PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KE PERAWAT AN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 02-04-2019 Jam Masuk : Pkl. 05.10
Tanggal Pengkajian : 08-04-2019 No. RM : 12.xx.xx.xx
Jam Pengkajian : Pkl. 10.15 Diagnosa Masuk : SLE+Lupus Nefritis+HD Reg.Sel-Jum
Hari rawat ke : 6 (Enam) +Dilated Cardiomyopathii+Efusi Peri
kard+Hipokalemia+Riw.NPSLE+HT
IDENTITAS Stg I JNC VII+Abdominal Pain
1. Nama Pasien : Ny.S
2. Umur : 25 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamat SLTP
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Gresik, Jatim
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1.Keluhan utama: Nyeri di daerah perut bagian atas sebelah kanan hilang timbul dan muncul tidak tentu
waktunya, nyeri terasa seperti tertusuk, nyeri akan meningkat saat pasien miring ke
sebelah kanan, nyeri yang timbul diserati sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh nyeri perut bagian atas sampai tengah sebelah kanan disertai sesak napas, nyeri yang
dirasakan hilang timbul, munculnya nyeri tiba-tiba dan tidak tentu, saat nyeri timbul pasien mengatakan
sampai tidak sanggup untuk ambulasi. Saat pengkajian klien sedang mengeluh nyeri dan merasa tidak
sanggup untuk bergerak sehingga semua kegiatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhannya
dasarnya dibantu oleh suaminya. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk,nyeri
akan lebih terasa saat pasien miring ke kanan, untuk skala nyerinya 8 (nyeri berat). Pasien mengatakan
tidak mual/muntah, tetapi enggan untuk makan/nafsu makan menurun terutama saat nyerinya muncul.
Saat ditanyakan mengenai keluhan nyeri sendi, pasien mengatakan tidak terlalu merasakannya, akan
terasa hanya saaat pasien berdiri lama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : November 2018, Desember 2018, Januari 2019,
√
Februari 2019, dan terakhir dirawat sebelum ini adalah 24-03-2019 s.d 01-04-2019 Diagnosa:
√
SLE+CKD
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis: SLE+CKD
Riwayat kontrol : Kontrol terakhir di tanggal 24 Maret 2019
Riwayat penggunaan obat : Ranitidine, Furosemide, Fenitoin, Methylprednisolone
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis……………………
Makanan ya tidak √ jenis……………………
Lain- lain ya tidak √ jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya √ tidak
- Kapan : 30-01-2019
- Jenis operasi : Pemasangan Double Lumen

1
5. Lain-lain:
- Pasien mengatakan baru mengetahui menderita penyakit SLE di bulan Januari 2019
- Pasien terdiagnosa CKD pada akhir tahun 2018, dan langsung diarahkan untuk menjalani
Hemodialisa
- Pasien memiliki riwayat meminum jamu penyubur sejak menikah (tahun 2014), klien juga pernah
meminum jamu/obat herbal penggemuk badan atau penambah berat badan dalam jangka waktu
yang lama
- Untuk siklus menstruasi, pasien mengatakan tidak teratur datang setiap bulannya, hampir selalu
telat sampai 1-2 minggu dari tanggal di bulan sebelumnya bahkan beberapa kali pernah tidak
menstruasi sama sekali selama 1-2 bulan. Keluhan menstruasi tidak teratur ini sudah dirasakan
sejak pasien belum menikah, tetapi semakin sering sejak menikah. Siklus haidnya berkisar antara
3-4 hari sudah bersih, pasien mengatakan darah haid yang keluar aedikit-sedikit
- Paien mengatakan menurut hasil konsultasi dengan dokter sebelumnya mengatakan kemungkinan
penyebab SLE bisa karena stress, pasien mengakui jika selama ini banyak pikiran bahkan sering
tidak bisa tidur karenanya. Masalah utama yang sering menjadi beban pikirannya adalah ingin
memiliki anak, tetapi selama 4 tahun lebih menikah pasien belum kunjung hamil. Pasien tidak ada
riwayat abortus karena memang belum pernah dinyatakan positif hamil sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya √ Tidak
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :

X X
x

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Alkohol ya tidak √

keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak √
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak √
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak √
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,6ºC N : 102 x/mnt T : 170/80 mmHg RR : 28 x/mnt
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2
 2. Sistem Pernafasan
a. RR: 28 x/mnt
b. Keluhan: √ sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret: Tidak ada Konsistensi :-
Warna: - Bau :-
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada retraksi dada
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Frictionrub:...................................................................................................................................
g. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing Pola nafas tidak efektif
Crackles
i. Alat bantu napas √ ya tidak

Jenis:Simple mask Flow: 12 lpm

j. Penggunaan WSD: Tidak ada

- Jenis :
- Jumlah cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
k. Tracheostomy: ya tidak √
l.Lain-lain:
Klien mengatakan akan merasakan sesak nafas ketika nyeri perut timbul, nyeri tersebut timbul
tiba-tiba, tidak ada waktu yang pasti.

