit, Ponorogo

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal MRS : 2 – 4 -2019 (23:00)

Dx. Medis : Astma Broncial

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : klien mengatakan sesak nafas

Saat Pengkajian : klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak

 53

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan sudah 2 hari mengalami sakit panas, pilek, sesak dan

batuk. Selama sakit sudah dibelikan obat, tetapi tidak ada perubahan, dan

akhirnya pada tanggal 1 april 2019 klien dibawa oleh keluarganya di

RSUD dr. Harjono Ponorogo, sampai di rumah sakit klien masuk IGD, dan

di IGD klien langsung ditangani oleh perawat dan dokter, di IGD klien di

uap. Setelah itu klien dianjurkan untuk dibawa pulang lagi. Kemudian

pada tanggal 2 april 2019, klien merasa tambah sesak dan akhirnya klien

dibawa ke RSUD dr. Harjono Ponorogo lagi dengan keluarganya dan

masuk di IGD Klin diberi O2, klien dianjurkan untuk opname oleh dokter,

klien dirujuk di ruang Asoka RSUD dr. Harjono Ponorogo, saat

pengkajian klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak dan dahak sulit

dikeluarkan, sputum kental warna putih kekuning-kuningan, tidak bisa

tidur malam karena batuk-batuk dan sesak.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang dialami seperti

sekarang ini, sejak klien berumur 1 tahun. Klien mengalami alergi

terhadap udara dingin. Biasanya kambuh saat cuaca dingin dan kecapekan.

Masuk rumah sakit kurang lebih 5 kali.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan ada keluarga yang memiliki penyakit asma yaitu nenek

klien.
 54

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

1. Klien berpresepsi bahwa klien memiliki udara dingin, biasanya

penyakitnya kambuh karena terkena alergi dingin dan kecapekan dan

penyakit ini merupakan ujian dari Allah swt

2. Klien berharap penyakitnya bisa segera sembuh dan cepat pulang

dari rumah sakit.

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

1. Keluarga klien berpresepsi bahwa penyakit klien kambuh karena

klien memiliki udara dingin, dan kecapekan

2. Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa beraktifitas seperti

sehari-hari, bisa masuk sekolah lagi seperti teman-temannya.

c. Pola interaksi dan komunikasi

Klien mampu berinteraksi dengan baik pada keluarganya ataupun pada

masyarakat sekitar saat di rumah, dan juga dengan perawat klien bisa

berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia dengan baik

d. Pola Pertahanan

Saat penyakit asmanya kambuh, keluarga klien membawa klien ke

rumah sakit dan selalu merawat klien saat klien sakit.

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragam islam, klien selalu menjalankan sholat 5 waktu, dan

klien selalu berdoa kepada Allah Swt agar sakitnya segera sembuh.
 55

f. Pengkajian konsep diri

1. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh bagian dari

tubuhnya karena ini semua pemberian dari Allah.

2. Identitas diri : klien mengatakan bernama Nn. D, seorang

perempuan, berusia 18 tahun, status seorang pelajar kelas 3 Smp.

3. Peran : klien mengatakan bahwa ia adalah seorang anak dan

seoraang pelajar, klien dirumah selalu membantu kedua orang

tuanya.

4. Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera

kembali masuk sekolah lagi supaya bisa berkumpul dan bertemu

kembali dengan teman-temannya.

5. Harga diri : klien mengatakan tidak malu akan kondisinya yang

dialami sekarang ini, karena merupakan suatu ujian dari Allah,

tetapi klien sangat sedih karena penyakit yang dialami ini sering

kambuh, keluarga klien menerima penyakit yang dialami anaknya

dan selalu mengobatkan anaknya di rumah sakit.

g. Genogram
 56

Keterangan :
: perempuan : klien

: laki – laki : menikah

: perempuan meninggal : Tinggal serumah

: laki-laki meninggal

Gambar 1.1 Genogram

VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

 57

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Klien makan 3x sehari porsi Klien makan 3x sehari

sedang, dengan menu nasi, porsi dari rumah sakit

sayur, lauk pauk, kadang makan habis, dengan menu nasi,

buah. Minum air putih kurang sayur, lauk pauk dan buah

lebih 8 gelas /hari. pepaya. Minum air putih

hangat kurang lebih 5

gelas /hari.
b. Eliminasi
Klien BAK 5-6x/hari, warna Klien BAK 6-7x/hari,
BAK
kuning, bau khas urin. warna kuning, bau khas

urin.

Klien BAB 1x /hari, warna Klien mengatakan selama

BAB
kuning, lunak, bau khas feses. di rawat di rumah sakit

(2 hari) belum BAB.

Klien tidur siang pukul 13.00- Klien tidur siang pukul

c. Istirahat
14.00, tidur malam pukul 21.00- 11.00-12.00, tidur malam

05.00. tidur kurang lebih 8 jam pukul 22.00-04.00, tidur

/hari kurang lebih 6 jam/hari

(tidur sering terbangun

karena batuk dan sesak)

Klien mandi 2x sehari, gosok Selama sakit klien hanya

d. Personal Hygiene
gigi saat mandi, ganti baju disibin 2x /hari, ganti baju

setelah mandi, keramas 2x setelah sibin, tidak gosok

 58

/minggu gigi, belum keramas

selama sakit.

