Sa Unurum Guay

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Demta
Kab./Kota : Jayapura
Tanggal : 9/11/2017
Surveior : Delila Rumayom
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 500

Total EP 590
CAPAIAN 84.75%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS
Sudah ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Bukti notulen rapat perencanaan puskesmas sudah ada
Sudah ada Brosur, flyer, papan pemberitahuan, tentang jenis dan jadwal pelayanan
Sudah ada salah satu metode yang digunakan dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat dan bukti rekam kegiatan (Call
center pkm dan kotak pengaduan)
belum adanya hasil kegiatan survei terhadap masyarakat
Sudah ada RUK dan RPK puskesmas
Sudah ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: tentang informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
Sudah ada Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat

Sudah ada Proses survey, maupun pertemuan untuk memperoleh masukan dari masyarakat, dan pembuatan SOP ttg tanggapan
Masyarakat
Sudah ada Bukti respon umpan balik dari masyarakat
Sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM ( Minilok)
Sudah ada Bukti rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
Sudah ada perbaikan inovatif yang berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan (UKP sudah ada, UKM belum)
Sudah ada Rencana lima tahunan dan RUK Puskesmas

Sudah ada RPK Puskesmas
Sudah ada bukti rapat tentang rencana pembuatan Ruk Puskesmas
Sudah ada RUK dan RPK Puskesmas
Sudah ada RUK dan RPK Puskesmas yang merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas
Sudah ada Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
Sudah ada SK Kepala PKM tentang penetapan indikator prioritas monitoring dan SK Kepala Dinas Kesehatan tentang prioritas
dalam pelayanan kesehatan
Sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya
Blm adanya rencana revisi berdasarkan hasil monitoring
Sudah ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Sudah ada Bukti-bukti pemberitahuan kepada masyarakat/pelanggan ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Sudah ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Sudah ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sector
Blm adanya bukti Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
Blm adanya Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas
Blm adanya Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
Sudah ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Sudah adanya kotak sarandan sudah ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Sudah ada Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi pengguna pelayanan dengan
pengelola atau pelaksana
Sudah adanya Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

sudah ada Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
Blm adanya Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal atau tdk
Adanya Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program dan sudah ada SOP/Kerangka acuan minilokakarya
Puskesmas
Sudah ada Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan dan Bukti pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan
Sudah ada Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
Sudah ada bukti Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
Sudah ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
Sudah ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Sudah ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Sudah ada Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
Sudah ada SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
Sudah ada SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif,
Sudah ada briefing pagi
Sudah ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Sudah ada bukti Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Sudah ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Sudah ada Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Sudah ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Blm adanya Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Sudah ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dan belum ada Bukti pengumpulan data
indicator kinerja
Sudah ada Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan yang dituangkan dalam rencana puskesmas rencana lima
tahunan
Sudah ada Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Sudah ada bukti Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
Blm adanya bukti Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Sudah ada bukti Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Sudah ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Sudah ada Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
Mengumpulkan bukti pelaksanaan inovasi program UKM

Membuat rencana revisi berdasarkan hasil monitoring
Membuat bukti Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas
Membuat Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas
Membuat Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
membuat Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal atau tidak
membuat Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
Membuat Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
Membuat SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam
pelaksanaan program
Membuat SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
SOP tentang tertib administratif,
Membuat Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
Membuat Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Membuat bukti Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
BAB.II. Kepe
Puskesmas : Demta
Kabuaten/Kota : Jayapura
Tanggal : 9/11/2017
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 60 58.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 40 100 40.00%
Total Skor 805

Total EP 1210
CAPAIAN 89.44%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas ,sudah ada surat pelepasan tanah,tp belum
disertikatkan
Sudah ada bukti pendirian puskesmas dalam tata ruang daerah
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan telah terpenuhi
sudah ada bukti izin operasional puskesmas
Banggunan fisik Puskesmas adalah bangunan permanen,

Bangunan fisik Puskesmas tdk bergabung dgn tempat tinggal atau unit kerja yg lain
Hasil evaluasi terhadap bangunan fisik puskesmas telah memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Ruangan sdh memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

Tata ruang telah memperhatikan kemudahan akses,keamanan dan kenyamanan
Pengaturan ruang telah mengakomodasi untuk kepentingan orang dengan disabilitas dan lansia
Prasarana puskesmas sudah memenuhi kebutuhan

Pemeliharaan prasarana puskesmas sudah terjadwal dengan baik
sudah dilakukan monitoring
sudah ada inventaris dari tiap-tiap ruangan beserta fungsinya untuk dimonitoring/bukti inventaris
belum lengkap bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
peralatan medis dan non medis sudah ada namum belum lengkap
Sudah ada jadwal pemeliharaan tapi bukti pelaksanaan pemeliharaan belum ada
Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
Sudah ada bukti tindak lanjut hasil monitoring namun surat belum dibalas
Sudah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan jadwal namun bukti pelaksanaan kalibrasi belum
ada
belum adaanya bukti izin peralatan
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan tetapi profil kepegawaian Sudah ada
sudah ada kebijakan tentang persyaratan kompetensi kepala puskesmas
Uraian tugas kepala puskesmas sudah ada
Sudah ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas,kesesuaian profil
kepegawaian kepala puskesmas dengan persyaratan
sudah tersedianya bukti analisis kebutuhan tenaga

Sudah ada kebijakan tenteng persyaratan kompetensi utuk tiap jenis tenaga yang ada
sudah ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhdp persyaratan ,rencana pemenuhan
kebutuhan,dan tindak lanjut menyurat ke dinkes
Sudah adanya uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Sudah ada kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukan dalam file kepegawaian
namun belum semua pegawai
sudah ada struktur organisasi puskesmas yang di tetapkan oleh kepala dinas kesehatan
Sudah ada sk kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab ukm dan ukp
Sudah ada sop komunikasi dan koordinasi
Sudah ada bukti uraian tugas kepala pkm ,penanggung jawab ukm,ukp,dan pelaksana kegiatan
Sudah ada bukti uraian tugas kepala pkm ,penanggung jawab ukm,ukp,dan pelaksana kegiatan
Sudah ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Sudah ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Sudah ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Sudah ada persyaratan kompetensi kepala pkm ,dan penanggung jawab ukm, ukp serta pelaksaana
kegiatan
Sudah ada pola ketenagaaan pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi kepala pkm
penanggung jawab ukm,ukp dan pelaksana kegiatan namun belum lengkap
Sudah ada pola ketenagaan ,pemetaan kompetensi
belum semua pegawai memiliki kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas
yang update
sudah ada bukti pelaksanaaan rencana pengembangan komppetensi (sttpl,sertifikat pelatihan ,dsb)
namun hanya beberapa pegawai
Belum ada kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
sudah ada sk kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala pkm
,penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
Sudah ada kerangka acuan program orientasi dan bukti pelaksanaan orientasi
Sudah ada sop untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan
Sudah ada sk kepala pkm tentang visi misi ,tujuan dan tata nilai pkm
sudah ada sop tentang komunikasi visi,misi,tujuan dan tata nilai pkm
sudah ada sop tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan pkm . Namun bukti pelaksanaaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelengaraan ukm dan pelayanan ukp belum ada
sudah ada kebijakan ,sop tentang penilaian kinerja yang sesuai dengan visi ,misi,tujuan tata nilai pkm
sudah ada sop pengarahan oleh kepala pkm maupun oleh penanggung jawab ukm,ukp dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab ,dan bukti pelaksanaan pengarahan
sudah ada sop penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja belum ada
sudah ada struktur organisasi ukm dan ukp
sudah ada sop pencatatan dan pelaporan serta dokumen pencatatan dan pelaporan
sudah ada uraian tugas kepala pkm ,penanggung jawab ukm,ukp dan pelaksana kegiatan yang
menunjukan tanggung jawab untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
sudah ada sop pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pkm
baik ukm maupun ukp
sudah ada sop komunikasi dengan sasaran kegiatan ukm dan masyarakat tentang penyelenggaraan
kegiatan ukm
sudah ada bukti ,kerangka acuan, sop namun instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung
jawab ukm ,ukp belum ada
sudah ada sk kepala pkm dan sop kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan jika meninggalkan tugas
sudah ada sop umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab dan kepada kepala pkm untuk
perbaikan kinerja
Sudah ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak2 terkait
dalam penyelenggaraan kegiatan ukm dan ukp
sudah ada uraian tugas dari masing2 pihak terkait
sudah ada sop pembinaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak2 terkait
sudah ada sop hasil evaluasi,peran pihak terkait dan tindak lanjut
Sudah ada pedoman mutu puskesmas

sudah ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan ukm dan ukp
sudah ada sop pelaksanaan kegiatan ukm dan ukp
sudah ada sop pengendalian dokumen ,dan sop pengendalian rekam implementasi
belum ada panduan /sop penyusunan pedoman ,panduan,dan kerangka acuan
sudah ada sk kepala pkm tentang komunikasi internal

sudah ada sop komunikasi interna
sudah ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
sudah ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
sudah ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Belum ada sop tentang kajian dampak negatif kegiatan pkm terhadap lingkungan
sudah ada sk kepala pkm tentang penerapan manajemen resiko ,panduan manajemen resiko namun
hasil pelaksanaan manajemen resiko ,identifikasi resiko ,analisis resiko dan pencegahan resiko belum
ada
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya
belum ada sk kepala pkm dan sop tentang penilaian kerjaa oleh kepala pkm dan penanggung jawab
belum ada hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
belum ada sk kepala pkm /panduan pentahapan pencapaian kinerja ukm dan ukpyang ditetapkan oleh
kepala pkm
Belum ada sop monitoring kinerja,hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
sudah adanya bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan utk penyusunana program dan anggaran
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan dan sk sudah ada
belum ada panduan penggunaan anggaran yang sesuai dengan dana yangtersedia di puskesmas
belum ada panduan namun bukti pelaksanaan pembukuan anggaran ada
belum ada sop dan bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan belum ada
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan belum ada
Belum ada panduan,dokumen rencana anggaran,dokumen proses pengelolaan keuangan ,bukti
pengelolaan dan bukti pemeriksaan keuangan
belum ada pedoman pengelolaan keuangan program dari dinkes kab. Dan dokumen laporan serta
pertanggung jawaban keuangan
Belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Belum ada sk kepala pkm tentang ketersediaan data dan informasi di pkm dan sk pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab
sudah ada sop pengumpulan ,penyimpanan dan pencarian kembali data
sudah ada sop analisis data
sudah ada sop pelaporan dan distribusi informasi
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
sudah ada sk kepala pkm tentang hak dan kewajiban ,sasaran kegiatan ukm dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas ( brosur ,poster )
sudah ada brosur,leaflet dan poster tentang hak daan kewajiban sasaran kegiatan ukm dan pasien
sudah ada sk kepala pkm dan sop untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
belum ada sk kepala pkm dan kesepakatan tentang aturan main dalam etika pelaksanaan program dan
pelayanan di puskesmas
belum ada aturan main etika sesuai dgn visi,misi tata nilai dan tujuan pkm
sudah ada sk kepala pkm tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga dan sk penetapan pengelola
kontrak kerja
belum ada dokumen kontrak dgn pihak ke tiga yg sesuai dengan peraturan presiden No.70/2012
belum ada dokumen kontrak dengan pihak ketiga
belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
belum ada kebijakan dan sop monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi dan
hasil monitoring kinerja pihak ketiga
belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
sudah mempunyai penanggung jawab barang inventaris puskesmas

sudah ada daftar inventaris
belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dgn program kerja
belum ada kebijakan dan sop tentang penyimpanan barang termasuk barang yang berbahaya
sudah ada SK penanggung jawab Kebersihan dan program kerja Kebersihan
sudah di laksanakan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas (jumaat bersih baik di
luar gedung maupun di dlm )
sudah ada sk penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Belum ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

mas.(KMP).
Perlu adanya sertifikat sebagai bukti pendirian puskesmas
perlu Melengkapi bukti hasil monitoring
Menyurat ke Dinkes Untuk melenkapi peralatan

