1) Anatomi otot skeletal

1. Otot kepala
Otot ini dibagi menjadi 5 bagian :
 Otot pundak kepala
- Muskulus frontalis, fungsinya mengerutkan dahi dan menarik dahi mata
- Oksipitalis terletak dibagian belakang untuk menarik kulit ke belakang
 Otot wajah
- Otot mata (muskulus rektus okuli)
- Muskulus oblikus okuli
- Muskulus orbikularis okuli/otot lingkar mata terdapat disekeliling mata
- Muskulus levator palpebra superior terdapat pada kelopak mata
 Otot mulut/ bibir dan pipi
- Muskulus triangularis dan muskulus orbikularis oris/ otot sudut mulut
untuk menarik sudut mulut kebawah
- Muskulus quadratus labii superior, otot bibir atas mempunyai origo
pinggir lekuk mata menuju bibir atas dan hidung
- Muskulus quadratus labii inferior, terdapat pada dagu merupakan
kelanjutan dari otot leher untuk membentuk mimik muka
- Muskulus buksinator , membentuk dinding samping rongga mulut
- Muskulus zigomatikus/otot pipi untuk mengangkat dagu mulut keatas
pada waktu senyum.
 Otot pengunyah
- Muskulus maseter, untuk mengangkat rahang bawah pada waktu mulut
terbuka
- Muskulus temporalis, untuk menarik rahang bawah keatas dan
kebelakang
- Muskulus pterigoid internus dan eksternus, untuk menarik rahang
kebawah dan kedepan
 Otot lidah
- Muskulus genioglosus, untuk mendorong lidah kedepan
- Muskulus stiloglosus, untuk menarik lidah keatas dan kebelakang
2. Otot bagian leher
 Muskulus platisma, terdapat disamping leher menutupi sampai bagian dada
 Muskulus sternokleido mastoid, terdapat disamping kiri dan kanan leher
 Muskulus longisimus kapitis, yang terdiri dari spleinus dan semispinalis
kapitis, ketiganya terdapat dibelakang leher
3. Otot bagian bahu
 Muskulus deltoid (otot segitiga),untuk mengangkat lengan sampai mendatar
 Muskulus sub skapularis (otot depan tulang belikat), untuk menengahkan
dan memutar tulang humerus kedalam
 Muskulus supraspinatus (otot atas balung tulang belikat), untuk mengangkat
lengan
 Muskulus infraspinatus (otot bawah balung tulang belikat), untuk memutar
lengan keluar
  Muskulus teres mayor (otot lengan bulat besar), untuk memutar lengan
kedalam
 Muskulus teres minor (otot lengan bulat kecil) untuk memutar lengan keluar
4. Otot bagian dada
 Muskulus pektoralis mayor (otot dada besar)
 Muskulus pektoralis minor (otot dada kecil)
 Muskulus sub clavicula ( otot bawah selangka)
 Muskulus seratus anterior (otot gergaji depan )
 Otot dada sejati, yaitu otot-otot sela iga luar dan otot-otot sela iga dalam
5. Otot bagian perut
 Muskulus abdominalis internal (dinding perut)
 Muskulus abdominalis eksternal
 Muskulus obliqus eksternus abdominis
 Muskulus obliqus internus abdominis
 Muskulus tranversus abdominis
6. Otot bagian punggung
 Otot yang ikut menggerakkan lengan
- Trapezius ,terdapat pada semua ruas-ruas tulang punggung yang
berpangkal pada tulang kepala belakang .
- Muskulus latisimus dorsi (otot punggung lebar), berpangkal pada ruas
tulang punggung yang kelima dari bawah fasia lumboid, tepi tulang
punggung dan iga III dibawah
- Muskulus rumboid (otot belah ketupat), berpangkal dari taju duri, dari
tulang leher,ruas tulang punggung,dari sini menuju kepinggir tengah
tulng belikat
 Otot antara ruas tulang belakang dan iga
- Muskulus seratus posterior inferior (otot gergaji belakang)
- Muskulus seratus posterior superior
 Otot punggung sejati
- Muskulus interspinalis transversi dan muskulus semispinalis
- Muskulus sakrospinalis (muskulus erektor spina )
- Muskulus quadratus lumborum
7. Otot tungkai atas
 Otot abduktor :
- Muskulus abduktor maldanus sebelah dalam
- Muskulus abduktor brevis sebelah tengah
- Muskulus abduktor longus sebelah luar