Klien beraktivitas membantu Klien hanya berbaring di

e. Aktivitas
orang tua saat di rumah, kadang tempat tidur, semua

volly, dan sekolah setiap aktifitas dibantu oleh

harinya. keluarganya.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

KU : lemah

GCS : E4 V5 M6

TD : 100/70 mmHg

N : 83x /menit

RR : 25x /menit

Suhu : 36,9 C

TB/BB : 156 cm / 45 kg

Terpasang infus Ns di tangan kirinya 16 Tpm

Terpasang O2 nasal kanul 3lpm

Posisi tidur semi fowler

b. Pemeriksaan kepala dan muka

Inspeksi : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, terdapat

ketombe, muka simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema

 59

c. Pemeriksaan Hidung

Inspeksi : Hidung simetris, terdapat rambut hidung, tidak ada kotoran,

tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema

d. Pemeriksaan telinga

Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan

Palpasi : tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan.

e. Pemeriksaan mata

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, bulu mata merata dan tidak rontok,

Palpasi : konjungtiva merah muda, seklera putih, tidak ada nyeri tekan

f. Pemeriksaan mulut dan faring

Inspeksi : Mulut Simetris, mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada

stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada bau mulut, terdapat karang gigi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Tidak terdapat luka, penyebaran warna kulit merata

Palpasi : teraba vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada nyeri tekan

h. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Inspeksi : Payudara simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa atau

benjolan abnormal, terdapat rambut di ketiak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada odema.

i. Pemeriksaan thorak
 60

h.i Pemeriksaan paru :

inspeksi : simetris, bentuk dada normalches, sianosis (-), dispnea

(+), pola nafas tidak teratur, batuk berdahak, sputum kental

berwarna putih kekuning-kuningan, tidak ada pernafasan

cuping hidung.

Palpasi : focal fremitus kanan dan kiri bergetar sama-sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : terdengar wheezing disebelah paru kiri atas dan tengah,

terdengar ronchi disebelah paru kiri atas saat inspirasi dan

lebih jelas saat ekspirasi.

h.2 Pemeriksaan Jantung

inspeksi : Pulsasi ictus codis terlihat di ICS V midclavicula sinistra

palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra, 1 cm2

dari linea midclavicula sinistra.

perkusi : Pekak

auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal, tidak terdapat suara

tambahan

i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada luka bekas operasi, bentuk

datar

Auskultasi : bising usus terdengar 8x/menit

Perkusi : terdengar tymphani di seluruh abdomen

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal dan massa, tidak ada pembesaran hepar.

 61

j. Sistem Integumen

Warna kulit coklat, tidak ada lesi, turgor kulit baik, CRT < 2 detik,

tidak ada bau.

k. Pemeriksaan anggota gerak (Ekstremitas)

Tangan kiri terpasang infus NS, 16 Tpm.

KO : odema : fraktur :
5 5

5 5

l. Pemeriksaan Genetalia dan anus

Tidak terkaji

m. Pemeriksaan neurologis

1. Nervus I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan aroma teh

dan kopi, indra penciuman normal.

2. Nevus II (Optikus) : klien dapat melihat sampai jarak ± 1

meter, penglihatan normal tidak ada gangguan.

3. Nervus III (Okulomotoris) : klien dapat membuka mata secara

normal

4. Nervus IV (Trachialis) : klien dapat menggerakkan bola

mata ke segala arah

5. Nervus V (Trigeminus) : klien mampu merasakan sensasi

nyeri dan halus pada wajah

6. Nervus VI (Abdusen) : klien mampu menggerakkan bola

mata secara lateral

 62

7. Nervus VII (Facialis) : klien mampu mengangkat alis,

mengerutkan dahi, dan tersenyum

8. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) : klien mampu mendengar

dengan baik, fungsi pendengaran normal

9. Nervus IX (Glosopharingeal) : klien mampu menggerakkan lidah

10. Nervus X (Vagus) : klien mampu berbicara dengan

suara yang jelas

11. Nervus XI (Acessorius) : klien mampu mengangkat bahu

kanan dan kirinya, mampu menahan lawanan yang diberikan

perawat dengan baik

12. Nervus XII (Hypoglosal) : lidah simetris dan klien mampu

menjulurkan lidahnya.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 03-04-2019 07:33:34

 63

Tabel 9.1

Nama test Flag hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia klinik

Ureum 13,70 mg/dL 10 – 50

Creatinin 0,75 mg/dL 0,6 – 1,3

Asam urat 3,6 mg/dL 2,6 – 6,0

SGOT 15 U/L 1 – 37

SGPT 10 U/L 1 – 40

Gamma GT 11 U/L 5 – 61

Alkali fosfatase 88 U/L 30-120

Protein total 8,0 g/dl 6,2 – 8,5

Albumin 4,2 g/dl 3,5 – 3,0

Globulin H 3,8 g/dl 1,5 – 3,0

Bilirubin total 0,40 mg/dL 0,2 – 1,2

Bilirubin direk 0,12 mg/dL 0 – 0,5

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 06-04-2019 05:50:05

Tabel 9.2
 64

Nama test Flag hasil satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Darah lengkap :