Menyurat ke dinkes untuk meminta pemeliharaan alat
Menunggu surat balasan Dinkes
Menunggu surat balasan Dinkes

perlu dibuat bukti izin peralatan
Perlu adanya kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukan dalam file
kepegawaian
Melengkapi bukti
Melengkapi bukti
Melengkapi bukti
perlu dibuat kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang
selesai mengikuti pelatihan dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
perlu dibuat bukti pelaksanaaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelengaraan ukm
dan pelayanan ukp
perlu dibuat bukti penilaian kinerja
membuat instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab ukm ,ukp

perlu dibuat panduan /sop penyusunan pedoman ,panduan,dan kerangka acuan
perlu dibuat sop tentang kajian dampak negatif kegiatan pkm terhadap lingkungan
perlu dibuat hasil pelaksanaan manajemen resiko ,identifikasi resiko ,analisis resiko dan
pencegahan resiko
perlu dibuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dampak negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya
Perlu dibuat sk kepala pkm dan sop tentang penilaian kerjaa oleh kepala pkm dan
penanggung jawab
perlu dibuat hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja
perlu dibuat sk kepala pkm /panduan pentahapan pencapaian kinerja ukm dan ukpyang
ditetapkan oleh kepala pkm
perlu dibuat sop monitoring kinerja,hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
perlu dibuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
perlu dibuat panduan penggunaan anggaran yang sesuai dengan dana yangtersedia di
puskesmas
perlu adanya panduan pembukuan anggaran
perlu adanya sop dan bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
perlu adanya hasil audit kinerja pengelola keuangan
perlu dibuatkan SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
perlu dibuatkan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
perlu adanya panduan,dokumen rencana anggaran,dokumen proses pengelolaan keuangan
,bukti pengelolaan dan bukti pemeriksaan keuangan
perlu adanya pedoman pengelolaan keuangan program dari dinkes kab. Dan dokumen
laporan serta pertanggung jawaban keuangan
harus ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
perlu dibuat sk kepala pkm tentang ketersediaan data dan informasi di pkm dan sk
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
perlu dibuat adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
perlu dibuat sk kepala pkm dan kesepakatan tentang aturan main dalam etika pelaksanaan
program dan pelayanan di puskesmas
perlu dibuat aturan main etika sesuai dgn visi,misi tata nilai dan tujuan pkm
perlu dibuat dokumen kontrak dgn pihak ke tiga yg sesuai dengan peraturan presiden
No.70/2012
perlu dibuat dokumen kontrak dengan pihak ketiga
perlu adanya kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
perlu dibuat kebijakan dan sop monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
perlu adanya bukti tindak lanjut hasil monitoring
perlu dibuat program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

perlu adanya bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dgn program
kerja
perlu dibuat kebijakan dan sop tentang penyimpanan barang termasuk barang yang
berbahaya
perlu di tingkatkan pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
perlu dibuat dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB
Puskesmas : Demta
Kab/ Kota : Jaypura
Tanggal : 9/11/2017

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%
Total Skor 195

Total EP 320
CAPAIAN 60.94%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
sudah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
sudah ada uraian tugas,wewenang & tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu
sudah ada bukti pelaksanaan lokakarya utk penyusunan kebijakan
mutu,pedoman mutu,tata nilai,& penggalangan komitmen bersama
Lokakarya penyusunan kebijakan mutu & tata nilai sudah terlaksana
belum ada rapat
sudah ada pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana(program) mutu

puskesmas dan keselamatan pasien
Belum adanya pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,notulen tinjauan

manajemen
Belum adanya bukti pelksanaan pertemuan tinjauan manajemen hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi
Tdk ada bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sudah ada bukti sosialisasi kebijakan,program mutu & peran karyawan dlm
peningkatan mutu puskesmas & keselamatan Pasien
sudah adanya keterlibatan pihak terkait dlm peningkatan mutu & kinerja
puskesmas
Lokakarya dgn linsek & pasien,kader,tomas utk menjaring ide-ide/masukan utk
kinerja manajerial ,ukm & ukp,sdh terlaksana
sudah adanya bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja,analisis,dan tindak

lanjutnya (UKM ada, UKP belum)
sudah ada bukti pelaksanaan audit internal
sudah adanya laporan hasil audit internal
sudah ada bukti pelaksanaan rekomendasi trhdp hsl temuan & rekomendasi
audit internal
Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika masalah tdk dpt
diselesaikan sendiri oleh puskesmas,belum terlaksana
Bukti pelaksanaan lokakarya utk memperoleh masukan dari pengguna & linsek
ttg kinerja puskesmas sdh ada,ttpi blm memiliki SK
sudah adanya bukti pelaksanaan survei/kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
Bukti pelaksanaan analisis & tindak lanjut trhdp asupan dri linsek,masyarakat,&
pengguna sebagian sdh terlaksana
Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas baik

manajerial,ukm sudah ada UKP belum
Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu /kinerja sdh terlaksana

sudah adanya SOP tindakan korektif
Belum adanya SOP tindakan preventif
Belum adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut thdp hasil yg tdk sesuai.Bukti
dilaksanakannya upaya preventif utk mencegah timbulnya masalah yg diantisipasi
sudah ada penyusunan rencana kaji banding

sudah ada instrumen kaji banding kinerja
sudah ada bukti pelaksanaan kajibanding
sudah ada bukti analisis hasil kajibanding
Belum ada rencana tindak lanjut kajibanding
Belum ada bukti tindak lanjut kajibanding
Belum adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
kajibanding
Mutu Puskesmas (PMP)
Perlu dilakukan pelksanaan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dgn rencana yg disusun ,terlaksananya upaya perbaikan mutu
di tiap unit pelayanan (manajemen,UKM dan UKP) melalui proses PDCA, dan pelaksanaan pertemuan tinjaun manajemen
Perlu adanya pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Perlu adanya bukti & Has il tindakak lanjutil terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
Perlu pengumpulan data indikator mutu/kinerja ukp trhdp hasil analisis data kinerja
Perlu melaksanakan tindak lanjut jika masalah yg tdk dpt diselesaikan sendiri olh puskesmas dlm bentuk melakukan rujukan
ke Dinas Kesehatan kabupaten
Perlu adanya pembuatan SK
Perlu peningkatan analisis & tindak lanjut terhadap asupan
Perlu adanya peningkatan bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas ukp.
Perlu peningkatan mutu & kinerja berdasarkan hsl analisis capaian kinerja maupun masukan masyarakat ,linsek,& pengguna
Perlu danya pembuatan SOP tindakan preventif
Kurangnya tindak lnjt thdp masalah dlm bentuk koreksi,& tindakan korektif thdp masalah yg terjd adanya upaya antisivatif
utk menganalisis kemungkinan trjdnya masalah potensial yg ditindak lanjuti dgn tindakan preventif
Perlu adanya rencana tindak lanjut kajibanding

perlu adanya pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
Perlu adanya pelaksanaan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kajibanding
Puskesmas : Demta
Tanggal : 9/11/2017
Surveior : Maruli
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.3.1. 10 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 335

Total EP 530
CAPAIAN 63.21%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS
belum ada Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, bukti
Undangan, Absen, Notulen dan dokumentasi
belum ada kerangka acuan
belum ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
sudah ada rencana kegiatan UKM yg ditentukan oleh kepala Puskesmas, Pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
sudah melakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat
sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi dgn lintas prog. dan lintas sektor,
sudah ada rencana untuk tiap-tiap UKM
sudah ada kerangka acuan utk memperoleh umpan balik

sudah ada dokumen hasil identifikasi umpan balik namun tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik belum ada
sudah ada SOP pembahasan umpan balik, namun bukti dokumentasi, notulen, hasil
pembahasan dan tindak lanjut belum ada
sudah ada dokumen rencana kegiatan
belum ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi
sudah ada notulen dari hasil identifikasi masalah dalam perubahan regulasi
lokakarya sudah dilakukan
Pelaksanaan pembahasan melalui forum komunikasi sdh dilaksanakan
Dokumen dan laporan dari hasil inovasi UKM sudah dibuat
Blm melaksanakan evaluasi program inovasi dan komunikasi dgn lintas sektor, prog, dan
dinkes
Jdwal dan POA Sudah dibuat

jadwal pelaksanaan serta penanggung jawab yang kompeten sudah dibuat
Jdwal sdh ada, sudah disertai dgn bukti ekspedisi surat keluar,
sudah dilakukan evaluasi
Blum melakukan evaluasi
sudah ada SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi (undangan)
sudah ada SOP penyampaian informasi, belum ada bukti penyampaian informasi
(undangan)
sudah ada SOP penyampaian informasi, belum ada bukti penyampaian informasi
(undangan)
belum ada SOP evaluasi, instrumen evaluasi (lembar checklist), bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi (Notulen dan dokmentasi)
belum ada bukti rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil evaluasi
sudah ada jadwal pelaksanaaan kegiatan UKM, evaluasi dan hasil evaluasi (notulen) dan
tindak lanjut
sudah ada rencana kegiatan UKM, belum ada hasil evaluasi (notulen, dokumentasi) dan
tindak lanjut
sudah ada bukti jadwal sosialisasi, Undangan, Absen, notulen, dan dokumentasi
sudah ada bukti hasil evaluasi terhadap akses

belum ada bukti tindak lanjut (dokumentasi, checklist)
sudah ada SOP pengaturan jadwal, sudah ada dokumen bukti perubahan jadwal
sudah ada SOP tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

sudah ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
sudah ada SOP monitoring, pelaksanaan kegiatan monitoring, dan hasil monitoring
(notulen dan dokumentasi)
sudah ada SOP evaluasi, belum ada pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi
(dokuementasi dan notulen)
belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi (Dokumentasi dan notulen)
sudah ada bukti hasil identifikasi masalah (kuesioner dan dokumentasi)

sudah ada bukti pelaksanaan analisis masalah (checklist/kuesioner, notulen,
dokumentasi) dan rencana tindak lanjut
belum ada pelaksanaan rencana tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
belum ada bukti evaluasi tindak lanjut masalah (notulen)
sudah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
sudah ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan
sudah ada bukti analisis keluhan melalui (sms,kotak saran)
sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
sudah ada SOP penanganan keluhan dan umpan balik, bukti pelaknsanaan tindak lanjut
dan umpan balik (dokumentasi dan notulen)
belum ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
dan belum ada indikator dan target pencapaian dari Dinkes kab/Kota
belum ada bukti hasil survei (kuesioner/checklist, dokumentasi, dan notulen)

belum ada bukti hasil analisis indikator pencapaian
belum ada bukti dokumentasi, notulen hasil analisis dan bukti tindak lanjut
rorientasi Sasaran (PPBS)

membuat Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg disertakan, bukti Undangan, Absen, Notulen da
dokumentasi
membuat kerangka acuan,metode,instrumen dan analisis
membuat catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Buat tindak lanjut hasil analisis
Buat kegiatan umpan balik dan lampirkan bukti* ( UAN dan dokumentasi )
melakukan tindak lanjut dan evaluasi (checklist) kegiatan dan bukti kegiatan dokumentasikan (foto, UAN)
Melaksanakan pertemuan evaluasi prog dan melampirkan bukti pelaksanaan evaluasi program
Harus melakukan evaluasi dan bukti dokumentasi pelaksanaan evaluasi (notulen)

buat SOP evaluasi, instrumen evaluasi (lembar checklist), bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi (Notulen dan
dokmentasi)
harus ada bukti rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil evaluasi
harus ada bukti tindak lanjut (dokumentasi, checklist)
buatpelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi (dokuementasi dan notulen)
harus ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi (Dokumentasi dan notulen)
harus ada bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut

harus ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
harus ada bukti evaluasi tindak lanjut masalah (notulen)
membuat SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
harus ada bukti hasil survei (kuesioner/checklist, dokumentasi, dan notulen)

harus ada bukti hasil analisis indikator pencapaian (laporan )
harus ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
harus ada bukti dokumentasi, notulen hasil analisis dan bukti tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan M
Puskesmas : Demta
Tanggal : 9/11/2017
Surveior : Maruli
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