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 170/80 mmHg
Masalah Keperawatan :
b. N: 102 x/mnt
Tidak ada masalah
c. HR: 102
d. Keluhan nyeri dada: ya √ keperawatan

tidak
P :...............................................................
....
Q :...............................................................
....
R :...............................................................
....
S :...............................................................
....
T :...............................................................
....
e. Irama jantung: √ reguler ireguler
f. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

3
 g. Ictus Cordis:
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: √ hangat √ kering √ merah basah pucat
panas dingin
√ normal menurun
j. Sikulasi perifer:
k.JVP : Tidak ada
l.CVP : Tidak ada
m. CTR : Tidak ada
n. ECG & Interpretasinya: Tidak ada
o.Lain-lain : Tidak ada

4.Sistem Persyarafan
Masalah Keperawatan :
a. S : 37 ̊c
b. GCS : E:4, V:5, M:6 Tidak ada masalah Kep
c. Refleks fisiologis √ patella triceps biceps
d. Refleks patologis √ babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak Ket.: Kemampuan menghidu tidak terganggu
N2 : √ normal tidak Ket.: Tidak terdapat masalah penglihatan
N3 : √ normal tidak Ket.: Kelopak mata dapaat membuka dan menutup
N4 : √ normal tidak Ket.: Rotasi dan de[resi mata normal
N5 : √ normal tidak Ket.: Klien dapat mengontrol bola mata
N6 : √ normal tidak Ket.: Gerak bola mata normal
N7 : √ normal tidak Ket.: Klien dapat mengangkat alis
N8 : √ normal tidak Ket.: Klien dapat mendengar dengan baik
N9 : √ normal tidak Ket.: Klien dapat membedakan rasa asam dan manis
N10 : √ normal tidak Ket.: Tidak terdapat gangguan menelan
N11 : √ normal tidak Ket.: Sternokleidomastoideus berfungsi
N12 : √ normal tidak Ket.: Fungsi lidah normal

g. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3 mm/3 mm

h. Sclera √ anikterus ikterus
i. Konjunctiva √ ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada
k. IVD : Tidak ada
l. EVD : Tidak ada
m. ICP : Tidak ada
n. Lain-lain: Tidak ada

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
f. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................

4
 Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ±550 ml/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urine
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tek ya √ tidak
j. Intake cairan oral : ±600 cc/hari parenteral : - cc/hari
k. Balance cairan:
Intake = 600 ml, Output = 550 ml
Balance cairan = 600-550 = ± 50 ml keluar melalui keringat
o.Lain-lain:
Klien menolak dipasang kateter, jadi saat nyeri perutnya kambuh dan klien tidak mampu untuk
ambulasi, klien biasanya BAK menggunakan pisfot dibantu suaminya

6. Sistem pencernaan Masalah Keperawatan:

a. TB : 151 kg BB : 37 cm Nyeri Akut
b. IMT : 16,2 kg/m² Interpretasi : Kurus (Underweight) Defisit nutrisi
c. LOLA :...............

d. Mulut: √ bersih
kotor berbau
e. Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan

g. Abdomen: tegang kembung √ ascites

h. Nyeri tekan ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
j. Peristaltik: 20 x/menit
k. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 08-04-2019
l. Konsistensi: keras lunak √ cair lendir/darah

m. Diet: √ padat lunak cair

n. Diet Khusus:

5
 o. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi: 2-3 x/hari

p. Porsi makan: habis √ tidak

Keterangan: Klien tidak pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan

q. Lain-lain:

Klien mengeluh nyeri di perut bagian atas sebelah kanan, nyeri terasa seperti tertusuk dan
menyebar ke seluruh bagian perut, nyeri hilang timbul dan muncul tidak tentu, nyeri akan
memberat saat klien miring ke sebelah kanan, skal nyeri 8 (berat)

