Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB)

Tata Laksana dan Pencegahan

Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan

Dwiana Ocviyanti,* Darrell Fernando**

*Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
**Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak
Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan. ISK dibagi menjadi ISK bagian
bawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis akut) dan ISK bagian atas (pielonefritis). Perubahan
morfologis dan fisiologis pada sistem genitourinaria semasa kehamilan meningkatkan risiko
ISK. Infeksi saluran kemih berhubungan dengan akhir yang buruk pada kehamilan, seperti
persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, korioamnionitis, dan janin lahir mati,
sehingga meningkatkan mortalitas neonatal. Oleh sebab itu, skrining untuk bakteriuria
asimtomatik dianjurkan sebagai salah satu komponen pemeriksaan rutin asuhan antenatal.
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi ISK adalah kultur urin, tetapi pemeriksaan ini
mahal, tidak praktis, dan membutuhkan waktu lama untuk mendapatkan hasilnya. Uji nitrit
dengan tes celup urin merupakan pemeriksaan yang lebih murah dan cepat dapat dilihat
hasilnya, sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan alternatif untuk skrining ISK pada
kehamilan. Bila sarana memungkinkan, hasil uji nitrit positif sebaiknya dilanjutkan dengan
pemeriksaan kultur urin. Di pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas tidak mungkin
dilakukan kultur urin, maka hasil uji nitrit positif sudah dapat dijadikan dasar diagnosis ISK
pada kehamilan. Semua ISK pada kehamilan harus diterapi secara adekuat, termasuk bakteriuria
asimtomatik. Pilihan antibiotik yang dapat digunakan dengan aman, baik terhadap ibu maupun
janin semasa kehamilan memang sangat terbatas. Amoksisilin dan seftriakson termasuk
antibiotik yang aman digunakan sepanjang masa kehamilan. Nitrofurantoin hanya boleh
digunakan untuk terapi ISK pada trimester pertama dan kedua, dan kotrimoksazol hanya
boleh digunakan pada trimester kedua kehamilan. J Indon Med Assoc. 2012;62:482-7.
Kata kunci: infeksi saluran kemih, bakteriuria asimtomatik, kehamilan

Korespondensi: Dwiana Ocviyanti,

Email: dwianaocviyanti@yahoo.com

482 J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 12, Desember 2012
 Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan

Management and Prevention of Urinary Tract Infection in Pregnancy

Dwiana Ocviyanti,* Darrell Fernando**

*Department of Obstetry and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia/

Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta,
**Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta

Abstract
Urinary tract infection (UTI) is a common problem in pregnancy. The spectrum of these infections
ranges from lower urinary tract disease (asymptomatic bacteriuria, acute cystitis) to upper uri-
nary tract disease (acute pyelonephritis). Morphological and physiological changes in the geni-
tourinary tract during pregnancy increase the risk of acquiring UTI. Adverse effects of UTI in
pregnancy include preterm labor, intrauterine growth retardation, chorioamnionitis, and still-
birth, resulting in a higher neonatal mortality rate. Consequently, screening for asymptomatic
bacteriuria (ASB) is a routine examination in antenatal care. The ideal test for diagnosing UTI
and ASB is urine culture, but it is expensive, not practical, and the result is not immediate. Nitrite
test in urine dipstick is a quick and inexpensive test and can be used for screening UTI in
pregnancy. If possible, a positive nitrite test should be followed by a urine culture. In facilities
where doing culture is impossible, nitrite tests could be used to diagnose UTI in pregnancy. All
UTI in pregnancy, including asymptomatic bacteriuria must be treated adequately. The selection
of an appropriate antimicrobial agent to treat urinary tract infection in pregnancy is limited by the
safety of the drug to the mother and the fetus. Amoxicillin and ceftriaxone can be safely used to
treat UTI throughout pregnancy. Nitrofurantoin can only be used for UTI treatment in the first and
second trimester of pregnancy, while cotrimoxazole can only be used in the second trimester of
pregnancy. J Indon Med Assoc. 2012;62:482-7.
Keywords: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, pregnancy