10
EP 1 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 690

Total EP 1010
CAPAIAN 68.32%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA/ANALISIS
sudah ada SK kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM Puskesmas dan sudah ada pedoman
penyelenggaraan UKM puskesmas
sudah ada SK penetapan penanggung jawab UKM
sudah ada hasil analisis kompetensi
sudah membuat rencana peningkatan kompetensi
sudah ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab

dan pelaksana UKM mengikuti program orientasi
sudah membuat kerangka acuan program orientasi

sudah ada SOP, belum ada bukti pelaksanaan orintasi (laporan
pelaksanaan dokumentasi dan absen)
belum ada bukti evaluasi dan tidak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi
sudah ada SK kepala puskesmas tentang tujuan,sasaran, dan tata nilai

tiap-tiap UKM
sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi (Undangan, absen, notulen
dan dokumentasi)
sudah ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
(notulen, absen dan dokumentasi)
sudah ada SOP pembinaan dan belum ada bukti pelaksanaan

pembinaan (undangan,absen,notulen dan dokumentasi)
sudah membuat kerangka acuan pembinaan dan belum ada bukti
pembinaan (notulen,absen,dokumentasi, undangan )
belum melaksanakan pembinaan, belum ada bukti
(undangan,absen,notulen,dokumentasi) dan belum membuat jadwal
pelaksanaan pembinaan
sudah membuat kerangka acuan, tahapan, jadwal sosialisasi, belum
ada bukti sosialisasi (undangan, absen, notulen, dan dokumentasi)
sudah ada SOP koordinasi lintas prog. dan lintas sektor

sudah membuat kerangka acuan peran masing-masing lintas prog. dan
lintas sektor
belum ada SOP, dan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi (notulen,absen dan dokumentasi)
sudah melakukan identifikasi risiko dan belum ada bukti hasil

identifikasi risiko
sudah melakukan analisis risiko
sudah menyusun rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
sudah menyusun rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi
risiko, dan sudah ada bukti pelaksanaan (POA, notulen, absen, dan
dokumentasi)
belum melkasanakan dan belum ada bukti hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan
belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut (laporan dan
dokumentasi)
sudah ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban dan penanggung

jawab dan pelaksana untuk memfasilitasi peran seta masyarakat
sudah menyusun rencana danmembuat kerangka acuan, dan SOP

pemberdayaan masyarakat
sudah ada SOP SMD, dan sudah ada bukti SMD (kuesioner,
dokumentasi)
sudah ada SOP komunikasi dengan masyarakat
sudah membuat bukti perencanaan dan sudah ada bukti pelaksanaan
UKM
sudah membuat RUK kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
sudah membuat RPK puskesmas kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
sudah membuat RUK dan RPK

sudah membuat kerangka acuan tiap-tiap UKM
sudah menyusun jadwal kegiatan tiap-tiap UKM
sudah ada SOP dan hasil kajian kebutuhan masyarakat (Kueisoner,
notulen)
sudah ada SOP dan hasil kanjian kebutuhan sasaran (kuesioner,
notulen )
sudah ada hasil kajian dan belum ada hasil analisis
sudah menyusun RPK
Sudah membuat jadwal pelaksanaan dan belum ada ususlan dari
masyarakat
sudah melakukan monitoring dan sudah ada bukti hasil monitoring

(undangn,absen,notulen dan dokumentasi)
sudah membuat SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan dan Sudah

ada bukti pelaksanaan (undangan,absen,notulen dan dokumentasi)
sudah membuat SOP pembahasan hasil monitoring dan sudahada

bukti pembahasan (notulen,absen,notulen,dokumentasi) dan belum
ada rekomendasi hasil pembahasan
belum melakukan penyesuaian rencana dan belum ada hasil

peneysuaian rencana
sudah ada SOP perubahan rencana kegiatan
belum ada bukti dokumentasi hasil monitoring
belum ada bukti keseluruhan proses dan belum ada bukti hasil
pembahasan (notulen)
sudah ada dokumen uaraian tugas penanggung jawab

sudah ada dokumen uraian tugas pelaksana
sudah ada dokumen yang berisi uraian tugas, tanggunng jawab dan
kewenangan
sudah ada dokumen yang berisi uraian tugas, meliputi tugas pokok,
dan tugas integrasi
belum ada bukti pelaksanaan sosisalisasi uraian tugas (absen,notulen
dan dokumentasi)
belum ada bukti pendistribusian uraian tugas (dokumen, notulen)
belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tuga (undangan,absen,

notulen dan dokumentasi)
sudah melakukan monitoring dan sudah ada bukti hasil monitoring
(notulen, absen dan dokumentasi)
sudah ada hasil monitoring (notulen)
sudah ada bukti tindak lanjut (dokumentasi)
sudah ada bukti tindak lanjut (dokumentasi)
sudah ada SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas dan
sudah ada SOP kajian ulang uraian tugas
sudah ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
(dokumentasi, basen, dan notulen)
belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan tindak lanjut
(undangan,absen,notulen dan dokumentasi)
belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas (notulen/dokumen)
sudah ada hasil identifikasi dan pihak terkait dan sudah ada pedoman
penyelenggaraan UKM puskesmas
sudah ada uraian peran lintas program
sudah ada uraian peran lintas sektor
sudah membuat kerangka acuan
sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor (Undangan, absen,notulen, dan dokumentasi)
sudah ada SK kepala puskesmas dan sudah membuat SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program
sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas sektor (undangan,
absen, notulen dan dokumentasi )
belum ada bukti pelaksanaan koordinasi (undangan,absen, notulen
dan dokumentasi)
belum melakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi, belum ada rencana
tindak lanjut dan belum ada tindak lanjut pelaksanaan koordinasi lintas
program
sudah ada SK kepala puskesmas dan sudah membuat SOP pengelolaan

dan pelaksanaan UKM puskesmas
sudah ada panduan pengendalian dokumen dan sudah membuat
kebijakan
sudah membuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan sudah ada

bukti pelaksanaan pengendalian (notulen, advokasi,dan dokumentasi)
sudah membuat SOP dan belum ada bukti penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan (catatan
hasil/notulen)
sudah ada SK kepala puskesmas tentang monitoring

sudah membuat SOP monitoring, jadwal dan waktu pelaksanaan
monitoring
sudah ada kebijakan dan prosedur monitoring
belum melaksanakan monitoring dan belum ada hasil monitoring
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
sudah ada SK evaluasi kinerja UKM

sudah membuat SOP evaluasi kerja
belum ada sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
penanggung jawab UKM
sudah membuat SOP evaluasi kerja dan belum ada hasil evaluasi
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM
sudah memuat SOP pelaksanaan monitoring dan belum ada bukti

pelaksanaan monitoring
belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan belum ada bukti
tindak lanjut
belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
sudah ada bukti pertemuan pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana
sudah ada bukti pelaksanaan kajian
belum ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
belum ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk membhasa hasil
penilaian kinerja
sudah ada hasil penilaian kinerja

sudah membuat kerangka acuan,SOP pertemuan penilaian kinerja dan
belum ada bukti pelaksanaan pertemuan
belum ada bukti tindak lanjut
sudah ada SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
sudah membuat SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
sudah ada SK kepala puskesmas tentang aturan, tata nilai, dan budaya
dalam pelaksanaan UKM puskesmas
belum ada sosisalisasi tentang aturan, tata nilai/budaya dalam
penyelenggaraan UKM
belum melaksanakan aturan dan tata nilai, dan belum melakukan

monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan
belum ada bukti tindak lanjut pelaksanaan aturan dan tata

nilai/budaya
am Puskesmas (KMPP).
buat bukti pelaksanaan orintasi (laporan pelaksanaan dokumentasi dan absen)
harus ada bukti evaluasi dan tidak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
membuat bukti pelaksanaan pembinaan (undangan,absen,notulen dan

dokumentasi)
membuat bukti pembinaan (notulen,absen,dokumentasi, undangan )
belum melaksanakan pembinaan, belum ada bukti

(undangan,absen,notulen,dokumentasi)
membuat bukti sosialisasi (undangan, absen, notulen, dan dokumentasi)
membuat SOP, dan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi (notulen,absen dan dokumentasi)
harus melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dan
harus ada bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
harus ada bukti pelaporan dan tindak lanjut (laporan dan dokumentasi)
melakukan penyesuaian rencana dan bukti hasil penyesuaian rencana
harus ada bukti dokumentasi hasil monitoring

harus ada bukti keseluruhan proses dan harus ada bukti hasil pembahasan
(notulen)
harus ada bukti pelaksanaan sosisalisasi uraian tugas (absen,notulen dan

dokumentasi)
harus ada bukti pendistribusian uraian tugas (dokumen, notulen)
harus ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tuga (undangan,absen, notulen dan
dokumentasi)
harus ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan tindak lanjut
(undangan,absen,notulen dan dokumentasi)
bukti ketetapan hasil revisi uraian tugas (notulen/dokumen)
bukti pelaksanaan koordinasi (undangan,absen, notulen dan dokumentasi)
melakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi, menyusunrencana tindak lanjut dan

bukti tindak lanjut pelaksanaan koordinasi lintas program
membuat bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan (catatan hasil/notulen)
melaksanakan monitoring dan bukti hasil monitoring (notulen dan dokumentasi)
bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring (notulen dan
dokumentasi)
harus melakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja terhadap

penanggung jawab UKM
harus membuat hasil evaluasi
harus ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
harus memuat bukti pelaksanaan monitoring
harus ada bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
harus ada bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
harus ada bukti pelaksanaan tindak lanjut (Dokumentasi,notulen)

harus ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
harus ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja

(Undangan, absen, notulen dan dokumentasi)
harus membuat bukti pelaksanaan pertemuan ( Undangan,absen, notulen dan

dokumentasi)
harus ada bukti tindak lanjut (Laporan dan dokumentasi)
harus melakukan sosialisasi tentang aturan,tata nilai/budaya dalam

penyelenggaraan UKM (dokumentasi dan absen)
harus melaksanakan aturan dan tata nilai, dan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan aturan
harus ada bukti tindak lanjut pelaksanaan aturan dan tata nilai/budaya
Puskesmas : Demta
Tanggal : 9/11/2017
Surveior : Maruli