Hemoglobin (HGB) 13,0 g/dl 11,7 – 15,5

Eritrosit (RBC) 4,83 10^6 / µL 3,80 – 5,20

Leukosit (WBC) H 11,2 10^3/ µL 4,1 – 10, 9

Hematokrit 39,7 % 36,0 – 56,0

Trombosit (PLT) H 502 10^3/ µL 150 – 450

MCV 82,2 Fl 80,0 – 100, 0

MCH L 26,9 Pg 28,0 – 36,0

MCHC 32,7 g/dl 31,0 – 37,0

RDW-CV 11,7 % 10,0 – 16,5

PDW 16,3 % 12,0 – 18,0

MPV 7,7 Fl 5,0 – 10,0

PCT 0,39 % 0,10 – 1,00

Hitung jenis (diff) :

Eosinofil 1,4 % 0,0 – 6,0

Basofil 0,2 % 0,0 – 2,0

Neutrofil H 85,5 % 42,0 – 85,0

Limfosit L 10,1 % 11,0 – 49,0

Monosit 2,8 % 0,0 – 9,0

X. PENATALAKSANAAN
1. Infus sodium chloride 0,9% (500 ml) + amino 360 mg

2. Injeksi IV levofloxacin (1x500 mg)

3. Injeksi IV ranitidin (2x50 mg)

 65

4. Injeksi IV dexamhetasone (3x5 mg)

5. Injeksi IV Furosemid 2-1-0 ( 80 mg – 40 mg – 0)

6. OBH Syrup (3 X c1)

7. Nebulizer Combivent UDV (2 x 2,5 ml)

ANALISA DATA

Nama : Nn. D No. Reg : 357044

Umur : 18 tahun
No Tanggal Kelompok data masalah penyebab
 66

1 4 – 4 – 2019 Ds : klien mengatakan Peningkatan Ketidakefektifan

(14:00) sesak nafas, batuk produksi bersihan jalan

berdahak, dahak sulit mukus nafas

dikeluarkan dan tidak bisa

tidur malam karena

batuk-batuk dan sesak

Do :

1. Keadaan umum : lemah

2. TD : 100/70 mmHg

3. Nadi : 83x/mnit

4. Suhu : 36,9 C

5. RR : 25x/mnit

6. Posisi tidur Semi

fowler

7. Terpasang O2 nasal

kanul 3lpm

8. sputum kental warna

putih kekuning-kuningan

9. Pemeriksaan paru :

Inpeksi : Dispnea (+),

pola nafas tidak teratur

Auskultasi : terdengar

wheezing di sebelah paru

kiri atas dan tengah,

 67

ronchi di paru kiri atas

saat inspirasi dan lebih

jelas saat ekspirasi.

 68

DAFTAR MASALAH

Nama : Nn. D Reg : 357044

Umur : 18 tahun
NO TGL. MASALAH KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
1 4 – 4 –2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d 5 – 4 – 2019

peningkatan produksi mukus

 69

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. D No. Reg. : 357044

Umur : 18 tahun

DIAGNOSA
NO. NOC NIC RASIONAL TT
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan 1. respiratory status : Airway suction :
bersihan jalan nafas ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / 1. memastikan dengan benar
2. respiratory status : tracheal suctioning apa yang menjadi
airway patency 2. Auskultasi suara nafas kebutuhan klien
Kriteria hasil : sebelum dan sesudah 2. mengetahui perbedaan
1. mendemonstrasikan suctioning suara nafas sebelum dan
batuk efektif, tidak ada 3. Minta klien nafas dalam sesudah diberikan
sianosis dan dispnea sebelum suction dimulai suction
(mampu mengeluarkan 4. Berikan O2 dengan 3. untuk memudahkan klien
sputum, mampu bernafas menggunakan nasal saat akan dilakukan
dengan mudah, tidak ada 5. Monitor status oksigen suction
pursed lips) klien 4. mencegah terjadinya
 70

2. menunjukkan jalan Airway managemen : kekurangan oksigen

nafas yang yang paten 1. Posisikan klien semi fowler 5. penurunan status oksigen
(klien tidak merasa atau senyaman mungkin mengindikasikan klien
tercekik, irama nafas, untuk memaksimalkan mengalami kekurangan
frekuensi pernafasan ventilasi oksigen yang dapat
dalam rentang normal, 2. Berikan bronkodilator menyebabkan terjadinya
tidak ada suara nafas (mislanya nebulizer atau hipoksia
abnormal) penghisapan lendir pada 1. posisi semifowler
3. mampu jalan nafas Membantu klien
mengidentifikasi dan 3. Anjurkan klien untuk memaksimalkan ventilasi
mencegah faktor yang minum air hangat sehingga kebutuhan oksigen
dapat menghambat jalan 4. Berikan Healt education terpenuhi melalui proses
nafas tentang penyakit asma pernafasan.
5. Ajarkan klien nafas dalam 2. bronkodilator dapat
6. Keluarkan sekret dengan memenuhi saluran
batuk efektif pernafasan sehingga jalan
7. Fisioterapi dada nafas paten dan kebutuhan
8. Monitoring tanda-tanda oksigen terpenuhi
vital 3. air hangat dapat
membantu mengencerkan
 71

sekret
4. pemberian edukasi pada
klien dapat membantu klien
mengetahui tentang
penyakit yang dialaminya
5. nafas dalam dilakukan
saat akan mengeluarkan
sekret
6. batuk efektif dapat
memudahkan klien dalam
mengeluarkan sekret
7. fisioterapi dada dapat
membantu mengeluarkan
sekret yang sulit
dikeluarkan secara mandiri
8. memantau perubahan
fisik pada klien.
 72

