PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab…
Lampiran : di
Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Tempat
Pamsimas

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat
desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui
Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat

kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami
laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih
dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang

terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp ____________________dan
kontribusi masyarakat sebesar Rp. ____________________
Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi

Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………………..

(Nama Lengkap Dan Stempel)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal & BPSPAMS Desa ……..:
1. …………………………(nama)
2. …………………………(nama)
3. …………………………(nama)
4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat

Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:
1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam
bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus
Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat
adalah sebesar Rp ____________________.
2) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang
terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh
masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
5) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….(Nama desa/kelurahan), …………………………….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BP-SPAMS

1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
2. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
3. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
4. dst

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah………………..

(NAMA LENGKAP)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 PROPOSAL OPTIMALISASI
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BP-SPAMS
3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA
Alamat:

Nomor telepon:

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang ada :

(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
□ Mata Air □ Waduk □ Air tanah dangkal
□ Danau □ Embung □ Tapping PDAM
□ Sungai □ Air tanah dalam □ Lain-lain……….
(sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? YA TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim
kemarau?
YA TIDAK

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat
ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan volumenya)
A. Volume

B. Volume

C. Volume

D. Volume

E. Volume

F. Volume

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tanda X kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM yang sudah ada /Existing (beri tanda X pada kotak pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM (sumber air baku SPAM
pompa bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ___________________

5. Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang

tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun……….dan

teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan ……………………………

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum rusak Liter/detik

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas, Tahun

8. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

9. Lokasi pelayanan SPAM yang DUSUN/RT:

sudah ada

10. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

11. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak ? Jika ya, beri data jumlah
KK/Jiwa pengguna SR

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 Jumlah SR: SR KK Jiwa

12. Kondisi iuran sebelum SPAM rusak (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp…………./KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………./M3

13. Rata –rata pendapatan dari iuran pengguna yang dikelola Rp………../bulan
BP-SPAMS sebelum SPAM rusak

14. Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas BP-SPAMS) Rp………………

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT:

A. ASPEK TEKNIS

1. Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan : beri tanda X pada pilihan

jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris ‘lainnya’
Perbaikan pompa Penggantian pompa

Perbaikan jaringan perpipaan Penambahan sumber air

Perbaikan Sarana Pengolahan Penambahan sarana pengolahan air

air

Detail usulan perbaikan (ditulis dibawah ini secara rinci jenis sarana yang diusulkan dan
volumenya)
A. volume

B. volume

C. volume

D. volume

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 E. volume

F. volume

G. volume

2 . Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasi ……lt/detik

Potensi Tambahan pengguna KK jiwa

SPAM setelah OPTIMALISASI

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI SR

4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM, sebesar

Rp……………………….

B. ASPEK KEUANGAN

1. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah
Khusus Pamsimas (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu sesuai kondisi
yang direncanakan)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp……………../KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah
kegiatan OPTIMALISASI
(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan rencana Rp……………………../bulan
pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

C. ASPEK KELEMBAGAAN

1. Peningkatan kapasitas BP-SPAMS yang diperlukan (diisi sesuai kebutuhan)

1. Pelatihan………………….

2. Pelatihan …...................

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar

Rp………………………..

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN
I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat

KK jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika desa/kelurahan
mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)
1.

2.

3.

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp………………….
Sumber dana kegiatan pemicuan (sebutkan)
1. sebesar Rp………………….

2. sebesar Rp…………………..

2. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan KK jiwa

menggunakan akses jamban sehat

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS

PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan/Optimalisasi SPAM Rp…………………….

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BP-SPAMS Rp…………………….

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA OPTIMALISASI Rp……………………..

(merupakan penjumlahan 1 &2)
Terdiri dari

A. Rencana nilai kontribusi masyarakat

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 a) Dalam bentuk uang tunai Rp…………………..

b) Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang Rp…………………..

diuangkan

Total Kontribusi Masyarakat Rp…………………..