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 290

Total EP 240
CAPAIAN 52.73%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
FAKTA/ ANALISIS
sdh ada bukti penggalangan komitmen
sudah ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu dan keselamatan
pasien
sdh ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
Sudah ada sosialisasi peningkatan mutu
Sudah ada rencana perbaikan kinerja
Sudah ada bukti inovasi UKM
sudah ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

(Undangan, absen, notulen dan dokumentasi)
sudah ada membuat acuan untuk indikator penilaian kinerja dan sudah ada
hasil penilaian kinerja
sudah ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
belum membuat rencana perbaikan kinerja
belum ada bukti pelaksanaaan perbaikan kinerja (checklist, notulen, dan
dokumentasi)
sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kerja

(Undangan,Absen,Notulen, dan dokumentasi)
sudah ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas sektor (notulen dan
dokumentasi)
sudah ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
(notulen, absen, dan dokumentasi)
sudah ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
(absen,notulen dan dokumentasi)
sudah ada panduan survei dan sudah ada bukti pelaksanaan suvei (kuesioner
dan dokumentasi)
sudah ada bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat (Undangan,absen,
notulen dan dokumentasi)
sudah ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
(absen,notulen,dokumentasi)
belum ada bukti keterlibatan pelaksanaan perbaikan kinerja
(absen,notulen,dokumentasi)
sudah ada SK kepala puskesmas, dan SOP pendokumentasian

belum ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
belum ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja (undangan,absen,notulen
dan dokumentasi)
sudah menyusun rencana dan pelaksanaan kaji banding

sudah ada menyusun instrumen kaji banding
sudah ada laporan pelaksanaan kaji banding
sudah ada rencana perbaikan pelaksanaan program hasil kaji banding
sudah ada laporan pelaksanaan perbaikan
sudah melakukan evaluasi dan belum ada hasil kaji banding (notulen dan
dokumentasi)
sudah ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
hatan Masyarakat (SKUKM).
harus membuat rencana perbaikan kinerja
harus ada bukti pelaksanaaan perbaikan kinerja (checklist, notulen, dan dokumentasi)
harus ada bukti keterlibatan pelaksanaan perbaikan kinerja (absen,notulen,dokumentasi)
harus ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
harus ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja (undangan,absen,notulen dan dokumentasi)
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Unurum Guay
Kab./Kota : JAYAPURA
Tanggal :
Surveior : dr. Andrew Wicaksono
KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 0 10 belum ada SK kepala puskesmas dan SOP membuat SK kepala puskesmas dan SOP
EP 2 0 10 belum ada bagan alur pendaftaran membuat bagan alur pendaftaran
belum melakukan pertemuan Sosialisasi SOP pendaftaran, monitoring kpd petugas & evaluasi membuat pertemuan Sosialisasi SOP pendaftaran, monitoring kpd petugas &
EP 3 0 10 kepatuhan evaluasi kepatuhan
belum melakukan Sosialisasi prosedur pendaftaran pd pasien & blm ada penyediaan media informasi membuat Sosialisasi prosedur pendaftaran pd pasien & blm ada penyediaan
EP 4 0 10 pendaftaran (UAN) media informasi pendaftaran (UAN)
EP 5 0 10 belum ada SOP & Survey pelanggan membuat ada SOP & Survey pelanggan & survey pelanggan
belum melakukan pertemuan pembahasan terhadap hasil survey, complain pelanggan & pelaksanaan membuat pertemuan pembahasan terhadap hasil survey, complain
EP 6 0 10 tindak lanjut (UAN) pelanggan & pelaksanaan tindak lanjut (UAN)
EP 7 0 10 belum ada SOP identifikasi pasien membuat SOP identifikasi pasien
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 belum ada Media informasi di tempat pendaftaran membuat Media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 0 10 belum ada evaluasi informasi pendaftaran kepada pasien membuat evaluasi informasi pendaftaran kepada pasien
membuat SOP penyampaian informasi dan brosur jenis pelayanan, rujukan &
belum ada SOP penyampaian informasi dan brosur jenis pelayanan, rujukan & kesediaan tempat tidur
EP 3 0 10 kesediaan tempat tidur
EP 4 0 10 belum dilakukan proses pemberian informasi di tempat pendaftaran membuat proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
membuat Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
Blm ada ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
EP 5 0 10 tempat rujukan (Diminta di dinas) disertai rekam medik
Blm ada ketersediaan informasi ttg bentuk kerjasama dgn fasilitas rujukan lain membuat informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 belum ada informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga membuat informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga
melakukan Sosialisasi hak&kewajiban pasien pd karyawan slm proses
belum melakukan Sosialisasi hak & kewajiban pasien pd karyawan
EP 2 0 10 pendaftaran
melakukan sosialisasi ttg penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien &
blm melakukan sosialisasi ttg penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien & petugas
EP 3 0 10 petugas
melakukan persyaratan terkait kompetensi petugas, pola ketenagaan &
belum ada persyaratan terkait kompetensi petugas, pola ketenagaan & pelatihan yg diikuti
EP 4 0 10 pelatihan yg diikuti
membuat persyaratan kompetensi yg lbih kompeten petugas diruang
belum ada persyaratan kompetensi petugas diruang pendaftaran
EP 5 0 10 pendaftaran
EP 6 0 10 belum ada SOP pendaftaran membuat SOP pendaftaran di ruang pendaftaran
belum ada SOP koordinasi & komunikasi antara pendaftaran dgn unit-unit penunjang terkait & blm ada membuat SOP koordinasi & komunikasi antara pendaftaran dgn unit-unit
EP 7 0 10 pelaksanaan koordinasi antar unit penunjang terkait & blm ada pelaksanaan koordinasi antar unit
melakukan Sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kpd pasien maupun
belum melakukan Sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kpd pasien maupun karyawan karyawan disertai rekam bukti
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
belum ada SOP alur pelayanan pasien ,blm melakukan Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien & Evaluasi membuat SOP alur pelayanan pasien,disertai melakukan Sosialisasi SOP alur
pemahaman petugas ttg alur pelayanan pelayanan pasien&evaluasi pemahan petugas ttg alur plyan disertai bukti
EP 1 0 10
memberikan informasi kpd pasien/keluarga ttg tahapan/prosedur pelayanan
belum memberikan informasi kpd pasien/keluarga ttg tahapan/prosedur pelayanan klinis klinis disertai rekam bukti
EP 2 0 10
belum ada pengumuman ttg jenis & jadwal pelayanan berupa brosur papan penngumuman&jadwal membuat pengumuman ttg jenis & jadwal pelayanan berupa brosur papan
EP 3 0 10 pelayanan penngumuman&jadwal pelayanan
Blm ada Perjanjian kerja sama dgn sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik & rujukan Membuat perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
konsultatif klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif disertai rekam medik
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

blm melakukan pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang yg
sering terjadi dlm pelayanan dan bukti belum lengkap melengkapi bukti dan disertai dokumtasi
EP 1 0 10
melakukan rencana tindak lanjut dlm hambatan pelayanan disertai
Blm ada rencana tindak lanjut dlm hambatan pelayanan bukti,dokumentasi
EP 2 0 10
Melakukan pelaksanaan upaya dan sosialisasi untuk mengatasi jika ada
Blm ada Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika ada hambatan dlm pelayanan hambatan dalam pelayanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SOP pengkajian awal klinis membuat SOP pengkajian awal klinis
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi tenaga klinis & evaluasi kinerja membuat persyaratan kompetensi tenaga klinis & evaluasi kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP pelayanan medis & SOP asuhan keperawatan membuat SOP pelayanan medis & SOP asuhan keperawatan
membuat SK pelayanan klinis dan SOP pengulangan tidak perlu disertai
belum ada SK pelayanan klinis memuat pengulangan tidak perlu rekam medik
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
melakukan pertemuan kesepakatan praktisi klinis untuk menyusun form

belum melakukan pertemuan kesepakatan praktisi klinis untuk menyusun form rekam medis rekam medis disertai dokumentasi, absensi, undangan, notulen
EP 1 0 10
membuat SOP kajian awal, kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
belum membuat SOP kajian awal, kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lainnya lainnya disertai dokumentasi
EP 2 0 10
membuat SOP koordinasi & komunikasi ttg informasi kajian kpd petugas/unit
belum membuat SOP koordinasi & komunikasi ttg informasi kajian kpd petugas/unit terkait terkait
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
belum ada Pedoman maupun SOP Triase dalam penanganan gawat darurat membuat Pedoman maupun SOP Triase dalam penanganan gawat darurat
EP 1 0 10
membuat Pelatihan triase untuk petugas IGD (perawat dan dokter) di sertai
belum melakukan Pelatihan triase untuk petugas IGD (perawat dan dokter)
EP 2 0 10 bukti sertifikat kompetensi petugas
membuat kriteria dan SOP untuk memprioritaskan pelayanan pasien dgn
belum ada kriteria Prioritas pasien yg dilakukans sesuai dgn triase
EP 3 0 10 triase
membuat Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk, membuat adanya
belum ada Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk, blm ada Proses komunikasi ke fasilitas
Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yg menjadi tujuan rujukan & membuat
rujukan yg menjadi tujuan rujukan & blm ada SOP rujukan pasien emergensi
EP 4 0 10 SOP rujukan pasien emergensi
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional, blm ada persyaratan kompetensi pratisi klinis, & membuat Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional, membuat persyaratan
EP 1 0 10 blm ada pola ketenagaan kompetensi pratisi klinis, & membuat pola ketenagaan
belum ada SK Ka Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis, & belum ada SOP penangan kasus yg membuat SK Ka Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis, & SOP penangan kasus
EP 2 0 10 membutuhkan penanganan scr tim antar profesi yg membutuhkan penanganan scr tim antar profesi
belum ada SOP pendelegasian wewenang klinis membuat SOP pendelegasian wewenang klinis disertai dokumentasi rekam
EP 3 0 10 medis
belum ada pelatihan bg petugas delegasi wewenang membuat pelatihan bg petugas delegasi wewenang agar tenaga
EP 4 0 10 berprofesional dan kompeten
Jumlah 0 40 0.00%
belum melakukan evaluasi kelengkapan peralatan dan daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen melakukan evaluasi kelengkapan peralatan,dan daftar inventaris peralatan
eksternal, & blm ada Standar peralatan klinis klinis di Dokumen eksternal,Standar peralatan klinis disrtai bukti dokumentasi
EP 1 0 10
belum ada SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi & blm ada jadwal Membuat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
EP 2 0 10 pemeliharaan alat disterilisasi, & jadwal pemeliharaan alat
Blm ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), blm ada jadwal pelaksanaan & blm ada kebijakan Membuat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan &
EP 3 0 10 pemeliharaan sarana & peralatan kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan dan dokumentasi
Jumlah 0 30 0.00%

membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana
blm ada Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan, SOP penyusunan
rencana layanan medis & SOP penyusunan rencana layanan terpadu layanan, SOP penyusunan rencana layanan medis & SOP penyusunan
EP 1 0 10 rencana layanan terpadu
belum melakukan Sosialisasi ttg kebijakan pelayanan klinis, prosedur penyusunan rencana layanan melakukan Sosialisasi ttg kebijakan pelayanan klinis, prosedur penyusunan
medis & layanan terpadu rencana layanan medis & layanan terpadu disertai dokumentasi dan notulen
EP 2 0 10
membuat Pelaksanaan evaluasi layanan klinis & blm ada SOP audit klinis dan
belum Pelaksanaan evaluasi layanan klinis & blm ada SOP audit klinis dokumentasi
EP 3 0 10
Belum melakukan Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis Melakukan Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis dan SOP
EP 4 0 10
Melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
Belum melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

melakukan sosialisasi Proses penyusunan rencana layanan bersama petugas
belum dilakukan Proses penyusunan rencana layanan dan pasien
EP 1 0 10
melakukan Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan
belum melakukan Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP) SOAP) disertai rekam medis
EP 2 0 10
melakukan Proses penyusunan rencana layanan, kebijakan pelayanan klinis
belum lakukan Proses penyusunan rencana layanan, kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana
memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan & Form kajian sertai
proses penyusunan rencana layanan & Form kajian
EP 3 0 10 dokumtasi dan bukti
belum ada SK Ka Pkm ttg hak & kewajiban pasien yg didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga membuat SK Ka Pkm ttg hak & kewajiban pasien yg didalamnya memuat hak
EP 4 0 10 kesehatan jika dimungkinkan untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 0 40 0.00%

melakukan pelayanan klinis & membuat SOP layanan terpadu disertai rekam
belum ada Pelaksanaan layanan klinis & belum ada SOP layanan terpadu
EP 1 0 10 medis
melakukan Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan dan
belum ada Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
EP 2 0 10 membuat dokumentasi SOAP yang terkait dalam rekam medis
melakukan pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yg di susun dan SOP
belum melakukan pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana layanan dan SOP
EP 3 0 10 serta dokumentasi
Melakukan Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien &
Blm ada Pelaksanaan identifikasi risiko pd saat kajian pasien & Kebijakan pelayanan klinis
EP 4 0 10 membuat Kebijakan pelayanan klinis
melakukan Penyampaian informasi ttg efek samping risiko pengobatan &

belum ada Penyampaian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan & belum ada SOP
penyampaian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan membuat SOP penyampaian informasi ttg efek samping risiko pengobatan
serta bukti catatan pasien pada rekam medis
EP 5 0 10
belum dilakukan Pendokumentasian rencana layanan terpadu melakukan Pendokumentasian rencana layanan terpadu dan membuat
EP 6 0 10 dokumentasi dalam rekam medis
belum ada Pelaksanaan Pendidikan pasien, Kebijakan pelayanan pasien & belum ada SOP melakukan Pendidikan pasien, Kebijakan pelayanan pasien & membuat SOP
pendidikan/penyuluhan pasien pendidikan/penyuluhan pasien serta membuat bukti catatan pasien pada
EP 7 0 10 rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%

melakukan Pemberian informasi ttg tindakan medis/pengobatan yg berisiko
belum melakukan Pemberian informasi ttg tindakan medis/pengobatan yg berisiko & belum ada SOP
informed consent & membuat SOP informed consent beserta bukti pelaksanaan informed
EP 1 0 10 consent
EP 2 0 10 belum ada Form informed consent membuat Form informed consent
EP 3 0 10 belum ada SOP informed consent membuat SOP informed consent dan dokumentasi
melakukan Pendokumentasian informed consent pd rekam medis dan
belum dilakukan Pendokumentasian informed consent pd rekam medis membuat dokumen bukti pelaksanaan
EP 4 0 10
belum melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya & SOP evaluasi melakukan
Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak
informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut lanjutnya serta SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
EP 5 0 10 dan membuat bukti evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SOP rujukan membuat SOP rujukan
membuat proses rujukan kesarana kesehatan lain dan melakukan SOP
belum ada Proses rujukan ke sarana kesehatan lain &belum ada SOP rujukan rujukan serta catatan rujukan pada rekam medis
EP 2 0 10
belum ada Proses rujukan ke sarana kesehatan lain &belum ada SOP rujukan melakukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain &belum ada SOP rujukan
EP 3 0 10
melakukan Komunikasi dgn fasilitas kesehatan sasaran rujukan & ada SOP
belum lakukan Komunikasi dgn fasilitas kesehatan sasaran rujukan & ada SOP rujukan rujukan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

melakukan sosialisasi pemberian informasi ttg rujukan pd pasien&blm ada
belum ada pelaksanaan pemberian informasi ttg rujukan pd pasien&blm ada SOP rujukan SOP rujukan disrtai dokumentasi
EP 1 0 10
Blm ada SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan dan rekam medis membuat SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan dan rekam medis
EP 2 0 10
Blm ada Kerjasama dgn sarana kesehatan rujukan & blm ada Perjanjian Kerja Sama dgn fasilitas Melakukan Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan & membuat
EP 3 0 10 kesehatan rujukan Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah 0 30 0.00%

Pembuatan resume klinis untuk pasien yg dirujuk & blm ada SOP rujukan
belum ada Pembuatan resume klinis untuk pasien yg dirujuk & blm ada SOP rujukan
EP 1 0 10 disertai resume medis
membuat SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume
belum ada SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis
EP 2 0 10 klinis
membuat pencatatan SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi
EP 3 0 10 resume klinis
membuat SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume
EP 4 0 10 klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Blm dilakukan Monitoring pasien selama proses rujukan,belum ada SOP rujukan & blm ada Form Melakukan Monitoring pasien selama proses rujukan, membuat Form
EP 1 0 10 monitoring pasien selama proses rujukan monitoring pasien selama proses rujukan dan resume medis
Menyiapkan Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
Blm ada Persyaratan kompetensi petugas yg mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama
monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan dan SOPnya
EP 2 0 10 pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 20 0.00%
belum ada Pedoman/panduan pelayanan klinis,blm ada SOP Pelayanan klinis & blm ada Referensi untuk membuat Pedoman/panduan pelayanan klinis,blm ada SOP Pelayanan klinis
menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis & blm ada Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis
EP 1 0 10
Melakukan Proses penyusunan & penerapan rencana layanan sesuai
belum ada Proses penyusunan & penerapan rencana layanan sesuai pedoman/SOP, blm ada Audit klinis
untuk menilai kesesuaian asuhan dgn panduan/SOP klinis pedoman/SOP, membuat Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dgn
EP 2 0 10 panduan/SOP klinis
EP 3 0 10 Belum ada Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn panduan/SOP Melakukan Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn panduan/SOP
EP 4 0 10 Blm ada Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan Melakukan Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
membuat pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dlm
belum ada dokumentasi rencana dan pelaksanaan layanan klinis dlm rekam medis rekam medis
EP 5 0 10
Melakukan Perubahan rencana & pelaksanaan layanan ,membuat Catatan
Blm ada Perubahan rencana & pelaksanaan layanan ,blm ada Catatan dlm rekam medis ttg
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan & pelaksanaan layanan dlm rekam medis ttg perkembangan pasien, perubahan rencana layanan &
EP 6 0 10 pelaksanaan layanan
Melakukan Pencatatan perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan
Blm ada Pencatatan perubahan rencana dlm rekam medis dlm rekam medis
EP 7 0 10
belum ada informasi pd pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan (informed membuat informasi pd pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan
consent) & belum ada Lembar/formulir informed consent tindakan (informed consent) & membuat Lembar/formulir informed consent
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yg biasa ditangani & belum ada Bukti membuat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yg biasa ditangani
EP 1 0 10 pelaksanaan pertemuan & membuat Bukti pelaksanaan pertemuan
belum ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan ttg penanganan pasien gawat darurat & belum membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan ttg penanganan
ada SOP penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat & membuat SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 2 0 10
belum ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan ttg penanganan pasien berisiko tinggi & belum membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan ttg penanganan
ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi & membuat SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 3 0 10
EP 4 7 10 sudah ada pelayanan gawat darurat 24 jam tetapi blm ada mou dgn puskesmas lain membuat mou dgn puskesmas lain disertai dengan dokumentasi
membuat SOP Kewaspadaan Universal pengendalian infeksi disertai dgn
belum ada SOP Kewaspadaan Universal pengendalian infeksi dokumentasi
EP 5 0 10
Jumlah 7 50 14.00%

membuat SK Kepala Puskesmas & SOP penggunaan & pemberian obat/atau
belum ada SK Kepala Puskesmas & SOP penggunaan & pemberian obat/atau cairan intravena
EP 1 0 10 cairan intravena
belum ada pelaksanaan pemberian obat, dan blm ada Audit pemberian cairan intravena, dan sudah ada membuat
cara pemberian obat, dan blm ada Audit pemberian cairan
intravena, dan sudah ada Rekam medis pasien ttg pencatatan pemberian
Rekam medis pasien ttg pencatatan pemberian obat
EP 2 0 10 obat berdasarkan SOAP
Jumlah 0 20 0.00%

belum ada Ketetapan tentang indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan membuat Ketetapan tentang indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan
EP 1 0 10 klinis dan evaluasi layanan klinis
Membuat Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan
Blm ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikator yg ditetapkan
EP 2 0 10 indikator yg ditetapkan
EP 3 0 10 Blm ada Data hasil monitoring & evaluasi Membuat Data hasil monitoring & evaluasi
Blm ada Proses analisis pencapaian indikator, blm ada Data analisis hasil monitoring & blm ada evaluasi Melakukan Proses analisis pencapaian indikator, membuat Data analisis hasil
terhadap capaian indicator kinerja monitoring & melakukan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja
EP 4 0 10
Blm ada Tindak lanjut hasil monitoring & evaluasi, blm ada Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja Melakukan Tindak lanjut hasil monitoring & evaluasi, menyiapkan Bukti
EP 5 0 10 yg relative lebih rencah tindak lanjut terhadap capaian kinerja yg relative lebih rencah
Jumlah 0 50 0.00%