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. D Reg : 357044

Umur : 18 tahun Ruang : Asoka
NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
1. 4 – 4 – 2019 1. Melakukan pengkajian pada klien

16 : 00 R : klien menerima dengan baik

16 : 05 2. Memberikan Oksigen nasal kanul

R : oksigen 3lpm

16 : 20 3. Melakukan TTV

R : TD = 100 / 70 mmHg

N = 83x/mnit

S = 36, 5 C

RR = 25x/mnit

16 : 30 4. Memberikan posisi senyaman mungkin pada klien

R : klien minta posisi duduk

16 : 35 5. Memberikan healt Education tentang penyakit asma

R : klien bertanya tentang cara mencegah penyakit asma

16 : 40 6. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

R : klien menjawab dengan baik

16 : 43 7. Mengajarkan klien untuk nafas dalam dan batuk efektif

R : klien melakukan batuk efektif sampai merasa lega

16 : 47 8. Melakukan fisioterapi dada

R : klien mengatakan tidak sakit dan lebih lega

 73

16 : 50 9. Menganjurkan klien mengeluarkan sekret dengan batuk

efektif

R : sekret dapat keluar sebagian

16 : 55 10. Auskultasi suara nafas

R : suara nafas wheezing pada paru tengah dan kiri atas,

ronchi pada paru kiri atas

1. 5 – 4 – 2019 1. Melakukan TTV

07 : 00 R : TD : 90/70

N : 80x/ mnit

RR : 23x/mnt

S : 35, 5 C

07 : 30 2. Melakukan injeksi

R : injeksi IV levofloxacin 1x500 mg, ranitidin 2x50 mg,

dexamethasone 3x5 mg, furosemid (80 mg - 40 mg – 0).

08 : 30 3. Memberikan bronkodilator (nebulizer)

R : combivent UDV 10 mnit (2,5 ml). klien mengatakan

sesaknya berkurang

09 : 00 4. Mengajarkan latihan nafas dalam dan batuk efektif

R : klien melakukan batuk efektif sampai merasa lega

09 : 05 5. Menganjurkan klien untuk mengeluarkan sekret dengan

batuk efektif

R : sekret keluar sebagian

11 : 30 6. Melakukan fisioterapi dada

R : klien merasa lebih lega

 74

11 : 45 7. Meng-auskultasi suara nafas

R : suara nafas wheezing pada paru tengah dan kiri atas,

ronchi pada paru kiri.

11 : 50 8. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

R : klien minum air hangat kurang lebih 5 gelas /hari

11 : 55 9. Memonitor respirasi dan O2

R : O2 3lpm, RR : 23x/mnit

1. 6 – 4 – 2019 1. Melakukan TTV

07 : 00 R : TD : 90/70

07 : 30 2. Melakukan injeksi

R : injeksi IV levofloxacin 1x500 mg, ranitidin 2x50 mg,

dexamethasone 3x5 mg, furosemid (80 mg – 40 mg – 0).

08 : 30 3. Memberikan bronkodilator (nebulizer)

R : combivent UDV 10 mnit (2,5 ml). klien mengatakan

sesaknya berkurang

08 : 40 4. Menganjurkan klien untuk mengeluarkan secret dengan

batuk efektif

R : secret dapat keluar, warna putih encer

11 : 30 5. Melakukan fisioterapi dada

R : klien merasa lebih lega, sesak berkurang

11 : 35 6. Meng-auskultasi suara nafas

R : suara nafas wheezing di sebelah kiri atas, terdengar

saat ekspirasi

11 : 38 7. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

 75

R : klien minum air hangat 6-8 gelas /hari

11 : 45 8. Memonitor respirasi dan O2

R : oksigen 3lpm, RR : 19x/mnit

1. 07 – 4 – 2019 1. Melakukan TTV

06 : 30 R : TD : 90/70

N : 83x/mnit

S : 36,5 C

RR : 19x/mnit

07 : 30 2. Melakukan injeksi

R : injeksi IV levofloxacin 1x500 mg, ranitidin 2x50 mg,

dexamethasone 3x5 mg, furosemid (80 mg – 40 mg – 0).

09 : 00 3. Menganjurkan klien untuk batuk efektif

R : secret dapat keluar, warna putih encer

09 : 10 4. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

R : klien mengatakan minum air hangat 7-8 gelas /hari

09 15 5. Meng-auskultasi suara nafas

R : suara nafas vesikular

 76

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. D Reg : 357044

Umur : 18 thun Ruang : Asoka

No dx Tanggal / jam Perkembangan TT

1. 4 – 4 – 2019 S : klien mengatakan sesak

20 : 00 nafas, batuk berdahak, sulit

mengeluarkan dahak

O:

1. keadaan umum lemah

2. menggunakan alat bantu

nafas oksigen nasal kanul

3lpm.