Ketiga otot ini menjadi satu yang disebut muskulus abduktor femoralis

 Muskulus ekstensor (quadriseps femoris) :

- Muskulus rektus femoralis
- Muskulus vastus lateralis eksternal
- Muskulus vastus medialis internal
- Muskulus vastus intermedial
 - Otot fleksor femoris
Biseps femoris, muskulus semi membranous, muskulus semi
membranous, muskulus sartorius
8. Otot tungkai bawah
 Otot tulang kering depan muskulus tibialis anterior
 Muskulus ekstensor talangus longus
 Otot kedang jempol
 Urat arkiles (tendo arkhiles)
 Otot tulang betis belakang
 Otot kedang jari bersama

2) Fisiologi otot-otot skeletal

Secara mikroskopis sel otot dilapisi oleh struktur membrane plasma (sarcolemma) dan dari
sarcolemma ini akan terbentuk lipatan ke dalam yang disebut sebagai tubulus T. Pada bagian
dalam sel otot terdapat cairan intraseluler yang berisi molekul-molekul glikogen, protein
myoglobin dan mitokondria yang banyak.
Di dalam sarcoplasma juga terdapat myofibril yang merupakan elemen kontraktil dari
serabut otot. Myofibril tampak seperti diselubungi oleh struktur seperti jaringan yang
disebut sarcoplasmic reticulum yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ion kalsium
yang diperlukan untuk proses kontraksi.
Mekanisme kontraksi otot rangka di mulai dari melekatnya asetilkolin dengan reseptornya
menyebabkan terbukanya kanal natrium pada membrane plama sel otot sehingga terjadi
aktivitas listrik yang menjalar hingga struktur tubulus T. Adanya aktivitas listrik menjadi
berubah, sehingga kanal-kanal ckalsium pada ujung lateral reticulum sarcoplasmic yang
ditutupinya menjadi terbuka. Terbukanya kanal kalsium menyebabkan ion kalsium yang
tersimpan pada reticulum sarcoplasmic keluar menuju ke sarcoplasma dan berikatan pada
troponin di serabut halus. Ikatan ion Ca dengan troponin menyebabkan tropomiosin
bergeser dan ‘binding site’ aktin untuk kepala myosin yang ditempati tropomiosin terbuka.
Pada saat yang bersamaan, kepala myiosin yang sudah teraktivasi melalui energy yang
dihasilkan oleh hidrolisis ATP, akan berikatan pada aktin dan menyebabkan terjadinya power
stroke, yaitu terjadinya penarikan molekul aktin mendekati kepada garis M pada sarkomer
otot. Relaksasi otot terjadi ketika tidak adanya ikatan asetikolin dengan reseptornya,
menyebabkan tidak adanya potensial listrik yang menyebabkan lepasnya kalsium tambahan
dan protein Ca-AT Pase memompa kalsium kembali kedalam reticulum sarcoplasmic. Tidak
adanya kalsium menyebabkan troponin kembali pada posisi awalnya menutupi Myiosin
binding site pada aktin.
3) Nama-nama grup otot skeletal
1. Otot Rangka
Otot rangka adalah otot lurik, volunter yang melekat pada rangka.
- Serabut otot sangat panjang, sampai 30cm, berbentuk silindris dengan
lebar berkisar antara 10mikron – 100 mikron
- Setiap serabut memiliki banyak inti yang tersusun dibagian perifer
- Kontraksinya cepat dan kuat
2. Otot Polos
Otot Polos adalah otot tidak berlurik dan involunter. Jenis otot ini dapat ditemukan
pada dinding organ berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding
tuba, seperti pada system respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius, dan
system sirkulasi darah.
- Serabut otot berbentuk spindle dengan nucleus sentral yang terengolasi.
- Serabut ini berukuran kecil, berkisar antar 20 mikron (melapisi
pembuluh darah sampai 0,5 mm pada uterus orang hamil)
- Kontraksi kuat dan lambat
3. Otot Jantung
Otot jantung adalah otot lurik, involunter dan hanya ditemukan pada jantung.
- Serabut terengolasi dan membentuk cabang satu nucleus sentral.
- Panjang berkisar antara 85 mikron sampai 100 mikron dan diameter
sekitar 15 mikron.
- Diskus terinterkalasi adalah sambungan kuat khusus pada sisi ujung
yang bersentuhan dengan sel-sel otot tetangga.
- Kontraksi otot kuat dan berirama
4)
5)
6) Kk
7) Mengetahui terjadinya trismus, risus sardonicus, opistotonus, kaku kuduk, perut memapan.
 Trismus
Otot mastikasi atau pengunyah terdiri dari otot temporalis, masseter, pterygoid
medial dan pterygoid lateral. Masing-masing otot memiliki peranan tersendiri dalam
proses mengunyah, dan saat terjadi kerusakan pada otot tersebut akan
menimbulkan rasa nyeri, keadaan ini disebut dengan muscle guarding yaitu
penegangan pada otot yang timbul sebagai kompensasi terhadap nyeri yang timbul
pada otot tersebut. Nyeri ini akan menyebabkan otot akan berkontraksi, dan
menyebabkan berkurangnya lebar pembukaan mulut yang dapat dihasilkan oleh
gerakan otot mastikasi. Kontraksi ini merupakan suatu gerakan reflek, sehingga
penderita tidak dapat mengontrolnya. Setiap tindakan yang dipaksakan untuk
meregangkan otot tersebut akan menimbulkan kontraksi yang makin kuat. Untuk
melakukan terapi pada penderita trismus lebih efisien dilakukan dengan melakukan
gerakan yang halus dan perlahan.
Patofisiologi lainya adalah gangguan pada temporomandibular joint. Sebagaimana
sendi-sendi lainnya di dalam tubuh, temporomandibular joint merupakan tempat
yang sering mengalami artritis maupun penyakit degenerasi sendi. Pada regio ini
juga sering terjadi trauma yang menimbulkan hemartrosis, dislokasi, fraktur
prosessus condylaris dan disini juga terdapat diskus intraartikularis, maka fungsi
sendi bisa berjalan dengan baik bila terdapat keserasian antara unsur-unsur tulang
dan diskus dari sendi. Pergerakan yang harmonis antara sendi bilateral juga penting
untuk berfungsinya mandibula secara normal. Dengan kata lain gangguan pada
tempat tersebut akan dapat menyebabkan terjadinya gangguan dalam membuka
mulut atau rahang disamping rasa nyeri yang timbul saat melakukan gerakan.