(merupakan penjumlahan a & b)

B. Usulan Nilai Bantuan Pamsimas Rp…………………..

Terdiri dari

a) Dana APBN Rp………………….

b) Dana APBD Rp………………….

TANGGAL KADES/LURAH Tim Penyusun Proposal & BPSPAMS

PENGESAHAN Nama:……… Tanda Tangan…………..
Nomor Telp :……………...……………..
Nama:………… Tanda Tangan………..
Nomor Telp :……………………………..

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan

1
data desa
Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber
2
air minum layak berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan
Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan
3
jamban berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan
Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang dimanfaatkan SPAM
4 yang ada
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (Lampirkan dengan PETA

DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1) Kondisi sarana air Diisi dengan jenis sarana air minum yang rusak dan
minum yang rusak volumenya (misal reservoir I unit bocor, pipa – 800 M
dan volumenya rusak, atau pompa kap 1,2 lt/dt head 30 M - 1 unit
terbakar) dll

2) Nama Pengelola Diisi dengan nama pengelola SPAM bila BP-SPAM masih
SPAM aktif

3) Jenis SPAM yang Diisi dengan jenis SPAM yang dibangun Pamsimas
sudah ada/Exiting sebelum rusak (diisi tanda x pada satu atau lebih pilihan
yang sesuai. ).

4) Opsi Teknis SPAM

Diisi dengan tanda X pada satu atau lebih pilihan yang
yang sudah
sesuai. dengan opsi teknis SPAM yang ada sebelum rusak
ada/Existing

5) Kegiatan
optimalisasi/perbaikan
SPAM yang akan
diusulkan melalui
Program Pamsimas ini Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan
telah ada/termuat yang sesuai.
dalam dokumen: (beri
tanda X pada
dokumen yang
menjadi pilihan
jawaban, jawaban

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 dapat lebih dari satu)

6) Kapasitas SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM sebelum rusak (bila tidak
sebelum rusak ada data dapat dilihat dalam dokumen LP2K)

7) Sumber pendanaan
pembangunan SPAM Diisi dengan tahun pelaksanaan pembangunan SPAM
melalui Program
Pamsimas, tahun
8) Lama operasionalisasi
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
SPAM
9) Lokasi pelayanan Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani
SPAM yang ada SPAM
10) Jumlah pengguna
Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
saat ini
11) Apakah ada
Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan
pengguna sambungan
sambungan rumah, sebelum SPAM rusak
rumah
12) Kondisi iuran sebelum Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan
SPAM rusak yang sesuai dan besaran iurannya

13) Rata-rata pendapatan

iuran dari pengguna
Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan
yang dikelola BP-
dari iuran yang diterima BP-SPAMS
SPAMS sebelum
rusak
14) Jumlah uang yang
terkumpul saat ini Diisi dengan jumlah berapa rupiah total uang yang dimiliki
(tunai & di rekening BP-SPAMS saat ini (tunai maupun dalam rekening)
BP-SPAMS)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN

(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA
DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)
Rencana lokasi Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan
pelayanan SPAM dilayani SPAM yang akan dioptimalisasi

A. ASPEK TEKNIS

1) Kegiatan Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan
optimalisasi/perbaikan yang sesuai.. dengan rincian/ detail usulan perbaikan
infrastruktur yang jenis sarana (misal perpipaan diameter 2.5” – 1.000 M,
diusulkan dst)
.
2) Kapasitas SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan setelah
setelah dilaksanakan perbaikan/optimalisasi infrastruktur
optimalisasi

Potensi tambahan Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM

pengguna SPAM setelah kegiatan optimalisasi berapa KK, berapa jiwa

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 setelah OPTIMALISASI

3) Potensi tambahan SR Diisi dengan potensi tambahan SR dari SPAM setelah

setelah OPTIMALISASI optimalisasi

4) Dana yang diusulkan Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
untuk perbaikan/ kegiatan perbaikan infrastruktur
optimalisasi SPAM