7. Sistem penglihatan

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Masalah
Keperawatan :
6/6 Visus 6/6 Tidak ada
masalah
Tidak bengkak, simetris Palpebra Tidak bengkak, simetris
keperawatan
Merah muda Conjunctiva Merah muda

Bening Kornea Bening

Dalam BMD Dalam

Isokor Pupil Isokor

6
 Radier Iris Radier

Bening Lensa Bening

Tidak terkaji TIO Tidak terkaji

b.Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d.Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
Masalah
OD OS
Simetris, tidak ada lesi, dan massa Aurcicula Simetris, tidak ada lesi, dan massa Keperawatan :
Tidak ada
Tidak ada serumen MAE Tidak ada serumen masalah
keperawatan
Warna abu-abu mengkilat Membran Tymhani Warna abu-abu mengkilat

Positif Rinne Positif

Laterisasi tidak ada Weber Laterisasi tidak ada

Sama dengan pemeriksa Swabach Sama dengan pemeriksa

b. Tes Audiometri: -
c. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:

7
 ........................................................................................................................................................ .........
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak Masalah Keperawatan :
Frankel: ................................................................................ Tidak ada masalah keperawatan
e. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama Pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips ya √ tidak
h. Keluhan nyeri ya √ tidak
- P :.......................................................
- Q :...................................................................
- R :...................................................................
- S :...................................................................
- T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya √ tidak
k. Kulit: ikterik sianosis √ kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor √ baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
- Tanggal operasi :................
- Jenis operasi :................
- Lokasi :................
- Keadaan :................
- Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
Klien mengatakan keluhan nyeri sendi hanya dirasakan saat klien berdiri lama

8
 10. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS SANGAT
KELEMBABAN MENERUS LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 4
BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN LEBIH SERING 3
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 3
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 19
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna:..............................................
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
f. Pruritus: ya tidak Tidak ada masalah keperawatan
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya√ tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya√ tidak Tidak ada masalah keperawatan
c. Hipoglikemia: ya√ tidak
d. Hiperglikemia: ya√ tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya √ tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya √ tidak

9
 Jika ya:
-Tahun :...............................
....
-Jenis Luka :...............................
....
-Lokasi :...............................
....
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya √ tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :................................... -Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
........................................................................................................................................................ .........
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada masalah
Klien mengatakan bisa menerima kondisi penyakitnya, saat ini klien hanya bisa keperawatan
berusaha dan berdoa agar segera sembuh

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

√ Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: -
e. Lain-lain: -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan diri:
Dalam pola kebersihan diri klien dapat melakukannya dengan bantuan suaminya, saat Defisit perawatan diri
nyeri perutnya tidak muncul, klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Keramas: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
-Sikat gigi: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
-Memotong kuku:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah Masalah
- Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah Keperawatan :
Tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: - keperawatan

10
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
1. USG Abdomen Atas+Bawah (08-04-2019)
GB : Tampak multiple focus hyperechoic dengan posterior shadowing Uk. Sebesar +/- 1,8 cm, tampak
intensitas echo cairan bebas extraluminal di cavum abd. Dan cavum pelvis di cavum pleura ka/ki
Kesan : Cholelithiasis, Chronic Parenchymal Kidney desease bilateral, Asites, Efusi pleura bilateral

2. Laboratorium (06-04-2019)

No Hasil Nilai Nilai Referensi

1 Kalium 3,5 mmol (N: 3,5-5,1)
2 Natrium 131 mmol (N: 136-145)
3 Klorida 97 mmol (N: 98-107)
4 BUN 23 mg/dl (N: 7-18)
5 Creat 5,10 mg/dL (N: 0,6-13)
6 Kalsium 9 mg/dL (N: 8,5-10,1)
7 Hb 8,1 (N: 11-14,7)
8 HCT 24,4 % (N: 35,2-46,7)
9 WBC 4,470 10ˣ³/UL (N: 3,37-10)
10 Neut F 3 10ˣ³/UL
11 PLT 131 10ˣ³/UL (N: 150-450)
12 PH 7,3 (N: 7,35-7,45)
13 PCO₂ 22 mmHg
14 PO ₂ 161 mmHg (N: 35-45)
15 Beecf -15,6 mmol (N: 80-100)
16 FiO₂ 21 %
17 A-aDO₂ -39
18 HCO3 10,8