 Risus Sardonicus
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,
sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

 Opistotonus
Bentuk hiperekstensi tubuh yang ekstrem berupa kepala dan tumit yang tertekuk ke
belakang dan badan membusur ke depan. Disebabkan oleh akrena ketegangan
musculus erector trunki.
  Kaku kuduk
Terjadinya kekakuan pada otot-otot bagian leher belakang yang menimbulkan rasa
nyeri saat sedang melakukan suatu fleksi leher dan juga pada tubuh.

 Perut memapan
Disebabkan oleh toksin tetanospasmin yang menyebabkan kekakuan/ketegangan
pada musculus abdominalis internal yang terletak pada dinding perut.
8)
9) Kk
10) Kk
11) Kk
12) Manifestasi Klinis Tetanus
Variasi masa inkubasi sangat lebar,biasanya berkisar antara 5-14 hari. Makin lama masa
inkubasi,gejala yang timbul makin ringan. Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua
lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai
busur.
Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan oto yang makin bertambah
terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan :
1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris.
2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki).
3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan abdomen akut).
4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat dikornu anterior.
5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik keatas),sudut mulut tertarik
keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi.
6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering
merupakan gejala dini.
7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dalam
keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Kadang-kadang terjadi
perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.
Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis
dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
9. Demam biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan
otak.
Terapi Tetanus