B ASPEK KEUANGAN

1) Rencana pembayaran Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan
iuran bila telah yang sesuai dan besaran iurannya, setelah kegiatan
melaksanakan kegiatan optimalisasi
OPTIMALISASI melalui
Hibah Khusus
Pamsimas

2) Perkiraan dana yang Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan
diterima setiap bulan dari iuran yang diterima BP-SPAMS setelah kegiatan
dari pembayaran iuran optimalisasi (perkalian antara rencana pemanfaat KK &
pemanfaat air minum rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)
setelah kegiatan
OPTIMALISASI

C ASPEK KELEMBAGAAN

1) Peningkatan kapasitas Diisi dengan rencana pelatihan yang dibutuhkan untuk BP-
BP-SPAMS SPAMS dalam penguatan kelembagaan, kegiatan
operasional pemeliharaan, perencanaan dan penerapan
iuran sesuai kebutuhan operasional, pemeliharaan dan
biaya pemulihan

2) Dana yang diusulkan Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
unuk peningkatan kegiatan peningkatan kapasitas BP-SPAMS
kapasitas BP-SPAMS

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah yang belum Diisi jumlah KK dan jiwa penduduk yang belum
menggunakan jamban menggunakan jamban sehat saat ini
sehat
II KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
1) Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku
Pelaksana kegiatan Diisi siapa yang direncanakan mempunyai tanggung
Pemicuan jawab melaksanakan pemicuan
Kebutuhan dana untuk Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
kegiatan pemicuan kegiatan pemicuan
Sumber dana kegiatan Diisi dengan sumber pendanaan untuk kegiatan
pemicuan (sebutkan) pemicuan (misal dari Pemerintah Desa, dari BP-SPAMS
atau dari masyarakat)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

 Jumlah tambahan Diisi dengan tambahan penduduk dalam KK dan jiwa
penduduk yang yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat
2) direncanakan setelah desa mendapatkan Hibah Khusus Pamsimas
menggunakan akses
jamban sehat

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS

PAMSIMAS
Biaya Perbaikan/
1) Optimalisasi SPAM
Biaya Pelatihan
2) Peningkatan Kapasitas
BP-SPAMS
Perkiraan total kebutuhan
biaya OPTIMALISASI
A Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai
Dalam bentuk tenaga
b) &barang/lainnya yang
diuangkan
Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya
perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang
rusak
Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya
pelatihan penguatan BP-SPAMS
Diisi dengan jumlah dana untuk biaya
perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang
rusak ditambah jumlah dana yang diperlukan untuk
biaya pelatihan penguatan BP-SPAMS
(penjumlahan 1 &2)
Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam
bentuk uang tunai (minimal 4% dari rencana biaya
optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus
Pamsimas)
Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam
bentuk barang/lainnya (inkind). (minimal 16% dari
rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui
Hibah Khusus Pamsimas)

Total Kontribusi (merupakan penjumlahan a & b) – minimal 20 % dari

Masyarakat rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui
Hibah Khusus Pamsimas

Usulan nilai bantuan Diisi dengan jumlah dana dari bantuan Pamsimas
Pamsimas yang diusulkan untuk kegiatan OPTIMALISASI
B (merupakan pengurangan antara rencana biaya
optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus
Pamsimas dengan rencana nilai kontribusi
masyarakat)

Diisi dengan dana APBN yang diusulkan untuk

a) kegiatan optimalisasi (= 40% dari Total kebutuhan
Dana APBN
biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah
Khusus Pamsimas)

Diisi dengan dana APBD yang diusulkan untuk

b) kegiatan optimalisasi (minimal 40% dari Total
Dana APBD
kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui
Hibah Khusus Pamsimas)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas

KOTAK PENGESAHAN
Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah
menandatangani formulir proposal
Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah

Tim Penyusun Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun
Proposal proposal dan BP-SPAMS (bila ada)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas