PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada yth
Calon Partisipan
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penyusunan makalah asuhan keperawatan sebagai salah satu tugas pada
Program Studi Profesi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan YATSI Tangerang, maka
dengan ini kami mohon kesediaan saudara/i menjadi responden pada penelitian yang kami
lakukan.
Adapun judul penelitian makalah kami adalah “Terapi Bermain Clay Terhadap Kecemasan
Pada Anak Usia Prasekolah (3-5Tahun) Yang Menjalani Hospitalisasi Di Ruang Melati B
RSUD Kota Cilegon Tahun 2019”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang
merugikan bagi saudara/i sebagai responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga
kerahasiannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Apabila saudara/i menyetujui maka kami mohon kesediaannya untuk menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia.
Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, April 2019

Hormat kami
Kelompok Melati B
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah diberikan penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat dari pelaksanaan
penelitian/pembelajaran terapi aktivitas bermain yang dilakukan oleh saudara/i: Maslelah,
Rona Nelinda, Rina Rahmawati, Wiwin Widaningsih.
Judul “Terapi Bermain Clay Terhadap Kecemasan Pada Anak Usia Prasekolah (3-5Tahun)
Yang Menjalani Hospitalisasi Di Ruang Melati B RSUD Kota Cilegon Tahun 2019”
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian
persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
dengan catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.

Cilegon, April 2019

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN
TERAPI AKTIVITAS BERMAIN PADA KECEMASAN ANAK
YANG MENGALAMI HOSPITALISASI
DI RUANG MELATI B RSUD KOTA CILEGON
TAHUN 2019
PETUNJUK UMUM
Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari para pasien mengenai kecemasan pada
anak. Untuk itu kami harapkan partisipasi pasen keluarga untuk mengisi dan menjawab
pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
 Berikan jawaban anak atau keluarga dengan sejujurnya
 Jawaban anak atau kelurga jang dipengaruhi oleh pihak lainya.
 Atas kejujuran, dan partisipasi anak atau keluarga saya ucapkan terimakasih.

A. Kuesioner A
Petunjuk pengisian :
Beri tanda ceklia ( √ ) pada kolom jawaban yang dipilih
Nama ( Inisial ) Ibu : .........................
Usia Anak : .......................... Tahun
Pendidikan terakhir :( ) Sd
( ) SMP
( ) SMA
( ) Diploma / Sarjana
Petunjuk pengisian
1. Isilah semua nomor dalam angket ini dengan member Nilai Angka ( Score ) pada kolom
setiap pertanyaannya.
2. Memberikan jawaban sesuai dengan apa yang anda rasakan, jika :
0 = Tidak ada gejala atau keluhan
1 = gejala ringan
2 = gejala sedang
3 = gejala berat
4 = gejala berat sekali
B. Kuesioner B
No Jenis gejala Nilai angka ( Score )
1 Perasaan Cemas 0 1 2 3 4
 Cemas
 Pirasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2 Ketegangan 0 1 2 3 4
 Merasa tegang
 Lesu
 Tidak bisa istirahat dengan tenang
 Mudah terkejut
 Tidak bisa istirahat dengan nyenyak
 Gemetar
 Gelisah
3 Ketakutan 0 1 2 3 4
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramayan lau lintas
 Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4
 Sukar memulai tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Mimpi buruk
 Mimpi yang menakutkan
5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
 Daya ingat buruk
 Sulit konsentrasi
  Sering bingung
6 Perasaan depresi 0 1 2 3 4
 Kehilangan minat
 Sedih
 Bangun dini hari
 Berkurangnya kesukaan pada hobi
 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala otot 0 1 2 3 4
 Nyeri otot dan kedutan otot
 Kaku
 Suara tidak setabil
8 Gejala sensorik 0 1 2 3 4
 Telinga berdengung
 Penglihatan kabur
 Muka merah dan pucat
 Merasa lemas
 Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala cardiofaskuler 0 1 2 3 4
 Denyut nadi cepat
 Berdebar-debar
 Nyeri dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lemas seperti mau pingsan
 Detak jantung hilang sekejap
10 Gejala pernapasan 0 1 2 3 4
 Rasa tertekan didada
 Perasaan tercekik
 Merasa napas pendek atau sesak
 Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrintestinal 0 1 2 3 4
 Sulit menelan
 Perut melilit
  Gangguan pencernaan
 Nyeri sebelum dan sesudah makan
 Perut kembung
 Mual dan muntah
 Buang air besar lembek
 Sukar buang air besar atau konstipasi
 Kehilangan berat badan
12 Gejala Urogenital 0 1 2 3 4
 Sering kencing
 Tidak dapat menahan kencing
 Tidak datang bulan/haid
 Darah haid berlebihan
 Darah haid amat sedikit
 Masa haid berkepanjangan
 Masa haid amat pendek
 Haid beberapa kali dalm sebulan
 Menjadi dingin (frigid)
 Ejakulasi dini
 Ereksi melemah
 Ereksi hilang
 impotensi
13 Gejala iotonom 0 1 2 3 4
 mulu kering
 muka merah
 mudah berkeringat
 kepala pusing
 kepala terasa berat
 kepala terasa sakit
 Bulu roma berdiri
14 Apakah andan merasakan 0 1 2 3 4
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari-jari gemetar
 Mengerutkan dahi/muka tegang
 Ketegangan otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
 Muka merah