TERAPI
1. Tx : Tanggal 02-04-2019
No Obat Dosis jalur
1 Lobesartan 1x150 mg
2 Concor 1x25 mg
3 Methylprednisolone 1x8 mg p.o
4 Mg Forthe 2x1 tab p.o
5 Calius 2x1 tab p.o
6 Fenitoin 2x1 tab p.o
7 Vit Bcomp 1x1 tab p.o
8 KSR 3x1 tab p.o
9 Inj.Metamizole 1 Amp/8 jam i.v
10 Inj. Furosemide 1x20 mg i.v
11 Inj. Ranitidine 2x50 mg i.v

2. Diit Tinggi Kalori 1900 kkal/hr, Protein 19/kg BB/hr

3. Balance cairan I=0+500 ml

11
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Peningkatan antibodi Nyeri Akut
menimbulkan reaksi
08/04/2019 Pasien mengeluh nyeri inflamasi
perut bagian kanan atas ↓
menjalar ke seluruh bagian Infeksi percabangan bilier
↓
perut, nyeri seperti ditusuk-
Pigmen empedu (bilirubin)
tusuk,nyeri muncul tiba-tiba terkonyugasi
dan tidak tentu, hilang ↓
timbul, nyeri meningkat Presipitasi (pengendapan)
↓
saat pasien miring ke kanan,
Batu pigmen
pasien menyatakan skala ↓
nyeri 8(berat) Kolelitiasis (batu empedu)
DO: ↓
Batu terdorong menuju
- Wajah tampak meringis duktus sistikus
menahan sakit ↓
- Nyeri tekan pd perut Obstruksi duktus sistikus
↓
- N=102 x/mnt
Distensi kantung empedu
- TD=170/80 mmHg ↓
- RR=28 x/mnt Fundus empedu menyentuh
dinding abdomen pada
- Gelisah
kartilago koste 9&10
↓
Gesekan empedu dengan
dinding abdomen
↓
Nyeri abdomen kuadran
kanan atas

12
 DS: Peningkatan autoantibodi Pola Napas Tidak
menimbulkan reaksi
08/04/2019 Pasien mengeluh sesak inflamasi Efektif
napas saat nyeri perut ↓
timbul, nyeri muncul tiba- Inflamasi pada pleura
↓
tiba
Gangguan jumlah produksi
DO: cairan & absorbsi yang bisa
- K/U lemah dilakukan oleh pleura
- Adanya retraksi dinding viseralis
↓
dada Terjadi tekanan intra pleura
- RR=28 x/mnt ↓
- SpO₂=97% Efusi Pleura
↓
Ekspansi paru tidak
optimal
↓
Sesak napas
DS: Nyeri abdomen Defisit Nutrisi
08/04/2019 Pasien mengatakan tidak kuadran kanan atas
mual ataupun muntah, ↓
tetapi enggan untuk Nyeri akut
makan/tidak ada nafsu ↓
makan. Keluarga Keengganan untuk
mengatakan saat nyeri makan/nafsu makan
perutnya muncul, pasien menurun
samasekali tidak mau ↓
makan. Intake nutrisi tidak
Pasien mengeluh nyeri adekuat
perut atas sebelah
kanan,hilang timbul dan
muncul tiba-tiba
DO:
- K/U lemah
- Membran mukosa pucat
- BB=37 Kg
- IMT= 16,22 Kg/m²
(interpretasi:underweight
)
- Albumin=3,5 g/dL
- Hanya menghabiskan 1/3
dari porsi maakan yang
disediakan
- Hb = 8,1 mg/dL

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 08-04-2019

1. Nyeri akut b/d obstruksi duktus sistikus akibat adanya kolelithiasis

13
2. Pola napas tidak efektif b/d ekspansi paru tidak optimal
3. Defisit nutrisi b/d intake nutrisi tidak adekuat

14
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin/ Pkl. 10.45 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1) Berikan posisi yang nyaman
08-04-2019 klien melaporkan nyeri menurun dengan KH : 2) Praktikkan dan ajarkan teknik relaksasi pada klien untuk
- Kemampuan meningkatkan aktivitas cukup meningkat (4) mengurangi/menngontrol nyeri (mis. Napas dalam,kompres
- Keluhan nyeri menurun (5) hangat,imajinasi terbimbing,dsb)
- Ekspresi wajah meringis menurun (5) 3) Motivasi klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi saat nyeri
- Gelisah menurun (5) timbul, jika memungkinkan
- Sulit tidur cukup menurun (4) 4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik
5) Monitor TTV
6) Monitor keluhan nyeri