membuat Kebijakan & SOP identifikasi keluhan pasien & penanganan keluhan
belum ada Kebijakan & belum ada SOP identifikasi keluhan pasien & penanganan keluhan disertai dokumentasi
EP 1 0 10
EP 2 0 10 belum ada SOP penanganan & tindak lanjut keluhan membuat SOP penanganan & tindak lanjut keluhan
belum ada Pelaksanaan identifikasi,belum ada tindak lanjut terhadap keluhan pasien, Hasil identifikasi Membuat Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan
EP 3 0 10 & Bukti identifikasi pasien, Hasil identifikasi & Bukti identifikasi
Menyiapkan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
Blm ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan keluhan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Blm ada SK Kpl Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan membuat SK Kpl Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban
yg tdk perlu & SOP layanan klinis untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan & SOP layanan klinis
EP 1 0 10
Blm ada SK Kpl Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan membuat SK Kpl Pkm ttg kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
dalam pelayanan & SOP layanan klinis menghindari pengulangan yg tdk perlu & SOP layanan klinis
EP 2 0 10
belum Melakukan integrasi (keterpaduan) dlm pelayanan klinis & penunjang sehingga tdk terjadi Melakukan integrasi (keterpaduan) dlm pelayanan klinis & penunjang
EP 3 0 10 pengulangan yg tdk perlu sehingga tdk terjadi pengulangan yg tdk perlu
Jumlah 0 30 0.00%
sdh ada Pelaksanaan pemberian informasi, tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 1 10 10
sdh ada petugas yg memberikan informasi ttg konsekuensi & tanggung jawab terkait dengan keputusan
EP 2 10 10 untuk menolak & tdk melanjutkan pengobatan
EP 3 10 10 Sudah Dilakukan pemberian informasi
sdh ada Pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan & pengobatan
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10 blm ada SK ttg jenis-jenis sedasi yg dpt dilakukan di Pkm membuat SK ttg jenis-jenis sedasi yg dpt dilakukan di Pkm
membuat SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan
blm ada SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi sedasi
EP 2 0 10
belum ada Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi, Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan melakukan pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi, kebijakan dan SOP
EP 3 0 10 sedasi di Pkm pemberian anestesi lokal dan sedasi di pkm
Blm melakukan Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi & blm ada Chek Melakukan Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi &
EP 4 0 10 list/form montioring menyiapkan Chek list/form montioring
Blm melakukan Pencatatan pemberian anestesi lokal dan blm ada teknik pemberian anestesi lokal dlm Melakukan Pencatatan pemberian anestesi lokal dan melakukan teknik
EP 5 0 10 rekam medis pemberian anestesi lokal dlm rekam medis
Jumlah 0 50 0.00%
Blm ada Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan Melakukan Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan
EP 1 0 10
membuat Penyusunan rencana asuhan pembedahan & membuat SOP
blm ada Penyusunan rencana asuhan pembedahan & blm ada SOP tindakan pembedahan
EP 2 0 10 tindakan pembedahan
blm ada Penjelasan pd pasien sebelum melakukan pembedahan & blm ada SOP tindakan pembedahan melakukan Penjelasan pd pasien sebelum melakukan pembedahan &
membuat SOP tindakan pembedahan
EP 3 0 10
blm ada Pelaksanaan informed consent & blm ada SOP informed consent membuat Pelaksanaan informed consent & membuat SOP informed consent
EP 4 0 10
melakukan Pelaksanaan pembedahan & membuat SOP tindakan
blm ada Pelaksanaan pembedahan & blm ada SOP tindakan pembedahan pembedahan
EP 5 0 10
Blm melakukan Pencatatan laporan operasi & blm ada Bukti catatan operasi dan anestesi pd rekam Melakukan Pencatatan laporan operasi & menyediakan Bukti catatan operasi
EP 6 0 10 medis dan anestesi pd rekam medis
Melakukan Monitoring status fisiologis pasien, membuat SOP tindakan
Blm melakukan Monitoring status fisiologis pasien, blm ada SOP tindakan pembedahan yg memuat
kegiatan monitoring & blm ada Check list monitoring pembedahan yg memuat kegiatan monitoring & membuat Check list
EP 7 0 10 monitoring
Jumlah 0 70 0.00%
blm ada Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan, Kebijakan pelayanan klinis ,SOP dan bukti pelaksanaan Melakukan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan, Kebijakan pelayanan
pendidikan/penyuluhan pd pasien klinis ,SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pd pasien
EP 1 0 10
Blm ada Panduan penyuluhan pd pasien ,Materi pendidikan/ penyuluhan pd pasien, catatan Menyiapkan Panduan penyuluhan pd pasien ,Materi pendidikan/ penyuluhan
pendidikan/ penyuluhan pd pasien pd rekam medis pd pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pd pasien pd rekam medis
EP 2 0 10
Membuat Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien ,Panduan penyuluhan pd
Blm ada Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien ,Panduan penyuluhan pd pasien,Media pendidikan/
penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan/penyuluhan pd pasien pasien,Media pendidikan/ penyuluhan pd pasien, catatan
EP 3 0 10 pendidikan/penyuluhan pd pasien
Blm ada Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pd Melakukan Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pd pasien, catatan
EP 4 0 10 pasien pd rekam medis pendidikan/ penyuluhan pd pasien pd rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%
Blm ada Penyediaan makanan bg pasien, blm ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian Melakukan Penyediaan makanan bg pasien, membuat SOP pemesanan,
makanan pd pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pd pasien rawat inap
EP 1 0 10
Blm ada Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap, blm ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi Melakukan
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap, membuat SOP
dan pemberian makanan pd pasien rawat inap pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pd pasien rawat
EP 2 0 10 inap
Blm ada Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap, blm ada SOP pemesanan, penyiapan, Melakukan Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap, membuat
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pd pasien
distribusi dan pemberian makanan pd pasien rawat inap
EP 3 0 10 rawat inap
Menyiapkan Petugas gizi yg menawarkan menu pilihan, Variasi pilihan
Blm ada Petugas gizi menawarkan menu pilihan, Variasi pilihan makanan & Daftar menu makanan & Daftar menu
EP 4 0 10
Blm ada Edukasi pd keluarga ttg pembatasan diet pasien & blm ada SOP pemberian edukasi bila Melakukan Edukasi pd keluarga ttg pembatasan diet pasien & blm ada SOP
EP 5 0 10 keluarga menyediakan makanan pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 0 50 0.00%

Melakukan Proses penyiapan dan distribusi makanan & SOP penyiapan
Blm ada Proses penyiapan dan distribusi makanan & SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
EP 1 0 10 makanan dan distribusi makanan
Blm ada Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan & SOP penyimpanan makanan dan bahan Melakukan Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan & SOP
EP 2 0 10 makanan penyimpanan makanan dan bahan makanan
Menyiapkan Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan, Jadwal
Blm ada Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan, Jadwal pelaksanaan distribusi
pelaksanaan distribusi makanan & catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan & catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
EP 3 0 10 makanan
Jumlah 0 30 0.00%
blm ada Pelaksanaan asuhan gizi pd pasien dgn risiko nutrisi & blm ada SOP asuhan gizi melakukan Pelaksanaan asuhan gizi pd pasien dgn risiko nutrisi & membuat
EP 1 0 10 SOP asuhan gizi
blm ada Komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien & blm ada SOP asuhan gizi melakukan Komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien &
EP 2 0 10 membuat SOP asuhan gizi
Blm ada Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi Melakukan Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 3 0 10
Blm melakukan Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dlm rekam medis Melakukan Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dlm rekam medis
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 blm ada pemulangan pasien & tindak lanjut pasien membuat prosedur pemulangan pasien & SOAP tindak lanjut pasien
membuat Kebijakan pelayanan klinis memuat siapa yg berhak/bertanggung
blm ada Kebijakan pelayanan klinis memuat siapa yg berhak/bertanggung jawab memulangkan pasien jawab memulangkan pasien
EP 2 0 10
blm ada Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kreiteria yg ditetapkan, Kriteria pemulangan membuat Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kreiteria yg
pasien dan tindak lanjut ditetapkan, Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut sprti prosedur
EP 3 0 10
blm ada Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yg dirujuk kembali & tindak lanjut terhadap umpan melakukan
Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yg dirujuk kembali &
balik dr sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik membuat SOP terhadap umpan balik dr sarana kesehatan rujukan yg
EP 4 0 10 merujuk balik
blm ada Penyampaian alternative pelayanan pd pasien yg perlu dirujuk & blm ada SOP alternatif
penanganan pasien yg memerlukan rujukan membuat SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

memberikan informasi ttg tindak lanjut layanan pd saat pemulangan atau
blm ada Pemberian informasi ttg tindak lanjut layanan pd saat pemulangan atau rujukan, blm ada SOP
pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien & blm ada SOP rujukan rujukan,membt SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien & membuat
EP 1 0 10 SOP rujukan
melakukan pengecekan dgn menanyakan pd pasien ttg informasi yg diberikan
blm melakukan pengecekan dgn menanyakan pd pasien ttg informasi yg diberikan serta membuat inform concent
EP 2 0 10
Blm melakukan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi & blm ada SOP evaluasi terhadap Melakukan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi & membuat
EP 3 0 10 prosedur penyampaian informasi SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Jumlah 0 30 0.00%

blm ada Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan & blm ada SOP identifikasi
kebutuhan pasien selama proses rujukan membuat SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan
EP 1 0 10
blm ada Pemberian informasi ttg alternatif sarana tujuan rujukan, ada SOP rujukan & ada Form informasi ttg alternatif sarana tujuan rujukan,belum SOP rujukan & Form
EP 2 0 10 rujukan rujukan serta rekam medis pasien
blm ada Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan,blm ada SOP rujukan & kriteria pasien-pasien yg melakukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan,blm ada SOP rujukan
EP 3 0 10 perlu/harus dirujuk & kriteria pasien-pasien yg perlu/harus dirujuk
membuat Pelaksanaan persetujuan rujukan,membuat SOP rujukan & form
blm ada Pelaksanaan persetujuan rujukan,blm ada SOP rujukan & form persetujuan rujukan persetujuan rujukan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 47
Total EP 1510
CAPAIAN 3.11%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : UNURUM GUAY

Tanggal : 19/3/2019
belum ada SK tentang pemeriksaan, SOP pemeriksaan dan brosur pelayanan membuat SK tentang pemeriksaan, SOP pemeriksaan dan brosur pelayanan lab
EP 1 0 10 lab
sudah ada petugas berkompeten dan ada sertifikat pelatihan ttpi blm membuat STR
EP 2 5 10 mempunyai STR
EP 3 10 10 sudah ada petugas laboratorium yang berkompetensi -
sudah ada kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan -
EP 4 10 10 lab
Jumlah 25 40 62.50%

blm ada SK pelayanan lab dan SOP permintaan, penerimaan spesimen, membuat SK pelayanan lab dan SOP permintaan, penerimaan spesimen,
EP 1 0 10 pengambilan dan penyimpanan spesimen pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 2 0 10 Belum ada SOP pemeriksaan Lab membuat SOP pemeriksaan Lab
belum ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur dan belum ada hasil Membuat hasil monitoring kepatuhan (cheklist) dan tindak lanjut
EP 3 0 10 monitoring kepatuhan, dan tindak lanjut
blm ada SOP penilaian ketepatan, belum ada hasil evaluasi dan rencana Membuat hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut
EP 4 0 10 tindak lanjut
blm ada SK pelayanan lab (didalam dan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan membuat SK pelayanan lab (didalam dan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan
EP 5 0 10 di luar jam kerja di luar jam kerja
EP 6 0 10 blm ada SK dan SOP px lab yang beresiko tinggi membuat SK dan SOP px lab yang beresiko tinggi
EP 7 0 10 blm ada SK dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja membuat SK dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja
sdh ada SOP penggunaan alat pelindung dan pemantauan ,ttp belum ada membuat bukti monitoring (cheklist) dan tindak lanjut
EP 8 5 10 bukti monitoring dan tindak lanjut
belum ada SOP pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun dan pengelolaan membuat SOP pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun dan pengelolaan
EP 9 0 10 limbah limbah
EP 10 0 10 belum ada SOP pengelolaan reagen membuat SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 belum ada SOP pengelolaan limbah membuat SOP pengelolaan limbah
Jumlah 5 110 4.55%