Terapi pada tetanus ada dua macam yaitu secara non-medikamentosa dan medikamentosa:
1. Non- Medikamentosa
Tujuan terapi ini berupa memberikan edukasi, mengeliminasi kuman tetani,
menetralisir peredaran toksin, mencegah spasme otot, dan memberikan bantuan
pernafasansampai pulih.
 Konseling dan edukasi
Peran keluarga pada pasien dengan resiko terjadinya tetanus adalah
memotivasi untuk dilakukan vaksinisasi dan penyuntikan ATS dan
menyampaikan edukasi agar membiasakan menggunakan alas kaki terutama
bila keluar rumah.
 Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya , berupa :
Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),
membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H2O2, dalam hal
ini penatalaksanaan terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS
dan pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
 Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan
personde atau parenteral.
 Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan
penderita.
 Oksigen, pernafasan buatan dan trachostomi bila perlu.
 Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Medikamentosa
 Antibiotika
Diberikan parenteral penicillin 1,2 juta unit,hari selama 10 hari, IM.
Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan penicillin dosis 50.000
unit/KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitive
terhadap penicillin, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti
 tetrasiklin . Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif
Clostridium tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkan. Bila dijumpai adanya
komplikasi , pemberian antibiotika broad spectrum dapat dilakukan.

 Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (HTI) dengan
dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja secara IM, tidak boleh diberikan
secara intravena, karena HTI mengandung “anti complementary aggregates
of globulin” yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang serius.
 Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan
pemberian antitoksin, tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang
berbeda. Pemberian dilakukan secara IM. Pemberian TT harus dilanjutkan
sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.
 Antikonvulsan
Pennyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik
yang hebat, muscular dan laryngeal spasme beserta komplikasinya. Dengan
penggunaan obat-obatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat
teratasi.

Jenis Obat Dosis Efek Samping

Diazepam 0,5 - 1,0 mg/KgBB/ 4 jam (IM) Stupor, Koma
Meprobamat 300 – 400 mg/ 4 jam (IM) Tidak ada
Klorpromasin 25 – 75 mg/ 4 jam (IM) Hipotensi
Fenobarbital 50 – 100 mg/ 4 jam (IM) Depresi pernapasan

Komplikasi Tetanus

1. Saluran pernapasan
Dapat terjadi asfiksia, aspirasi pneumonia, atelektasis akibat obstruksi oleh sekret,
pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya
trakeostomi.
2. Kardiovaskuler
 Komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain berupa takikardia,
hipertensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
3. Tulang dan otot
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot.
Pada tulang dapat terjadi fraktura kolumna vertebralis akibat kejang yang terus-
menerus terutama pada anak dan orang dewasa. Beberapa peniliti melaporkan juga
dapat terjadi miositis ossifikans sirkumskripta.
4. Komplikasi yang lain
Dehidrasi, infeksi saluran kemih, gagal ginjal akut, laserasi lidah akibat kejang,
dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja, demam yang tinggi
karena infeksi sekunder atau toksin menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur
suhu.

Prognosis Tetanus

Prognosis tetanus pada anak dipengaruhi oleh beberapa faktor. Jika masa inkubasi pendek
(kurang dari 7 hari), usia yang sangat muda (neonatus), bila disertai frekuensi kejang yang tinggi,
pengobatan terlambat, periode of onset yang pendek (jarak antara trismus dan kejang), adanya
komplikasi terutama spasme otot pernapasan dan obstruksi jalan napas, kesemuanya itu
prognosisnya buruk. Prognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya,dimana :

1. Ringan : bila tidak adanya kejang umum ( generalisata spasme)

2. Sedang : bila sekali muncul kejang umum
3. Berat : bila kejang umum yang berat sering terjadi

Definisi Tetanus

Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin
yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Clostridium tetani merupakan
organisme obligat anaerob, batang gram positif, bergerak, ukurannya kurang lebih 0,4 x 6
µm. Mikroorganisme ini menghasilkan spora pada salah satu ujungnya sehingga membentuk
gambaran tongkat penabuh drum. Spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif dalam suasana
anaerobik. Bentuk vegetatif ini menghasilkan dua jenis toksin, yaitu tetanolisin dan
tetanospasmin. Tetanolisin belum diketahui kepentingannya dalam patogenesis tetanus dan
menyebabkan hemolisis in vitro, sedangkan tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot
dan sistem saraf pusat yang menyebabkan spasme otot dan kejang.