3. Klien tampak batuk

4. TTV : TD : 100/70

N : 85x/mnit

RR : 25x/mnit

S : 35,6 C

5. Dahak tampak susah

dikeluarkan

6. Pemeriksaan paru :

a. inspeksi : simetris bentuk

dada normalches, dispnea

(+)
 77

b. palpasi : vocal premitus

kanan dan kiri bergetar

sama-sama

c. pekusi : sonor

d. auskultasi : suara

wheezing pada paru kiri

atas dan tengah, ronchi

pada paru kiri atas saat

inspirasi dan lebih jelas

saat ekspirasi

7. Dahak keluar sebagian,

warna putih kental

kekuning-kuningan

A : Masalah

ketidakefektifan bersihan

jalan nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

5 – 4 – 2019 S : Klien mengatakan sesak

14 : 00 berkurang, batuk produktif,

dahak dapat keluar

sebagian

O:

1. keadaan umum sedang

 78

2. TTV : TD : 90/70

N : 80x/mnit

S : 35,4 C

RR : 19x/mnit

3. klien tampak batuk

4. pemeriksaan paru :

a. inspeksi : simetris,

bentuk dada normalches

b. palpasi : vocal premitus

kanan dan kiri bergetar

sama-sama

c. pekusi : sonor

d. auskultasi : suara

wheezing pada paru kiri

atas dan tengah, ronchi

pada paru kiri atas saat

inspirasi dan lebih jelas

saat ekspirasi

5. Dahak dapat keluar

warna putih kental

(sebagian keluar, sebagian

tertahan)

A : masalah

ketidakefektifan bersihan
 79

jalan nafas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi

6 – 5 -2019 S : klien mengatakan sesak

14 : 00 berkurang, batuk

berkurang, dahak dapat

keluar sebagian

O:

1. Keadaan umum klien

sedang

2. TTV : TD : 100/70

N : 80x/mnit

S : 36, 5 C

RR : 19x/mnit

3. Batuk tampak

berkurang

4. Klien bisa tidur siang

5. Pemeriksaan paru :

a. inspeksi : simetris,

bentuk dada normalches

b. palpasi : vocal premitus

kanan dan kiri bergetar

sama-sama
 80

pekusi : sonor

auskultasi : suara wheezing

pada paru kiri atas

terdengar saat ekspirasi

6. Dahak bisa keluar,

warna putih kental

(sebagian masih tertahan)

A :Masalah

ketidakefektifan bersihan

jalan nafas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi

7 – 4 – 2019 S : klien mengatakan sudah

11 : 30 tidak sesak, batuk

berkurang, dahak bisa

keluar

O:

1. keadaan umum sedang

2. TTV : TD : 90/70

N : 80x/mnit

S : 36,3 C

RR : 19x/mnit

3. klien tampak tidak sesak

 81

4. batuk berkurang

5. tidak menggunakan alat

bantu nafas

6. klien bisa tidur nyenyak

7. Pemeriksaan paru :

a. inspeksi : simetris,

bentuk dada normalches

b. palpasi : vocal premitus

kanan dan kiri bergetar

sama-sama

c. pekusi : sonor

d. auskultasi : suara nafas

vesikular diseluruh paru

8. Dahak bisa keluar, encer,

warna putih

A : Masalah

ketidakefektifan bersihan

jalan nafas Teratasi

P : Hentikan intervensi
 82

BAB 5

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis mencantumkan tentang temuan (data

dan fakta) serta disandingkan dengan teori yang ada, serta sekaligus

memberikan opini atau pandangan ketidaksingkronan antara data dan fakta

dalam Asuhan Keperawatan pada pasien Asma Bronkial dengan masalah

keperawatan ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas yang meliputi

pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

5.1 Pengkajian

Dari hasil pengkajian yang diperoleh didapatkan hasil klien

bernama Nn.D berusia 18 tahun, berjenis kelamin perempuan yang

terkena asma dirawat di ruang asoka RSUD Dr.Harjono Ponorogo.

Klien dirawat di rumah sakit selama 4 hari di RSUD Dr.Harjono

Ponorogo di ruang Asoka. Klien mengatakan sesak nafas, batuk

berdahak, sulit mengeluarkan dahak, dan tidak bisa tidur malam karena

batuk-batuk. Fakta diatas sesuai dengan teori yang ditemukan oleh

soemantri (2009) asma bronkial dapat menyerang segala umur, tetapi

lebih sering dijumpai pada usia dini. Separuh kasus timbul sebelum

usia 10 tahun dan sepertiga kasus lainnya terjadi sebelum usia 40

tahun. Laki-laki dan perempuan di usia dini sebesar 2 : 1 yang

kemudian sama pada usia 30 tahun. Teori lain menurut Francis

(2011) kondisi rumah, pajanan alergen, hewan di dalam rumah,

pajanan asap rokok tembakau, kelembapan, dan pemanasan.

 83

Menurut Somantri (2009) keluhan utama pada klien dengan asma

bronkial adalah batuk, peningkatan sputum, dispnea (bisa berhari-hari

atau berbulan-bulan) dan wheezing.

Sesuai dengan teori diatas klien mengeluhkan sesak, dan pasien

merasakan batuk-batuk karena batuk sendiri dapat menjadi tanda

minor dari gejala asma.

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit selama kurang

lebih 5 kali, klien sebelumnya sudah memeliki riwayat penyakit asma

sejak berumur 1 tahun, penyakit tersebut sering kambuh saat cuaca

dingin dan kecapekan. Terdapat data yang menyatakan adanya faktor

predisposisi timbulnya penyakit ini, diantaranya adalah riwayat alergi.

Penderita dengan riwayat alergi biasanya mempunyai keluarga dekat

juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini,

penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpapar

dengan faktor pencetus, selain itu hipersensitifisitas saluran pernafasan

juga bisa diturunkan (Hasdianah & Suprapto I,S 2016).

Sesuai dengan teori dan fakta diatas klien mempunyai alergi

terhadap udara dingin sejak berumur 1 tahun dan mengalami batuk,

sesak dan gejala yang sering kambuh jika terkena udara dingin dan

kecapekan.