Senin/ Pkl. 11.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1) Posisikan semi fowler atau fowler
08-04-2019 pola napas membaik dengan KH : 2) Pertahankan pemberian Oksigen Simpel Mask 12 lpm
- Penggunaan otot bantu napas/retraksi dinding dada menurun (5) 3) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Frekuensi napas cukup membaik (4) 4) Monitor saturasi oksigen
5) Monitor pola napas
6) Monitor bunyi napas tambahan
7) Monitor adanya produksi sputum
8) Dokumentasikan hasil pemantauan
Senin/ Pkl. 11.15 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam perubahan menu sesuai dengan diit
08-04-2019 status nutrisi membaik dengan KH : klien dan lebih disukai klien, jika memungkinkan
- Porsi makan yang dihabiskan cukup meningkat (4) 2) Anjurkan makan dengan posisi duduk
- Nyeri abdomen cukup menurun (4) 3) Dampingi klien saat makan
- BB sedang (3) 4) Monitor asupan makanan
- IMT sedang (3) 5) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Nafsu makan membaik (5)
- Membran mukosa membaik (5)

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Senin/08-04-2019 1 Pkl.10.20 • Melakukan pengkajian komprehensif Pkl.13.30 S:
Shift Pagi terkait keluhan nyeri Pasien mengeluh nyeri di perut bagian atas
Hasil: Pasien mengeluh nyeri di perut sebelah kanan menjalar ke seluruh bagian
bagian atas sebelah kanan menjalar ke perut, nyeri terasa seperti tertusukhilang
seluruh bagian perut, nyeri terasa timbul, munculnya tiba-tiba dan tidak tentu,
seperti tertusukhilang timbul, nyeri akan meningkat saat pasien miring ke
munculnya tiba-tiba dan tidak tentu, kanan, skala nyeri 8(berat)
nyeri akan meningkat saat pasien O:
miring ke kanan, skala nyeri 8(berat) - Wajah tampak meringis
1 Pkl.10.50 • Memonitor TTV - Nyeri tekan pada perut
Hasil: TD=170/80 mmHg, N=102 - TD=170/80 mmHg
x/mnt, RR=28 x/mnt, S=36,6 ºC - N=102 x/mnt
2 Pkl.11.10 • Memonitor frekuensi, irama, - Gelisah
kedalaman napas A: Masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil: RR=28 x/mnt, irama teratur, P: Intervensi dilanjutkan
adanya retraksi dinding dada Pkl.13.40 S:
2 Pkl.11.30 • Memonitor pola napas Pasien mengatakan napas terasa sesak saat
Hasil: RR=28 x/mnt, pola naapas tidak nyeri perut timbul
efektif O:
2 Pkl.11.45 • Memonitor bunyi napas tambahan - K/U lemah
Hasil: Tidak ada bunyi napas - Adanya retraksi dinding dada
2 Pkl.12.00 tambahan
- RR=28 x/mnt
1&2 Pkl.12.15 • Mempertahankan Oksigen SM 12 lpm
- SpO₂=97%
3 Pkl.12.30 • Memberikan posisi yang nyaman
A: Masalah pola napas tidak efektif belum
3 Pkl.12.40 • Mengidentifikasi status nutrisi
teratasi
3 Pkl.13.00 • Memonitor asupan makanan
P: Intervensi dilanjutkan
• Memotivasi untuk makan sedikit tapi Pkl.13.50
S:
1,2&3 Pkl.13.15 sering
Pasien mengatakan nafsu makan
• Mendokumentasikan hasil pemantauan
menurun/enggan untuk makan, pasien
mengeluh nyeri perut hilang timbul dan
muncul tiba-tiba serta tidak tentu, keluarga
mengatakan saat nyeri muncul pasien tidak
 mau makan
O:
- K/U lemah
- Membran mukosa pucat
- IMT =16,22 Kg/m²
- BB=37 Kg
- Albumin 3,5 g/dL
- Porsi makan tidak habis
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Selasa/09-04-2019 S:
Shift Pagi 1 Pkl.07.10 Pkl.13.15 Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
 Memonitor TTV perut bagian atas sebelah kanan menjalar ke
Hasil: TD=160/80 mmHg, N=98 x/mnt, seluruh bagian perut, nyeri terasa seperti
2 Pkl.07.20 S=36,8 ºC tertusuk hilang timbul, munculnya tiba-tiba
 Memonitor pola napas dan tidak tentu, nyeri akan meningkat saat
2 Pkl.07.25 Hasil: RR=22 x/mnt pasien miring ke kanan, skala nyeri
 Memonitor bunyi napas tambahan 6(sedang)
1 Pkl.07.35 Hasil: Tidak terdengar suara napas tambahan O:
 Memonitor keluhan nyeri - Wajah tampak kadang-kadang
Hasil: Pasien mengatakan masih terasa nyeri meringis
di abdomen bagian atas sebelah kanan - Nyeri tekan pada perut