Pemeriksaan Penunjang Tetanus

Patologi Klinik. Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas dan kurang menunjang dalam
diagnosis, namun dapat membantu menyingkirkan keracunan strichnin. Pada pemeriksaan
darah rutin tidak ditemukan nilai-nilai yang spesifik. Biasanya leukosit normal atau terdapat
leukositosis ringan. SGOT, CPK sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh

Mikrobiologi. Bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotis kemudian dibiakkan
pada kultur agar darah atau kaldu daging. Tetapi pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30%
kasus ditemukan Clostridium tetani.

Rujukan Tetanus

Kriteria rujukan pada penderita tetanus adalah sebagai berikut :

 Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama.

 Terjadi komplikasi, seperti depresi sistem pernapasan.
 Rujukan ditujukan kefasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki
dokter spesialis neurologi.

Klasifikasi Tetanus

1. Tetanus Lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka
kematian sekitar 1%. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap
disertai rasa sakit pada otot disekitar atau paroksimal luka.
Pada tetanus lokal dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah
tempat dimana luka terjadi . Hal inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Tetanus
lokal ini dapat berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang
ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisa juga tetanus lokal ini dijumpai
 sebagai prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama
dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin.
2. Tetanus Cephalic
Tetanus cephalic adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2
hari. Gejalanya berupa trismus,disfagia,risus sardonikus dan disfungsi nervus kranial.
Tetanus cephalic jarang terjadi, dapat berkembang menjadi tetanus umum dan
prognosisnya biasanya jelek.
3. Tetanus Umum
Bentuk tetanus yang paling sering ditemukan. Trismus merupakan gejala utama yang
paling sering dijumpai (50%),yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot
masseter,bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya
kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa risus sardonikus yakni spasme
otot-otot muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut.
Kenaikan temperatur biasa hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 400C. Bila
dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, TD tidak stabil dan dijumpai takikardi,
penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.
4. Tetanus Neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir,disebabkan adanya infeksi tali pusat,
umumnya karena tekhnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidak
mendapat imunisasi yang adekuat. Gejala yang sering timbul adalah
ketidakmampuan untuk menetek,kelemahan,irritable diikuti oleh kekakuan dan
spasme. Posisi tubuh klasik : trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan
opistotonus yang berat dengan lordosis lumbal. Bayi mempertahankan ekstremitas
atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari
mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan
dan fleksi jari-jari kaki. Kematian biasanya disebabkan henti nafas,hipoksia,
pneumonia, kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.

Klasifikasi tetanus berdasarkan derajat penyakit menurut modifikasi dari klasifikasi Ablett’s
dapat dibagi menjadi IV diantaranya,yaitu :
 Derajat I (Tetanus ringan )
 Trismus ringan sampai sedang (3cm)
 Kekakuan umum : kaku kuduk, opistotonus, perut papan
 Tidak dijumpai disfagia atau ringan
  Tidak dijumpai kejang
 Tidak dijumpai gangguan respirasi
 Derajat II (Tetanus sedang)
 Trismus sedang (3 cm atau lebih kecil)
 Kekakuan jelas
 Dijumpai kejang rangsang,tidak ada kejang spontan
 Takipneu
 Disfagia ringan
 Derajat III ( Tetanus berat)
 Trismus berat (1 cm)
 Otot spastis,kejang spontan
 Takipneu, takikardi
 Serangan apne (apneic spell)
 Disfagia berat
 Aktivitas sistem autonom meningkat
 Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah dengan :
 Gangguan autonom berat
 Hipertensi berat dan takikardi, atau
 Hipotensi dan bradikardi
 Hipertensi berat atau hipotensi berat