EP 1 0 10 belum ada SK pelayanan lab membuat SK pelayanan lab
belum ada SK pelayanan lab kritis, SOP pemantauan waktu dan hasil membuat SK pelayanan lab kritis, SOP pemantauan waktu dan hasil pemantauan
EP 2 0 10 pemantauan
belum ada Form hasil pemeriksaan dan hasil pemantauan pemeriksaan membuat Form hasil pemeriksaan dan hasil pemantauan pemeriksaan
EP 3 0 10 laboratorium laboratorium
Jumlah 0 30 0.00%
belum ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis dan rekam Membuat pertemuan dan ada bukti pertemuan (UAN)
medis, belum melakukan pertemuan dan belum ada bukti pertemuan (UAN)
EP 1 0 10
belum ada SOP pelaporan hasil lab kritis dan penetapan nilai ambang kritis membuat SOP pelaporan hasil lab kritis dan penetapan nilai ambang kritis
EP 2 0 10 untuk tiap tes untuk tiap tes
EP 3 0 10 Sop belum ada, bukti pelaksanaan belum ada Membuat SOP dan bukti pelaksanaan pelaporan
EP 4 0 10 belum ada SOP dan pencatatan hasil lab dalam rekam medis membuat SOP dan pencatatan hasil lab dalam rekam medis
belum ada SOP monitoring, belum ada bukti hasil monitoring dan tindak Membuat SOP, bukti hasil monitoring dan tindak lanjut dan rapat monitoring
EP 5 0 10 lanjut dan rapat monitoring pelayanan lab pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%
belum ada SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia membuat SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 1 0 10
EP 2 0 10 belum ada SK kapan reagensia tidak tersedia membuat SK kapan reagensia tidak tersedia
belum ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, belum ada bukti membuat SOP penyimpanan dan distribusi reagen, membuat bukti peletakan
EP 3 0 10 peletakan reagen sesuai prosedur reagen sesuai prosedur
belum ada Panduan evaluasi reagensia, checklist monitoring, bukti Membuat Panduan evaluasi reagensia, checklist monitoring, bukti monitoring
EP 4 0 10 monitoring dan evaluasi dan evaluasi
EP 5 0 10 belum ada SOP penyediaan reagensia dan pelabelan Membuat SOP penyediaan reagensia dan pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK kebijakan pelayanan lab membuat SK kebijakan pelayanan lab
EP 2 0 10 belum ada Form hasil lab membuat Form hasil lab
EP 3 0 10 belum ada Form hasil laporan dan laporan hasil pemeriksaan lab membuat Form hasil laporan dan laporan hasil pemeriksaan lab
EP 4 0 10 Belum ada SOP, hasil evaluasi dan tindak lanjut Membuat SOP, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP pengendalian mutu membuat SK dan SOP pengendalian mutu
EP 2 0 10 belum ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen membuat SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Belum ada bukti pelaksanan kalibrasi atau validasi membuat bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 0 10 belum ada SOP perbaikan, belum ada bukti perbaikan membuat SOP perbaikan, belum ada bukti perbaikan
EP 5 5 10 sudah ada pelaksanaan PME dan belum ada bukti pelaksanaan PME membuat bukti pelaksanaan PME
belum ada SOP rujukan lab, belum ada bukti pelaksanaan rujukan membuat SOP rujukan lab, belum ada bukti pelaksanaan rujukan
EP 6 0 10
belum ada pelaksanaan PMI, sudah ada pelaksanaan PME dan bukti membuat pelaksanaan PMI, sudah ada pelaksanaan PME dan belum ada bukti
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

belum ada kerangka acuan, belum ada bukti pelaksanaan keselamatan Membuat bukti pelaksanaan keselamatan keamanan lab
EP 1 0 10 keamanan lab
belum ada program mutu pkm tentang keselamatan dan keamanan lab membuat program mutu pkm tentang keselamatan dan keamanan lab
EP 2 0 10
Belum ada SOP pelaporan program keselamatan, SOP pelaporan insiden Membuat SOP pelaporan program keselamatan, SOP pelaporan insiden
EP 3 0 10 keselamatan pasien dilab dan bukti laporan keselamatan pasien d ilab dan bukti laporan
Belum ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Membuat SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 4 0 10
Belum ada SOP penerapan manajemen risiko, bukti dan tindak lanjut resiko, Membuat SOP penerapan manajemen risiko, bukti dan tindak lanjut resiko,
EP 5 0 10 Formulir FMEA Formulir FMEA
EP 6 0 10 belum ada SOP pelaksanaan orientasi dan bukti pelaksanaan membuat SOP pelaksanaan orientasi dan bukti pelaksanaan
belum ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan bukti membuat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan bukti
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

belum ada SK dan SOP Penilaian dan pengendalian penyediaan mebuat SK dan SOP Penilaian dan pengendalian penyediaan penggunaan obat
EP 1 0 10 penggunaan obat
belum ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan penggunaan obat membuat SOP penilaian dan pengendalian penyediaan penggunaan obat
EP 2 0 10
EP 3 0 10 belum ada SK dan sdh ada penanggung jawab pelayanan obat membuat SK penanggung jawab pelayanan obat
belum ada SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat membuat SK dan SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 0 10
EP 5 0 10 belum ada SK pelayanan farmasi membuat SK pelayanan farmasi
EP 6 0 10 belum ada formularium obat Membuat formularium obat
belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, belum Membuat SOP dan membuat evaluasi dan tindak lanjut formularium
EP 7 0 10 ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium, belum ada membuat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium, belum ada hasil
EP 8 0 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 80 0.00%

membuat SK kebijakan pelayanan farmasi dan petugas yang berhak memberi
belum ada SK pelayanan farmasi dan petugas yang berhak memberi resep
EP 1 0 10 resep
belum ada SK pelayanan farmasi petugas yang berhak menyediakan obat membuat SK pelayanan farmasi petugas yang berhak menyediakan obat
EP 2 0 10
belum ada SK pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan dlm penyediaan membuat SK pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan dlm penyediaan
EP 3 0 10 obat, belum ada bukti pelatihan obat, belum ada bukti pelatihan
belum ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 4 0 10
belum ada SK dan SOP tentang larangan pemberian obat kadaluarsa dan
membuat SK dan SOP tentang larangan pemberian obat kadaluarsa dan upaya
upaya untuk meminimalkan adanya obat kadaluarsa dengan system FIFO untuk meminimalkan adanya obat kadaluarsa dengan system FIFO dan FEFO
EP 5 0 10 dan FEFO
EP 6 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan Minta bukti pelaksanaan pengawasan ke dinkes
belum ada SK tentang ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat membuat SK kebijakan pelayanan tentang ketentuan yang berhak meresepkan
EP 7 0 10 psikotropika dan narkotika obat-obat psikotropika dan narkotika
belum ada SK tentang rekonsiliasi obat dan SOP penggunaan obat yang membuat SK tentang rekonsiliasi obat dan SOP penggunaan obat yang dibawa
EP 8 0 10 dibawa sendiri oleh pasien belum ada sendiri oleh pasien belum ada
belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat
psikotropika dan narkotika,blm ada pedoman penggunaan psikotropika dan membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika
dan narkotika,membuat pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
EP 9 0 10 narkotika
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP penyimpanan obat membuat SK dan SOP persyaratan penyimpanan obat
EP 2 0 10 Belum ada pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP Membuat pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
EP 3 0 10 belum ada SOP pelabelan obat dan Label obat membuat SOP pelabelan obat dan Label obat
EP 4 0 10 belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat
belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat tentang membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat tentang
EP 5 0 10 pemberian informasi efek samping obat pemberian informasi efek samping obat
belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat tentang membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat memuat tentang
EP 6 0 10 pemberian informasi cara penyimpanan obat dirumah pemberian informasi cara penyimpanan obat dirumah
EP 7 0 10 belum ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak membuat SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
EP 8 0 10 Berita acara pemusnahan obat ada Membuat berita acara pemunashan obat
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SOP pelaporan efek samping obat membuat SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10 Belum ada bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis Membuat bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
belum ada SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan, efek samping membuat SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan, efek samping obat
EP 3 0 10 obat dan KTD dan KTD
belum ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD dan belum ada Membuat SOP dan bukti pelaporan KTD
EP 4 0 10 bukti
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 1 0 10 KNC
EP 2 0 10 Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
belum ada SK tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan mebuat SK tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
EP 3 0 10 pemberian obat
Belum ada laporan dan bukti perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika Membuat laporan dan bukti perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika
EP 4 0 10 terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Jumlah 0 40 0.00%
belum ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi, daftar obat dan bukti membuat SK dan SOP penyediaan obat emergensi, daftar obat dan bukti
EP 1 0 10
belum ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan membuat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 0 10
belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja, belum Membuat SOP dan monitoring hasil dan tindak lanjut
EP 3 0 10 ada hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada alat radiologi di pkm
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang membuat SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
EP 1 0 10 digunakan dan dokumen eksternal digunakan dan dokumen eksternal
belum ada standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi di membuat standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
EP 2 0 10 puskesmas
Belum ada SK tentang pembakuan singkatan dan dokumen eksternal standar Membuat SK tentang pembakuan singkatan dan dokumen eksternal standar
EP 3 0 10 pelayanan rekam medis pelayanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
belum ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis membuat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 1 0 10
belum ada Pemberian akses terhadap rekam medis belum sesuai dengan membuat akses terhadap rekam medis belum sesuai dengan tugas dan
EP 2 0 10 tugas dan tanggung jawab petugas tanggung jawab petugas
belum ada Pelaksanaan akses terhadap rekam medis dan belum ada membuat Pelaksanaan akses terhadap rekam medis dan belum ada kebijakan
EP 3 0 10 kebijakan dan prosedur dan prosedur
belum ada SK pertimbangan dalam memberikan hak akses belum ada membuat SK pertimbangan dalam memberikan hak akses dan informasi
EP 4 0 10 tentang keamanan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK pengelolaan rekam medis pasien membuat SK pengelolaan rekam medis pasien
Belum ada SK pengelolaan rekam medis tentang sistem pengkodean, Membuat SK pengelolaan rekam medis tentang sistem pengkodean,
EP 2 0 10 penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
EP 3 0 10 belum ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis membuat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK tentang isi rekam medis membuat SK tentang isi rekam medis
belum ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, belum Membuat SOP penilain dan rekam bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut
EP 2 0 10 ada bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut
EP 3 0 10 belum ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis membuat SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

belum ada SOP jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan pemantauan membuat SOP jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan pemantauan
EP 1 0 10 lingkungan fisik di puskesmas lingkungan fisik di puskesmas
belum ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, membuat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
EP 2 0 10 bukti dan tindak lanjut bukti dan tindak lanjut
belum ada SOP jika terjadi kebakaran, bukti pelaksanaan pelatihan dan membuat SOP jika terjadi kebakaran, bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi
simulasi kebakaran, dan penyediaan APAR yang tidak kadaluwarsa kebakaran, dan penyediaan APAR yang tidak kadaluwarsa
EP 3 0 10
belum ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan Membuat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
EP 4 0 10 peralatan peralatan
Belum ada pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Membuat pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
EP 5 0 10 alat sesuai prosedur sesuai prosedur
Belum ada dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Membuat dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