Klien mengatakan neneknya memiliki penyakit asma, menurut

soemantri (2009) klien dengan asma bronkial seringkali ditemukan di

dapatkan adanya riwayat penyakit keturunan, tetapi pada beberapa

klien lainnya tidak ditemukan adanya penyakit yang sama pada

 84

anggota keluarganya. Dan didapatkan pada klien Nn.D sendiri

menderita asma sejak umur 1 tahun dan didapati data bahwa nenek

klien juga memiliki penyakit yang sama dengannya yaitu asma.

Pada riwayat psikososial presepsi dan harrapan klien terhadap

masalahnya klien dan keluarga berpresepsi penyakitnya kambuh

karena klien memliki udara dingin, biasanya kambuh saat klien terkena

udara dingin dan kecapekan dan tentunya penyakit klien merupakan

salah satu ujian dari Allah swt. Presepsi merupakan salah satu yang

dapat menghambat respon kooperatif pada diri pasien (Asmadi, 2008).

Dari data diatas klien sangat kooperatif Pada saat ditanya tentang

persepsi dan harapan.

Pada pola interaksi dan komunikasi didaptkan klien mampu

berinteraksi dengan baik pada keluarga, mapun perawat dengan baik,

berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia. Menurut

Asmandi (2008), pada pasien asma biasanya interaksi dengan orang

lain berkurang, tetapi berdasarkan fakta diatas tidak semua pada pasien

asma interaksinya berkurang.

Pada pola kepercayaan klien beragama islam, klien selalu

menjalankan sholat 5 waktu, dan selalu berdoa kepada allah agar

penyakitnya segera sembuh. Kedekatan pasien pada sesuatu yang

diyakini di dunia dipercaya dapat meningkatkan kekuatan jiwa pasien.

Keyakinan pasien terhadap tuhan yang maha esa serta pendekatan diri

pada-Nya merupakan metode penanggulangan penyakit (Asmadi,

 85

2008). Berdasarkan dari data diatas klien selalu mendekatkan diri

kepada Allah, klien percaya penyakitnya akan sembuh karena Allah.

Dari data pola nutrisi klien, klien sebelum sakit Klien makan 3x

sehari porsi sedang, dengan menu nasi, sayur, lauk pauk, kadang

makan buah. Minum air putih kurang lebih 8 gelas /hari, saat sakit

Klien makan 3x sehari porsi dari rumah sakit habis, dengan menu nasi,

sayur, lauk pauk dan buah pepaya. Minum air putih hangat kurang

lebih 5 gelas /hari. Menurut Mumpuni & wulandari (2013), perlu dikaji

tentang status nutrisi klien meliuputi, jumlah frekuensi, dan kesulitan-

kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya, serta pada pasien sesak

biasanya terjadi kekurangan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.

Berdasarkan data diatas terdapat kesenjangan dalam pola nutrisi,

didapatkan dalam data nutrisi klien terpenuhi, tidak ada kesulitan

dalam memenuhi nutrisinya.

Dari data pola eleminasi, sebelum sakit Klien BAK 5-6x/hari,

warna kuning, bau khas urin. Klien BAB 1x /hari, warna kuning,

lunak, bau khas feses, saat sakit Klien BAK 6-7x/hari, warna kuning,

bau khas urin.Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit (2

hari) belum BAB. Menurut teori Mumpuni dan Wulandari (2013),

perlu dikaji tentang kebiasan BAB dan BAK , penderita asma dilarang

menahan buang air kecil dan buang air besar, kebiasaan menahan

buang air kecil maupun besar akan menyebabkan feses menghasilkan

radikal bebas yang bersifat meracuni tubuh, menyebabkan sembelit

dan semakin mempersulit pernafasan. Dari data diatas pola eleminasi

 86

BAK klien normal, tetapi klien belum BAB 2 hari selama dirawat di

rumah sakit.

Pola istirahat Klien sebelum sakit, tidur siang pukul 13.00-14.00,

tidur malam pukul 21.00-05.00. tidur kurang lebih 8 jam /hari. Selama

sakit Klien tidur siang pukul 11.00-12.00, tidur malam pukul 22.00-

04.00, tidur kurang lebih 6 jam/hari (tidur sering terbangun karena

batuk dan sesak). Menurut teori Mumpuni dan Wulandari (2013), perlu

dikaji tentang bagaimana tidur dan istirahat pasien meliputi berapa

lama pasien tidur dan istirahat, serta berapa besar akibat kelelahan

yang dialami pasien, adanya wheezing dan sesak dapat mempengaruhi

pola tidur dan istirahat klien. Sesuai teori diatas terdapat fakta bahwa

klien susah tidur, tidur sering terbangun karena sesak dan batuk.

Pola personal Hygiene, sebelum sakit Klien mandi 2x sehari, gosok

gigi saat mandi, ganti baju setelah mandi, keramas 2x /minggu, Selama

sakit klien hanya disibin 2x /hari, ganti baju setelah sibin, tidak gosok

gigi, belum keramas selama sakit. Perlu dikaji personal hygiene pada

pasien yang mengalami asma, terkadang ada hambatan dalam personal

hygiene. Dari teori diatas terdapat kensejangan, klien tetap disibin

walaupun sakit, dan bisa ganti baju sendiri, hanya klien tidak gosok

gigi dan keramas.