menjalar ke seluruh bagian perut,hilang - TD=160/80 mmHg
timbul,dan muncul mendadak tak - N=98 x/mnt
tentu, nyeri seperti tertusuk,skala nyeri - Gelisah
2 Pkl.07.45 6(sedang) A: Masalah nyeri akut belum teratasi
 Memonitor keluhan sesak P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: Pasien mengatakan masih terasa sesak Pkl.13.25
S:
tapi sudah mulai berkurang, RR=22 Pasien mengatakan masih terasa sesak tapi
2 Pkl.07.50 x/mnt sudah mulai berkurang
1&2 Pkl.08.05  Mempertahankan Oksigen O:
3 Pkl.08.15
 Mempertahankan posisi semi fowler - K/U masih lemah
3 Pkl.08.25
 Mendampingi klien saat makan - Tidak tampak retraksi dinding dada
 Memonitor asupan makanan - RR=22 x/mnt
Hasil: Klien hanya menghabiskan 1/3 dari
 porsi yang disediakan - SpO₂=98%
 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi A: Masalah pola napas tidak efektif belum
3 Pkl.08.30 sering teratasi
 Mengidentifikasi makanan yang disukai P: Intervensi dilanjutkan
3 Pkl.09.00 Hasil:Klien suka sayur berkuah dan lauk Pkl.13.40 S:
berbumbu Pasien mengatakan nafsu makan masih
 Mengajarkan teknik relaksasi pada klien untuk belum ada/enggan untuk makan
1 Pkl.11.15 mengurangi nyeri O:
 Mendokumentasikan hasil pemantauan - K/U masih lemah
1,2&3 Pkl.12.40 - Membran mukosa pucat
- Porsi makan tidak habis(hanya 1/3
dari porsi yang disediakan)
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Rabu/10-04-2019  Memonitor TTV
Shift Pagi 1 Pkl.07.10 Hasil: TD=130/80 mmHg, N=86 x/mnt, Pkl.13.20
S=36,7 ºC S:
 Memonitor pola napas Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
2 Pkl.07.25 Hasil: RR=20 x/mnt perut bagian atas sebelah kanan menjalar ke
 Memonitor keluhan nyeri seluruh bagian perut, nyeri terasa seperti
1 Pkl.07.35 tertusuk hilang timbul, munculnya tiba-tiba
Hasil: Pasien mengatakan saat ini tidak
merasakan sakit dan tidak tentu, nyeri akan meningkat saat
 Memonitor keluhan sesak pasien miring ke kanan, skala nyeri
2 Pkl.07.50 6(sedang)
Hasil: Pasien mengatakan saat ini tidak sesak
 Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien O:
1&2 Pkl.07.55 - Wajah tampak kadang-kadang
 Mendampingi klien saat makan
3 Pkl.08.00 meringis
3 Pkl.08.10  Memonitor asupan makanan
Hasil: Pasien hanya menghabiskan 2/3 dari - Nyeri tekan pada perut
porsi yang disediakan. Walaupun saat ini - TD=170/90 mmHg
pasien sedang tidak mengeluh nyeri, tapi - N=99 x/mnt
Pkl.13.30
pasien belum ada nafsu makan dan masih A: Masalah nyeri akut belum teratasi
enggan untuk makan P: Intervensi dilanjutkan
 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi S:
3 Pkl.08.20
sering Pasien mengatakan masih terasa sesak tapi
 Menanyakan apakah menu pagi ini sudah sudah mulai berkurang
3 Pkl.08.30
sesuai selera pasien O:
Hasil: Pasien mengatakan menyukai menu - K/U masih lemah
- Tidak tampak retraksi dinding dada
 pagi ini, sesuai seleranya - RR=26 x/mnt
 Memonitor TTV - SpO₂=97%
1 Pkl.12.10 Hasil: TD=170/90 mmHg, N=99 x/mnt, A: Masalah pola napas tidak efektif belum
S=36,5 ºC Pkl.13.40 teratasi
 Memonitor pola napas P: Intervensi dilanjutkan
2 Pkl.12.20 Hasil: RR=28 x/mnt S:
 Memonitor keluhan nyeri Pasien mengatakan nafsu makan masih
1 Pkl.12.30 Hasil: Pasien mengatakan nyeri timbul belum ada/enggan untuk makan
kembali dengan skala 6(sedang) O:
 Memonitor keluhan sesak - K/U masih lemah
2 Pkl.12.35 Hasil: Pasien mengatakan saat ini mulai terasa - Membran mukosa pucat
sesak lagi - Porsi makan tidak habis(hanya 2/3
 Memberikan O₂ masker 10 lpm dari porsi yang disediakan)
2 Pkl.12.40  Memberikan posisi semi fowler A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
1&2 Pkl.12.45 P: Intervensi dilanjutkan
 Memotivasi penggunaan teknik relaksasi pada
1 Pkl.12.55
klien untuk mengurangi nyeri (mis.napas
dalam atau kompres hangat)
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
1,2&3 Pkl.13.05

