PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(PPK) KECAMATAN KERUAK

Alamat Jalan ……………………………………………..

SURAT PESANAN
Nomor : ………………………………………………

Pekerjaan :
Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019
Kecamatan Keruak

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : MUSTIAREP, S.Sos
NIP : 196402231985031008
Jabatan : Sekretaris PPK Keruak
Alamat : Keruak
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Bersama ini memerintahkan :

Nama : …………………………….. (Nama Penyedia)

Pekerjaan : Direktur
Nama Perusahaan : ……………………………………. (Nama CV/UD)
Alamat : …………………………………………………………….
NPWP : …………………………………….. (NPWP Penyedia)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Untuk melakukan pekerjaan Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu
2019 Kecamatan Keruak dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian

Harga Jumlah Harga

No Uraian Barang & Spesifikasi Volume Sat
Satuan (Rp) (Rp)

Penggandaan/Pencetakan DPTHP
1 80.605 lbr 200,- 16.121.000,-
(2.303 lbr X 35 set)

Kertas A4 70 gram;
Penggandaan/Pencetakan DPK
2 6.265 lbr 200,- 1.253.000,-
(179 lbr X 35 set)
Kertas A4 70 gram;

Penggandaan/Pencetakan DPTB
3 6.265 lbr 200,- 1.253.000,-
(179 lbr X 35 set)

Kertas A4 70 gram;

TOTAL …………………… 18.627.000,-

Keterangan : Dari jumlah harga tersebut di atas sudah termasuk segala pengeluaran-
pengeluaran beserta pajak-pajak yang harus dibayar oleh Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
 2. Syarat-syarat pekerjaan : Penyedia barang/jasa bersedia melakukan pekerjaan
sesuai point 1
3. Waktu Penyelesaian : Selama 4 (empat) hari kalender
Tanggal 12 s/d 15 April 2019
4. Tanggal Barang Diterima : Tanggal 15 April 2019
5. Alamat Pengiriman : Sekretariat PPK Kecamatan Keruak
6. Pembayaran atas Pelaksanaan Pekerjaan :
Pekerjaan Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019
Kecamatan Keruak pembayarannya dilakukan secara sekaligus 100% (seratus persen)
setelah pekerjaan tersebut dinyatakan selesai 100% (seratus persen) berdasarkan
pemeriksaan oleh Sekretaris PPK Kecamatan Keruak.
7. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa
akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai
kontrak atau bagian tertentu dari nilai kontrak sebelum PPn sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan Kontrak.

Keruak, 11 April 2019

Menerima dan menyetujui : PPK Kecamatan Keruak

Untuk dan atas nama sendiri Sekretaris,

Materai 6000

………………………… MUSTIAREP, S.Sos

CV/UD. …………………….-Direktur NIP. 196402231985031008
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(PPK) KECAMATAN KERUAK
Alamat Jalan ……………………………………………..

Berita Acara Serah Terima

Nomor : ……………………………………………..

Pekerjaan :
Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019
Kecamatan Keruak

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (15-
04-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIAREP, S.Sos

NIP : 196402231985031008
Jabatan : Sekretaris PPK Keruak
Alamat : Keruak
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : …………………………….. (Nama Penyedia)
Pekerjaan : Direktur
Nama Perusahaan : ……………………………………. (Nama CV/UD)
Alamat : …………………………………………………………….
NPWP : …………………………………….. (NPWP Penyedia)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ……………………………………….. tanggal 11 April 2019

Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019 Kecamatan Keruak.
a. Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan untuk Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT,
DPK, dan DPTb Pemilu 2019 Kecamatan Keruak kepada Pihak Kedua dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Penggandaan/Pencetakan
Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019 Kecamatan Keruak;
2. Pihak Pertama dihadapan Pihak Kedua telah mengadakan pemeriksaan spesifikasi dan
jumlah barang;
Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan terhadap jenis dan spesifikasi barang sebagai
berikut :

Harga Jumlah Harga

No Uraian Barang & Spesifikasi Volume Sat
Satuan (Rp) (Rp)

Penggandaan/Pencetakan DPTHP
1 80.605 lbr 200,- 16.121.000,-
(2.303 lbr X 35 set)

Kertas A4 70 gram;
Penggandaan/Pencetakan DPK
2 6.265 lbr 200,- 1.253.000,-
(179 lbr X 35 set)
Kertas A4 70 gram;
 Penggandaan/Pencetakan DPTB
3 6.265 lbr 200,- 1.253.000,-
(179 lbr X 35 set)

Kertas A4 70 gram;

TOTAL …………………… 18.627.000,-

Keterangan : Dari jumlah harga tersebut di atas sudah termasuk segala pengeluaran-
pengeluaran beserta pajak-pajak yang harus dibayar oleh Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

b. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, Pihak Pertama menyatakan kepada Pihak Kedua
telah memenuhi ketentuan yang terdapat dalam Surat Pesanan Nomor :
………………………………….. tanggal 11 April 2019 Pekerjaan Penggandaan/Pencetakan
Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu 2019 Kecamatan Keruak, dan dinyatakan selesai
seluruhnya atau 100 (seratus persen) pekerjaan dengan hasil pemeriksaan dan penilaian
baik.
c. Berdsarkan prestasi pekerjaan yang telah dicapai seluruhnya 100% (seratus persen), maka
Pihak Kedua melakukan penyerahan pekerjaan berupa Salinan DPT, DPK, dan DPTb.
d. Pihak Pertama telah menerima penyerahan Salinan DPT, DPK, dan DPTb.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil ini dibuat dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan dokumen Pekerjaan Penggandaan/Pencetakan Salinan DPT, DPK, dan DPTb
Pemilu 2019 Kecamatan Keruak, serta dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

……………………………. MUSTIAREP, S.Sos

CV. ……………………………. -Direktur NIP. 196402231985031008
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(PPK) KECAMATAN KERUAK
Alamat Jalan ……………………………………………..

Tanda Terima
Salinan DPT, DPK, dan DPTb Pemilu Tahun 2019 Kecamatan Keruak

YANG TANGGAL TANDA

NO DESA JUMLAH TERIMA
MENERIMA TERIMA TANGAN
01 BATU PUTIK 17 TPS X 35 SET

02 DANE RASE 12 TPS X 35 SET

03 KERUAK 10 TPS X 35 SET

KETANGGA
04 07 TPS X 35 SET
JERAENG

05 KETAPANG RAYA 13 TPS X 35 SET

06 MENDANA RAYA 04 TPS X 35 SET

07 MONTONG BELAE 07 TPS X 35 SET

08 PIJOT 15 TPS X 35 SET

09 PIJOT UTARA 07 TPS X 35 SET

10 PULAU MARINGKIK 08 TPS X 35 SET

SELEBUNG
11 17 TPS X 35 SET
KETANGGA

12 SENYIUR 14 TPS X 35 SET

13 SEPIT 15 TPS X 35 SET

SETUNGKEP
14 10 TPS X 35 SET
LINGSAR

15 TANJUNG LUAR 23 TPS X 35 SET

Mengetahui :
Ketua PPK Keruak Sekretaris PPK Keruak

………………………………. MUSTIAREP, S.Sos

NIP. 196402231985031008