Pola aktivitas, sebelum sakit Klien beraktivitas membantu orang

tua saat di rumah, kadang volly, dan sekolah setiap harinya. Saat sakit

Klien hanya berbaring di tempat tidur, semua aktifitas dibantu oleh

keluarganya. Perlu dikaji tentang aktifitas keseharian pasien, seperti

 87

olahraga, bekerja, dan aktifitas lainnya. Aktifitas fisik dapat terjadi

faktor pencetus terjadinya asma. Turunnya aktifitas tubuh terhadap

kegiatan olahraga ( Mumpuni dan wulandari, 2013). Dari teori diatas

terdapat fakta bahwa jika klien sering beraktifitas, klien mudah lelah

dan membuat asmanya kambuh.

Pemeriksaan Fisik, Keadaan Umum : KU : lemah, GCS : E4 V5

M6, TD : 100/70 mmHg, N : 83x /menit, RR : 25x /menit, Suhu : 36,9

C, TB/BB : 156 cm / 45 kg, Terpasang infus Ns di tangan kirinya 16

Tpm, Terpasang O2 nasal kanul 3lpm, Posisi tidur semi fowler.

Menurut Bintari (2017), keadaan umum klien pada pasien asma

yaitu compos mentis, lemah, dan sesak. Dari data diatas terdapat fakta

keadaan umum klien lemah. Pemeriksaan kepala dan muka : Bentuk

kepala simetris, warna rambut hitam, terdapat ketombe, muka simetris,

tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, Pemeriksaan Hidung ::

Hidung simetris, terdapat rambut hidung, tidak ada kotoran, tidak ada

lesi, tidak ada nyeri tekan, Pemeriksaan telinga, Telinga simetris, tidak

ada serumen, tidak ada benjolan, tidak ada odema, tidak ada nyeri

tekan, Pemeriksaan mata : Simetris, tidak ada lesi, bulu mata merata

dan tidak rontok, konjungtiva merah muda, seklera putih, tidak ada

nyeri tekan, Pemeriksaan mulut dan faring : Mulut Simetris, mukosa

bibir lembab, tidak pucat, tidak ada lesi, tidak ada bau mulut, terdapat

karang gigi, tidak ada nyeri tekan, Pemeriksaan Leher : Tidak terdapat

luka, penyebaran warna kulit merata, teraba vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, Pemeriksaan

 88

payudara dan ketiak : Payudara simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

atau benjolan abnormal, terdapat rambut di ketiak, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada odema. Menurut teori Bintari (2017) pada

pemeriksaan mata, muka, hidung, mulut, leher dan payudara pada

pasien asma normal, jadi terdapat fakta bahwa pemeriksaan muka,

mata, hidung, mulut, leher dan payudara normal.

pemeriksaan toraks didapatkan Inpeksi : simetris, bentuk dada

normalches, irama/pola nafas tidak teratur, Palpasi : focal premitus

kanan dan kiri bergetar sama-sama, Perkusi : sonor, Auskultasi :

terdengar wheezing di sebelah paru kiri atas dan tengah, ronchi di paru

kiri atas saat inspirasi dan lebih jelas saat ekspirasi. Pemeriksaan fisik

paru biasanya didapatkan data sebagai berikut yaitu, inspeksi : Batuk

produktif/nonproduktif, terdapat sputum yang kental dan sulit

dikeluarkan, bernafas dengan menggunakan otot-otot tambahan,

sianosis (Somantri, 2009). Mekanika bernafas, pernafasan cuping

hidung, penggunaan oksigen, dan sulit bicara karena sesak nafas

(Marelli, 2008). Palpasi : Bernafas dengan menggunakan otot-otot

tambahan (Somantri, 2009). Takikardi akan timbul di awal serangan,

kemudian diikuti sianosis sentral (Djojodibroto, 2016). Perkusi :

Lapang paru yang hipersonor pada perkusi (Kowalak, Welsh, & Mayer,

2012). Auskultasi : Respiras terdengar kasar dan suara mengi

(Whezzing) pada fase respirasi semakin menonjol (Somantri, 2009).

Menurut teori yang didapatkan terdapat fakta dan kesenjangan

kesenjangan pada pemeriksaan paru simetris, bentuk dada normalches,

 89

sianosis (-), dispnea (+), pola nafas tidak teratur, batuk berdahak,

sputum kental berwarna putih kekuning-kuningan, tidak ada pernafasan

cuping hidung.

sedangkan pada teori menyatakan bahwa terdapat sianosis,

bernafas dengan menggunakan otot-otot tambahan, padahal pada

pasien sendiri tidak didapatkan data yang sama dengan teori karena

tidak semua pasien asma mempunyai tanda serangan yang sama.

Sedangkan pada pemeriksaan paru, palpasi focal premitus kanan dan

kiri bergetar sama-sama, pada teori menyatakan bahwa bernafas

dengan menggunakan otot-otot nafas tambahan dan takikardi akan

timbul di awal serangan, kemudian diikuti sianosis sentral pasien

sendiri, tidak didapatkan data yang sama dengan teori karena tidak

semua pasien asma mempunyai tanda serangan yang sama. Pada saat

auskultasi didapatkan terdengar wheezing di sebelah paru kiri atas dan

tengah, ronchi di paru kiri atas saat inspirasi dan lebih jelas saat

ekspirasi, namun pada teori dijelaskan bahwa respirasi terdengar kasar

dan suara mengi (wheezing) pada kedua fase respirasi semakin

menonjol.