Kamis/10-04-2019  Memonitor TTV

Shift Pagi Pkl.13.10
Hasil: TD=140/90 mmHg, N=90 x/mnt,
1 Pkl.07.15
S=36,6 ºC
 Memonitor pola napas S:
Hasil: RR=24 x/mnt Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
2 Pkl.07.20 perut bagian atas sebelah kanan menjalar ke
 Memonitor keluhan nyeri
seluruh bagian perut, nyeri terasa seperti
1 Pkl.07.35 Hasil: Pasien mengatakan saaat ini nyeri
tertusuk hilang timbul, munculnya tiba-tiba
berkurang, skala nyeri 2 (ringan)
dan tidak tentu, nyeri akan meningkat saat
 Memonitor keluhan sesak
pasien miring ke kanan, skala nyeri
2 Pkl.07.50 Hasil: Pasien mengatakan saat ini sesak
4(sedang)
berkurang
O:
 Mempertahankan Oksigen
- Wajah tampak kadang-kadang
2 Pkl.07.58  Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien
meringis
1&2 Pkl.08.03  Mendampingi klien saat makan
- Nyeri tekan pada perut
3 Pkl.08.10  Memonitor asupan makanan
- TD=160/80 mmHg
3 Pkl.08.20 Hasil: Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari
- N=97 x/mnt
 porsi yang disediakan. Pasien mengatakan Pkl.13.25 A: Masalah nyeri akut belum teratasi
belum ada nafsu makan dan masih enggan P: Intervensi dilanjutkan
untuk makan
 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi S:
3 Pkl.08.30 sering Pasien mengatakan mulai terasasesak saat
 Memonitor TTV nyeri timbul
1&2 Pkl.11.40 Hasil: TD=160/80 mmHg, N=97 x/mnt, O:
S=36,5 ºC - K/U masih lemah
 Memonitor pola napas - Tidak tampak retraksi dinding dada
2 Pkl.12.00 Hasil: RR=27 x/mnt - RR=27 x/mnt
 Memonitor keluhan nyeri - SpO₂=97%
1 Pkl.12.10 Hasil: Pasien mengatakan nyeri timbul Pkl.13.45 A: Masalah pola napas tidak efektif belum
kembali dengan skala 4(sedang) teratasi
 Memonitor keluhan sesak P: Intervensi dilanjutkan
2 Pkl.12.20 Hasil: Pasien mengatakan saat ini mulai terasa S:
sesak Pasien mengatakan nafsu makan masih
 Mempertahankan O₂ masker 10 lpm belum ada/enggan untuk makan
2 O:
 Mempertahankan posisi semi fowler
1&2 Pkl.12.25 - K/U masih lemah
 Memotivasi penggunaan teknik relaksasi pada
1 Pkl.12.30 - Membran mukosa pucat
klien untuk mengurangi nyeri (mis.napas
Pkl.12.45 - Porsi makan tidak habis(hanya 1/3
dalam atau kompres hangat)
 Mendokumentasikan hasil pemantauan dari porsi yang disediakan)
A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
1,2&3 Pkl.13.00
P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor TTV
Jum’at/11-04-2019 Pkl.13.15
Hasil: TD=140/80 mmHg, N=92 x/mnt,
Shift Pagi 1 Pkl.07.20
S=36,6 ºC
 Memonitor pola napas
Hasil: RR=24 x/mnt S:
2 Pkl.07.30
 Memonitor keluhan nyeri Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
Hasil: Pasien mengatakan saat ini sedang nyeri 2(ringan)
1 Pkl.07.35
terasa nyeri, skala nyeri 5 (sedang) O:
 Memonitor keluhan sesak - TD=130/80 mmHg
Pkl.13.25
Hasil: Pasien mengeluh sesak - N=97 x/mnt
2 Pkl.07.40
 Mempertahankan Oksigen A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 Pkl.07.50  Memberikan posisi semi fowler
S:
1&2 Pkl.07.55  Mendampingi klien saat makan
Pasien mengatakan sesak berkurang
 3 Pkl.08.05  Memonitor asupan makanan O:
3 Pkl.08.15 Hasil: Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari - RR=22 x/mnt
porsi yang disediakan. Pasien mengatakan - SpO₂=98%
belum ada nafsu makan dan masih enggan Pkl.13.35 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
untuk makan sebagian
 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi P: Intervensi dilanjutkan
3 Pkl.08.30 sering S:
 Menanyakan apakah menu yang dihidangkan Pasien mengatakan nafsu makan masih
3 Pkl.08.40 sudah sesuai selera atau tidak belum ada/enggan untuk makan
Hasil: Pasien mengatakan tidak suka dengan O:
telur rebus - K/U masih lemah
 Memonitor TTV - Porsi makan tidak habis(hanya 1/2
Hasil: TD=130/80 mmHg, N=86 x/mnt, dari porsi yang disediakan)
1&2 Pkl.12.10 S=36,5 ºC, RR=22 x/mnt A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
 Memonitor keluhan P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: Pasien mengatakan nyeri berkurang
1&2 Pkl.12.25 dengan skala nyeri 2(ringan) dan sesak
berkurang
 Memotivasi penggunaan teknik relaksasi pada
2 Pkl.12.40 klien untuk mengontrol nyeri (mis.napas
dalam atau kompres hangat)
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
1,2&3 Pkl.13.05