belum ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan membuat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
EP 1 0 10 penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
belum ada SK ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya membuat SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2 5 10
belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur mebuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
EP 3 0 10 penanganan bahan berbahaya, bukti dan tindak lanjut bahan berbahaya, bukti dan tindak lanjut
belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
EP 4 0 10 penanganan limbah berbahaya, bukti dan tindak lanjut limbah berbahaya, bukti dan tindak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%
Belum ada penyusunan program keamanan lingkungan fisik di puskesmas Membuat penyusunan program keamanan lingkungan fisik di puskesmas
EP 1 0 10
Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
EP 2 0 10 puskesmas puskesmas
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas dan Bukti Membuat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas dan Bukti
EP 3 0 10 pelaksanaan pelaksanaan
Belum ada SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan Membuat SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan
lingkungan, bukti pelaksanaan program, bukti monitoring evaluasi dan lingkungan, bukti pelaksanaan program, bukti monitoring evaluasi dan tindak
EP 4 0 10 tindak lanjut lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada SK pengelolaan alat yang habis digunakan tentang pemilahan alat Membuat SK pengelolaan alat yang habis digunakan tentang pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan penempatan alat. SOP memisahkan alat yang penanganan khusus, dan penempatan alat. SOP memisahkan alat yang bersih
bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus dan bukti membutuhkan persyaratan khusus dan bukti pelaksanaan pengelolaan
pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan peralatan yang habis digunakan
EP 1 0 10
Belum ada SOP sterilisasi, pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat Membuat SOP sterilisasi, pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
EP 2 0 10
Belum ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan Membuat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
dan sterilisasi, SK petugas pemantau instrumen, bukti hasil dan tidak lanjut sterilisasi, SK petugas pemantau instrumen, bukti hasil dan tidak lanjut
EP 3 0 10
Belum ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, bukti pengelolaan Membuat SOP tentang penanganan bantuan peralatan, bukti pengelolaan dan
EP 4 0 10 dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 belum ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas membuat daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
belum ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi mebuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 0 10
Belum ada SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk Membuat SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan, bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi peralatan klinis yang digunakan, bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
EP 3 0 10 dan bukti monitoring dan bukti monitoring
Belum ada pelaksanaan pemantauan dan dokumentasi hasil pemantauan Membuat pelaksanaan pemantauan dan dokumentasi hasil pemantauan
EP 4 0 10
Belum ada SK pemeliharaan alat tentang ketentuan sesuai dengan yang ada Membuat SK pemeliharaan alat tentang ketentuan sesuai dengan yang ada
pada pokok pikiran termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat pada pokok pikiran termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang
yang rusak, SOP penggantian alat yang rusak, SOP perbaikan alat yang rusak, rusak, SOP penggantian alat yang rusak, SOP perbaikan alat yang rusak, bukti
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti
bukti pelaksanaan penggantian alat pelaksanaan penggantian alat
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis dan hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
EP 1 10 10
Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan dan Membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan dan
EP 2 0 10 buktinya buktinya
Belum ada SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial, membuat SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial, bukti
bukti pelaksanaan kredensial, bukti sertifikasi, dan lisensi tenaga klinis pelaksanaan kredensial, bukti sertifikasi, dan lisensi tenaga klinis
EP 3 0 10
belum ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana membuat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, dan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan peningkatan kompetensi, dan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
EP 4 0 10 kompetensi klinis kompetensi klinis
Jumlah 10 40 25.00%

Belum ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis, instrumen penilaiaan, bukti Membuat SOP penilaian kinerja tenaga klinis, instrumen penilaiaan, bukti
EP 1 0 10 pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja Membuat bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja
EP 2 0 10 tenaga klinis tenaga klinis
Belum ada SK kebijakan mutu tentang kewajiban tenaga klinis untuk Membuat SK kebijakan mutu tentang kewajiban tenaga klinis untuk berperan
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis, Bukti aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis, Bukti keterlibatan tenaga
keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan bukti
pasien dan bukti pelaksanaan PDCA pelaksanaan PDCA
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Belum ada bukti penyediaan informasi tentantg peluang pendidikan dan Membuat bukti penyediaan informasi tentantg peluang pendidikan dan
EP 1 0 10 pelatihan pelatihan
Belum ada bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan Membuat bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10
Belum ada SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti Membuat SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti
pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 0 10
sudah ada bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (sertifikat)

EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan membuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 1 0 10 klinis
Belum ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia Membuat SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
EP 2 0 10 kewenangan khusus pada petugas pada petugas
Belum ada SOP dan bukti penilaian pengetahuan dan ketrampilan bagi Membuat SOP dan bukti penilaian pengetahuan dan ketrampilan bagi petugas
EP 3 0 10 petugas yang diberi kewenangan yang diberi kewenangan
Belum ada SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian Membuat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
tugas dan kewenangan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut dan kewenangan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 60
Total EP 1330
CAPAIAN 4.51%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Demta
Tanggal : 9/11/2017
membuat SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
blm ada SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Bukti pertemuan dengan
monitoring dan evaluasi. Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis klinis
EP 1 0 0
EP 2 0 0 blm ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis membuat SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis
blm ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator melakukan pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
EP 3 0 0 mutu klinis indikator mutu klinis
Membuat Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak
blm ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis,
risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut dan penilaian mutu/kinerja
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu. klinis
EP 4 0 0
belum ada Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak membuat Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai
tingkat risiko dari kejadian, bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus dengan tingkat risiko dari kejadian, bukti identifikasi, dokumentasi dan
EP 5 0 10 KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
EP 6 0 10 belum ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. membuat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP 7 0 10 belum ada analisi dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC Membuat analisi dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
Belum ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen Membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan Manajemen risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
EP 8 0 10
Belum ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan Manajemen risiko klinis, Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) kasus)
EP 9 0 10
belum ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis dan membuat Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis
Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring
EP 10 0 10 evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah 0 60 0.00%

Membuat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self
Belum ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation, evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis, Bukti
peer review) terhadap perilaku petugas klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 1 0 10 lanjut
belum ada SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan membuat SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien, Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan pasien, Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
EP 2 0 10 keselamatan pasien keselamatan pasien
Belum ada penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang Membuat penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga
ada, Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku klinis yang ada, Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
EP 3 0 10 petugas klinis indicator perilaku petugas klinis
Jumlah 0 30 0.00%
Belum ada pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan Membuat pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan
EP 1 0 10 rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya
Belum ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti Membuat program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
EP 2 0 10 pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu Melaksanakan evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
EP 3 0 10 klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
belum ada SK penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P, membuat SK penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H
bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias, + 1 P, bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan
EP 1 0 10 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas area prirotias, Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
belum ada Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan membuat Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien, Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi keselamatan pasien, Dokumentasi penggalangan komitmen,
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
EP 2 0 10 dilaksanakan secara periodik keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
belum ada Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan membuat Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
EP 3 0 10 pasien keselamatan pasien
belum ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias, Bukti membuat Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias, Bukti
EP 4 0 10 pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
Belum ada pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan Membuat pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu
EP 5 0 10 keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Belum ada Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang Membuat pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
EP 6 0 10 disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
Membat Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan
Belum ada Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
EP 7 0 10 pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan, unit pelayanan,
Jumlah 0 70 0.00%

Belum ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb), dan membuat SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
EP 1 0 10 belum melakukan pertemuan penyusunan SOP klinis dsb), dan melakukan pertemuan penyusunan SOP klinis
belum ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop, Dokumen SOP membuat Referensi yang digunakan untuk menyusun sop, Dokumen
EP 2 0 10 mencantumkan referensi yang menjadi acuan SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
Melengkapi dan membuat SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,
EP 3 0 10 Belum ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi, dsb)
EP 4 0 10 belum ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Belum ada Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada membuat Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu
EP 5 0 10 prosedur penyusunan pada prosedur penyusunan
Jumlah 0 50 0.00%

blm ada SK tentang indikator mutu layanan klinis, Bukti pertemuan penyusunan membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis,dan Bukti
EP 1 0 10 indiaktor pertemuan penyusunan indiaktor
EP 2 0 10 belum ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Belum ada Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan melaksanakan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak
EP 3 0 10 tindak lanjut lanjut
Belum ada Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, melaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan
EP 4 0 10 dan tindak lanjut tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

blm ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis membuat SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
EP 1 0 10 dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 belum ada SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas membuat SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
Belum ada Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang Melakukan Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target
EP 3 0 10 dihadiri praktisi klinis yang dihadiri praktisi klinis
Jumlah 0 30 0.00%

Belum ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan Melakukan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
EP 1 0 10 pasien secara periodik keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Belum ada Proses dokumentasi data mutu layanan klinis Membuat dokumentasi data mutu layanan klinis
Belum ada Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana Melaksanakan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sertai bukti
dokumentasi
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

belum ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien melakukan Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
EP 1 0 10 dengan kejelasan uraian tugas pasien dengan kejelasan uraian tugas
belum ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 0 10 keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
belum ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim membuat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 3 0 10
Membuat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
blm ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
EP 4 0 10 keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi dan evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

Melakukan Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan
EP 1 0 10 Belum ada Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien pasien
melakukan Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
Belum ada Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
EP 2 0 10 program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi rekomendasi
Belum ada Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan Melaksanakan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan Bukti analisis masalah mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan Bukti analisis masalah
EP 3 0 10 klinis mutu klinis
Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan Membuat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 4 0 10 pasien keselamatan pasien
EP 5 0 10 Belum ada Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis Menyusun rencana/program mutu klinis
Belum ada Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan Membuat Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
EP 6 0 10 kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
Belum ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
EP 7 0 10 pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum ada Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program Melakukan Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan
EP 8 0 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%

Belum ada Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien melaksanakan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 1 0 10
Belum ada Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan Melaksanakan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan
EP 2 0 10 klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 Belum ada Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP Melakukan Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
Belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis Membuat Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
EP 4 0 10 dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan membuat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
EP 1 0 10 klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan Melakukan Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, membuat dokumen/laporan
klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,membuat
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
EP 2 0 10 sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan Bukti sosialisasi
EP 3 0 10 Belum ada Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi Melaksanakan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
Belum ada Pelaporan ke dinas kesehatan tentang peningkatan mutu layanan Membuat laporan ke dinas kesehatan tentang peningkatan mutu
EP 4 0 10 klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 540
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 500 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 805 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 195 320
4 UKM Puskesmas Berorientasi sasaran 335 530
5 Kepemimpinan dan manajemen program puskesmas 690 1010
6 Sasaran kinerja UKM 290 240
7 Layanan klinis yang berorientasi pasien 47 1510
8 Manajemen penunjang layanan klinis 60 1330
9 Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 0 540
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2922 7280
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : Demta
Kab./ Kota : Jayapura
Tanggal: 9/11/2017
Survei : Delila Rumayom, Maruli, dr. Andrew Wicaksono
BAB
uncul otomatis.
CAPAIAN
84.75%
89.44%
60.94%
63.21%
68.32%
52.73%
3.11%
4.51%
0.00%
40.14%

Sa Unurum Guay

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Unurum Guay

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 500

Sudah ada Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat

Sudah ada Rencana lima tahunan dan RUK Puskesmas

Sudah adanya Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Mengumpulkan bukti pelaksanaan inovasi program UKM

Membuat Bukti pengumpulan data indicator kinerja

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 805

Banggunan fisik Puskesmas adalah bangunan permanen,

Ruangan sdh memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

Prasarana puskesmas sudah memenuhi kebutuhan

sudah tersedianya bukti analisis kebutuhan tenaga

Sudah ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Sudah ada pedoman mutu puskesmas

sudah ada sk kepala pkm tentang komunikasi internal

sudah mempunyai penanggung jawab barang inventaris puskesmas

belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Belum ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Perlu adanya sertifikat sebagai bukti pendirian puskesmas

perlu Melengkapi bukti hasil monitoring

Menyurat ke Dinkes Untuk melenkapi peralatan