5.2 Perencanaan

Pengkajian pada pasien yang mengalami Asma muncul masalah

ketidakefktifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi mukus. Dari ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

muncul peneliti memberikan rencana keperawatan untuk mengurangi

ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan cara kolaboratif dan

 90

mandiri. Sesuai standart intervensi NANDA NIC NOC (2015) setelah

dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips, klien

tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal, mampu mengidentifikasi dan

mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas. tindakan mandiri

dalam mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas dari pengaturan

posisi duduk pasien, pemberian bronkodilator, menganjurkan untuk

minum hangat, mengeluarkan sekret dengan batuk efektif,

mengajarkan nafas dalam, fisioterapi dada, memonitoring tanda-tanda

vital (Nurarif, H dan Bulechek, 2013). Sesuai data diatas klien yang

menderita asma diharapkan mampu untuk memperlancar jalan nafas.

dalam memilih intervensi penyusun menyesuaikan dengan tinjauan

pustaka. Intervensi diagnosa keperawatan yang ditampilkan antara

tinjaun pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan namun masing-

masing intervensi tetap mengacu pada sasaran, data dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan.

5.3 Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah perwujudan atau realisasi dari perencanaan

yang telah disusun. Pada pelaksanaan tindakan keperawatan tidak

ditemukan hambatan dikarenakan klien dan keluarga kooperatif

dengan perawat dan sarana prasarana juga tersedia di ruangan,

sehingga rencana tindakan dapat dilakukan. Peneliti memberikan

implementasi untuk mengurangi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 91

seperti memberikan oksigen nasal kanul 3lpm, melakukan tanda-tanda

vital, memberikan posisi senyaman mungkin pada klien, memberikan

healt education, menganjurkan klien untuk minum air hangat,

mengajarkan klien untuk nafas dalam dan batuk efektif, melakukan

fisioterapi dada, memberikan bronkodilator dan mengauskultasi suara

nafas.. Sedangkan pengobatan lain seperti penyuluhan mengenai asma,

menghindari foktor pencetus timbulnya asma, pemberian cairan,

fisioterapi dan batuk efektif (padila, 2013). Batuk efektif dapat

diberikan pada pasien dengan cara diberikan posisi senyaman mungkin

pada pasien, agar pengeluaran dahak dapat encer, batuk efektfif yang

baik dan benar dapat mempercepat pengeluaran dahak pada pasien

dengan gangguan saluran pernafasan (Nugroho, 2011). Berdasarkan

data diatas peneliti melihat bahwa batuk efektif, fisioterapi dada, dan

pemberian bronkodilator sangat efektif untuk klien klien yang

menderita asma dikarenakan cara tersebut mampu untuk memperlancar

jalan nafas.

5.4 evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan aktif dari proses

keperawatan dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap

masalah dan menilai sejauh mana masalah dapat diatas. Menurut

Mitayati (2009) hasil dari evaluasi diharapkan : klien mampu bernafas

dengan mudah, mampu mengeluarkan sputum, irama nafas dalam

rentang normal, tidak ada suara abnormal, tanda-tanda vital dalam

rentang normal.
 92

Evaluasi kasus Nn.D ini dilakukan evaluasi setiap hari untuk

mengetahui tercapai atau tidaknya tujuan yang diharapkan atau timbul

masalah baru. Jika belum tercapai, tindakan keperawatan bisa tetap

diteruskan atau ditambahkan tindakan keperawatan baru sesuai dengan

rencana tindakan yang telah dibuat. Evaluasi hari pertama klien masih

merasa sesak, batuk, sulit mengeluarkan dahak, dahak keluar sebagian

kental warna putih kekuning-kuningan, suara wheezizng pada paru kiri

atas dan tengah, ronchi pada paru kiri atas saat inspirasi dan lebih jelas

saat ekspirasi. Evaluasi hari kedua klien mengatakan sesaknya

berkurang, batuk, dahak keluar warna putih kental (sebagian keluar,

sebagian tertahan), suara wheezing pada paru kiri atas dan tengah,

ronchi pada paru kiri atas saat inspirasi dan lebih jelas saat ekspirasi.

Evaluasi hari ketiga, klien mengatakan sesak berkurang, batuk

berkurang, dahak bisa keluar sebagaian, klien sudah bisa tidur siang,

suara nafas hanya terdengar wheezing pada paru kiri terdengar saat

ekspirasi, pada evaluasi hari terakhir klien mengatakan sudah tidak

sesak, batuk berkurang, dahak bisa keluar dengan lancar, klien sudah

tidak menggunakan alat bantu nafas, suara nafas vesikular diseluruh

paru, klien sudah bisa tidur nyenyak.

Berdasarkan tindakan keperawatan yang dilakukan pada Nn. D

selama 4 hai dengan seluruh rencana keperawatan yang dapat

terlaksana karena sesuai dengan keadaan pasien maka peneliti dapat

mengevaluasi dari setiap tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu

frekuensi pernafasan, kemampuan mengeluarkan sekret, suara nafas

 93

tambahan dan tanda-tanda vital dalam rentang normal. Hasil tindakan

pada klien mengalami peningkatan dan masalah ketidakefektifan

bersihan jalan nafas pada klien teratasi sesuai dengan rencana 3x24

jam (3hari).