Sabtu/12-04-2019  Memonitor TTV

Shift Pagi 1&2 Pkl.07.15 Pkl.13.10
Hasil: TD=150/90 mmHg, N=96 x/mnt,
S=36,4 ºC, RR=27 x/mnt
 Memonitor keluhan nyeri
1 Pkl.07.35 S:
Hasil: Pasien mengatakan saat ini sedang
terasa nyeri, skala nyeri 6 (sedang) Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
 Memonitor keluhan sesak nyeri 3(ringan)
2 Pkl.07.45 O:
Hasil: Pasien mengeluh sesak
- Nyeri tekan pada perut
2 Pkl.07.55  Mempertahankan Oksigen
- TD=130/80 mmHg
3 Pkl.08.05  Memberikan posisi semi fowler Pkl.13.20 - N=88 x/mnt
3 Pkl.08.15  Mendampingi klien saat makan
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
3 Pkl.08.40  Memonitor asupan makanan
P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari
S:
 porsi yang disediakan. Pasien mengatakan Pasien mengatakan sesak berkurang
belum ada nafsu makan dan masih enggan O:
untuk makan - RR=23 x/mnt
 Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi - SpO₂=98%
3 Pkl.08.50 sering Pkl.13.35 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
 Memonitor TTV sebagian
1&2 Pkl.12.00 Hasil: TD=130/80 mmHg, N=88 x/mnt, P: Intervensi dilanjutkan
S=36,5 ºC, RR=23 x/mnt S:
 Memonitor keluhan Pasien mengatakan nafsu makan masih
1&2 Pkl.12.20 Hasil: Pasien mengatakan nyeri berkurang belum ada/enggan untuk makan
dengan skala nyeri 3 (ringan) dan sesak O:
berkurang - Membran mukosa pucat
 Memotivasi penggunaan teknik relaksasi pada - Porsi makan tidak habis(hanya 1/2
2 Pkl.12.40 klien untuk mengontrol nyeri (mis.napas dari porsi yang disediakan)
dalam atau kompres hangat) A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
 Mendokumentasikan hasil pemantauan P: Intervensi dilanjutkan
1,2&3 Pkl.13.00

16
23