Pendahuluan koloni pada saluran genitalia bagian bawah, dan menye-

Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada
kehamilan, dengan prevalensi rerata sekitar 10%.1 Infeksi salu-
ran kemih dibagi menjadi ISK bagian bawah (bakteriuria
asimtomatik, sistitis akut), dan ISK bagian atas (pielonefritis).
ISK tidak bergejala (bakteriuria asimtomatik) dan ISK berge-
jala (sistitis akut dan pielonefritis) masing-masing ditemukan
pada 2-13% dan 1-2% ibu hamil.2 Di Indonesia, prevalensi
bakteriuria asim-tomatik pada kehamilan adalah 7,3%.3
Perubahan fisiologis pada saluran kemih sepanjang
kehamilan meningkatkan risiko ISK. Pengaruh hormon
progesteron dan obstruksi oleh uterus menyebabkan dilatasi
sistem pelviokalises dan ureter, serta peningkatan refluks
vesikoureter. Tekanan oleh kepala janin juga menghambat
drainase darah dan limfe dari dasar vesika, sehingga daerah
tersebut mengalami edema dan rentan terhadap trauma.4
ISK telah diketahui berhubungan dengan kesudahan
kehamilan yang buruk, seperti persalinan preterm, pertum-
buhan janin terhambat, bahkan janin lahir mati (stillbirth).
Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK bergejala, tetapi bakte-
riuria asimtomatik juga dapat menyebabkan komplikasi
tersebut.1 Bakteri patogen dari vesika dapat membentuk
babkan korioamnionitis.5 Oleh sebab itu, sangat penting bagi
seorang dokter dapat melakukan upaya skrining, diagnosis,
serta pemberian terapi yang sesuai pada ibu hamil dengan
ISK.
Pada sebuah studi yang melibatkan 4290 sampel kultur
urin positif dilaporkan bahwa bakteri patogen tersering pada
ISK adalah Escherichia coli, diikuti dengan Klebsiella
pneumoniae. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa bakteri
gram positif yang paling sering ditemukan pada ISK adalah
stafilokokus koagulase negatif.6
Kriteria Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya
ISK adalah kultur urin. Untuk menegakkan diagnosis ISK
bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas
yang digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/
mL).7 Untuk ISK tak bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai
ambang batas yang digunakan adalah 105 cfu/mL. Dalam di-
agnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk
ibu hamil, harus digunakan sampel yang berasal dari urin
pancar tengah yang diambil secara bersih (midstream, clean-

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 12, Desember 2012 483
Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan
catch urine sample).8 Masalah yang ada di negara yang
sedang berkembang umumnya adalah layanan kesehatan
dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut,
umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah lain
dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining
bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang cukup tinggi dan
waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil.
Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak
langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi.
Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapat
digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein,
dan darah di dalam urin.
Telah dilakukan berbagai penelitian terhadap nilai
diagnostik uji nitrit dengan tes celup urin dalam deteksi
bakteriuria asimtomatik. Hasil penelitian tersebut sangat
beragam, dengan didapatkannya sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif uji nitrit secara
berturut-turut berkisar antara 15-57%, 78-99%, 50-94%, dan
23-97%.8-13 Hasil telaah sistematik terhadap beberapa pene-
litian menyimpulkan bahwa tes celup urin tidak cukup sensitif
untuk deteksi bakteriuria asimtomatik pada ibu hamil.8 Studi
lain menemukan bahwa kombinasi uji esterase leukosit dan
uji nitrit memiliki akurasi yang lebih rendah dibandingkan
kultur urin dan pemeriksaan tersebut memang sebaiknya
hanya dilakukan pada pelayanan kesehatan yang tidak
memiliki fasilitas kultur urin.14 Idealnya, semua uji nitrit positif
untuk diagnosis ISK pada kehamilan harus dilanjutkan
dengan pemeriksaan kultur urin pancar tengah yang diambil
secara bersih.8,15 Mengingat komplikasi akibat ISK pada
kehamilan, maka pada pelayanan kesehatan yang sarananya
terbatas untuk dapat melakukan kultur urin, hasil uji nitrit
sudah dapat dijadikan dasar diagnosis dan terapi ISK pada
kehamilan.
A B
Gambar 1. Pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih.
(a) Pasien membersihkan vulva dengan kapas/kasa/tisu steril/DTT dari arah orifisium uretra ke vagina. (b) Pasien
membuka labia dengan dua jari sebelum mengeluarkan sedikit urin tanpa ditampung. (c) Menampung urin pada
wadah yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia.17
484
Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar Tengah yang
Diambil Secara Bersih
Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel
urin harus diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil
secara bersih untuk menghindari kontaminasi. Khusus untuk
pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup urin, sampel urin yang
digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari
segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan
bukan pagi hari, ibu diminta untuk menahan buang air kecil
minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk diperiksa. Ini penting
diingat karena diperlukan waktu yang cukup untuk
berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih.8
Tahapan pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil
secara bersih adalah sebagai berikut.16
- Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.
- Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki
mengangkang, buka labia dengan dua jari.
- Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi
dengan air steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air
yang sudah dimasak selama minimal 30 menit) untuk
membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian
dalam labia. Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja dari
arah orifisium uretra ke arah vagina. Bila diperlukan, harus
digunakan kasa/kapas/tisu yang baru dengan arah
pengusapan yang sama (Gambar 1a).
- Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan
sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah
urin yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara
uretra tanpa menyentuh daerah genitalia (Gambar 1b &
1c). Pastikan wadah urin minimal terisi separuhnya.
- Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan
selesaikan berkemih.
C
J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 12, Desember 2012
 Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan

Tabel 1. Tata Laksana Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan.7, 15

Antibiotik oral Amoksisilin 3 x 500 mg

Sefadroksil 2 x 500 mg
Sefaleksin 3 x 250 mg
Fosfomisin 3 g dosis tunggal
Nitrofurantoin 3 x 100 mg (tidak digunakan pada trimester tiga)
Kotrimoksazol 2 x 960 mg (hanya boleh digunakan pada trimester kedua)
Antibiotik intravena untuk Sefuroksim 3 x 750 mg – 1.5 g
pielonefritis Amoksisilin 3 x 1 gSeftriakson 1 x 2 g
Ampisilin-sulbaktam 4 x 3 g (2 g ampisilin + 1 g sulbaktam) Gentamisin 5-7 mg/kg sebagai dosis awal.
Dosis berikutnya diberikan 3-5 mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi, dengan tetap memantau kadar
gentamisin serum. Gentamisin digunakan pada wanita dengan alergi terhadap, atau organisme
resisten terhadap penisilin dan sefalosporin.
Lama terapi Bakteriuria asimtomatik: 3 hari Sistitis akut: 5-7 hariPielonefritis: 10-14 hari

Tata laksana
Semua ISK pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak,
harus diterapi.15,17 Oleh sebab itu, skrining bakteriuria
asimtomatik pada kehamilan dilakukan minimal satu kali pada
setiap trimester.18 Pilihan terapi pada ISK kehamilan serta lama
terapi dapat dilihat pada Tabel 1. Nitrofurantoin harus
dihindari pada trimester ketiga karena berisiko menyebabkan
anemia hemolitik pada neonatus.19
Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi
antibiotik yang cukup tinggi pada bakteri patogen yang
menyebabkan ISK, antara lain extended spectrum beta-
lactamase E.coli (ESBL) dan MRSA (methicillin resistant
staphylococcus aureus). Golongan antibiotik yang sudah
dilaporkan mengalami resistensi adalah golongan beta-
laktam, kuinolon, dan aminoglikosida.6 Antibiotik yang masih
jarang dilaporkan resistens adalah golongan glikopeptida,
nitrofurantoin, dan karbapenem.20 Oleh sebab itu, sangatlah
penting untuk memilih antibiotik berdasarkan profil bakteri
patogen dan sensitivitas antibiotik setempat.
Pencegahan
Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami ISK berulang
sehingga dibutuhkan pengobatan ulang dan upaya pence-
gahan.15 Beberapa negara sudah mengeluarkan panduan
untuk pencegahan ISK berulang dengan antimikroba, baik
secara terus-menerus maupun pascasanggama, dan dengan
terapi non-antimikroba seperti konsumsi jus cranberry.7,22
Pemberikan antibiotik profilaksis secara terus-menerus
hanya dianjurkan pada wanita yang sebelum hamil memiliki
riwayat ISK berulang, atau ibu hamil dengan satu episode
ISK yang disertai dengan salah satu faktor risiko berikut ini:
riwayat ISK sebelumnya, diabetes, sedang menggunakan
obat steroid, dalam kondisi penurunan imunitas tubuh,
penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks, kelainan saluran
kemih kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau
adanya batu pada saluran kemih.15, 21
Antibiotik profilaksis pascasanggama diberikan pada
ibu hamil dengan riwayat ISK terkait hubungan seksual. Pada
kondisi ini, ibu hamil hanya minum antibiotik setelah
melakukan berhubungan seksual, sehingga efek samping
obat yang ditimbulkan akan lebih sedikit bila dibandingkan
dengan antibiotik profilaksis yang digunakan secara terus-
menerus.21
Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan secara terus
menerus sepanjang kehamilan adalah sefaleksin per oral satu
kali sehari 250 mg atau amoksisilin per oral satu kali sehari
250 mg.15 Antibiotik yang sama dapat digunakan sebagai
profilaksis pascasanggama dengan dosis yang sama sebagai
dosis tunggal.
Beberapa penelitian menunjukkan manfaat jus cranberry
dalam menurunkan kejadian ISK. Jus cranberry diperkirakan
dapat mencegah adhesi bakteri patogen, terutama E. coli,
pada sel-sel epitel saluran kemih. Jus cranberry dapat
dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada
beberapa pasien mungkin dapat muncul efek samping gas-
trointestinal seperti mual dan muntah karena jus ini bersifat
asam.21
Daftar Pustaka
1. Bolton M, Horvath DJ Jr., Li B, Cortado H, Newsom D, White P,
et al. Intrauterine growth restriction is a direct consequence of
localized maternal uropathogenic Escherichia coli cystitis. PLoS
One. 2012;7(3):e33897.
2. Dwyer PL, O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the
female. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14:537-43.
3. Ocviyanti D, Santoso BI, Junizaf. Penggunaan tes nitrit dan tes
esterase leukosit untuk penapisan bakteriuria tanpa gejala pada
wanita hamil. Indonesia J Obstet Gynecol. 1996;20:83-90.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ,
Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw-Hill; 2010.
5. Giraldo PC, Araujo ED, Junior JE, do Amaral RL, Passos MR,
Goncalves AK. The prevalence of urogenital infections in preg-
nant women experiencing preterm and full-term labor. Infect Dis
Obstet Gynecol: 2012;:878241.
6. Rizvi M, Khan F, Shukla I, Malik A, Shaheen. Rising prevalence
of antimicrobial resistance in urinary tract infections during preg-
nancy: necessity for exploring newer treatment options. J Lab
Physicians. 2011;3:98-103.
7. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M,
Naber KG, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guide-
lines. Arnhem. The Netherlands: European Association of Uro-
logy (EAU); 2011.
8. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hum-
mers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a sys-
tematic review. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(21):361-7.

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 12, Desember 2012 485
Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan
9. Lorentzon S, Hovelius B, Miorner H, Tendler M, Aberg A. The
diagnosis of bacteriuria during pregnancy. Scand J Prim Health
Care. 1990;8:81-3.
10. Mignini L, Carroli G, Abalos E, Widmer M, Amigot S, Nardin JM,
et al. Accuracy of diagnostic tests to detect asymptomatic bacte-
riuria during pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 1):346-
52.
11. Thakre SS, Dhakne SS, Thakre SB, Thakre AD, Ughade SM, Kale
P. Can the Griess nitrite test and a urinary pus cell count of >5
cells per micro litre of urine in pregnant women be used for the
screening or the early detection of urinary tract infections in
rural India? J Clin Diagn Res. 2012;6(9):1518-22.
12. Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in de-
tecting asymptomatic bacteriuria in early pregnancy: prospec-
tive case series. BMJ. 1998;316(7129):435-7.
13. Van Nostrand JD, Junkins AD, Bartholdi RK. Poor predictive
ability of urinalysis and microscopic examination to detect uri-
nary tract infection. Am J Clin Pathol. 2000;113(5):709-13.
14. Awonuga DO, Fawole AO, Dada-Adegbola HO, Olola FA, Awonuga
OM. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: evaluation of re-
agent strips in comparison to microbiological culture. Afr J Med
Med Sci. 2011;40(4):377-83.
486
15. Nelson-Piercy C. Renal disease. In: Luesley DM, Baker PN, edi-
tors. Obstetrics and Gyneacology: and evidence-based text for
MRCOG. 2 ed. London: Hodder Arnold; 2010. p. 87-8.
16. National Institute of Health. Clean catch urine sample. [updated
30/08/201229 Jan]; Available from: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/ency/article/007487.htm.
17. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to
treat, how to treat, and what to treat with. Ceska Gynekol.
2012;77(2):167-71.
18. McIsaac W, Carroll JC, Biringer A, Bernstein P, Lyons E, Low
DE, et al. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(1):20-4.
19. Bruel H, Guillemant V, Saladin-Thiron C, Chabrolle JP, Lahary A,
Poinsot J. Hemolytic anemia in a newborn after maternal treat-
ment with nitrofurantoin at the end of pregnancy. Arch Pediatr.
2000 Jul;7(7):745-7.
20. Sabharwal ER. Antibiotic susceptibility patterns of uropathogens
in obstetric patients. N Am J Med Sci. 2012;4(7):316-9.
21. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell
SA, et al. Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol
Can. 2010;32(11):1082-101.
J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 12, Desember 2012