Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN NENONATUS

Data Bayi
Nama bayi : An. M. Yu./ By. Ny. V BB/PB : 2600 Gr / 48 Cm
Jenis Kelamin : L Apgar Score : 7- 8
Tanggal lagir : 08/02/2019

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


Intruksi : beri tanda (√) pada istilah yang tepat /sesuai dengan kata-kata dibawah ni.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

1. Reflek
Moro (  ) Menggenggam () Menghisap ( ) Startle ()

Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) reflek gallant ( )


2. Tonus aktifitas
a. Aktif () tenang ( ) letargi ( ) kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah () melengking ( )
Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior : lunak ( ) tegas ()
Datar () menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis : tepat () terpisan ( ) menjauh ( )
c. Gambaran wajah : simetris () asimetris ( )
d. Molding : caput sucedanum ( ) cephalohematoma ( )
4. Mata : bersih () sekresi ( )
5. THT
a. Telinga () normal () abnormal ( )
b. Hidung ()
6. Andomen
a. Lunak () tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut : 36 cm
c. Liver : kurang 2 cm () lebih 2 cm ( )
Klien post op sgmoidastomi (10/02/2019), terpasang stoma kolostomi dengan
keluar feses kuning, konsisten lunak.

7. Toraks
a. simetris () asimetris ( )
b. retraksi : ada ( ) tidak ada ()
c. kalvikula : normal () abnormal ( )

8. paru paru
a. suara nafas dectra & sinistra : sama ( ) tidak sama ( )
b. bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar () tidak terdengar
( )
c. suara nafas : bersih () ronchi ( ) rales ( ) sekresi
( )
d. respirasi : spontan ()
alat bantu : tidak ada
9. jantung
a. bunyi : normal sinus rhythm (NSR) () frekuensi: 146 x/menit
b. murmur ( ) gallop ( )
c. waktu pengisian kapiler : < 2 detik
10. ekstremitas
a. gerakan bebas () ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. ekstremitas atas : normal () abnormal ( )
c. ekstremitas atas : normal () abnormal ( )
d. panggul : normal () abnormal ( )
e. .

Nadi perifer keras lemah Tidak ada


Brakial kanan 
Brakial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 

11. Umbikulus
normal () abnormal ( )
inflamasi ( ) drainase ( )
jumlah pembulu darah : tidak ada
12. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal () abnormal ( )
13. Anus : paten ( ) imperforata ( )
14. Spina : normal () abnormal ( )
15. Kulit
a. Warna: pink () pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : tidak ada
16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) pengatur suhu ( )
inkubator () suhu ruangan ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36,6 °C

DATA IBU
Nama ibu : Ny. V nama ayah : Tn. D
Pekerjaan : ibu rumah tangga pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA pendidikan : S1
Alamat : Gresik

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah kandungan : 6 kaki


 Bidan/dokter : ridan
 Pend-kes yang didapat : kontrol rutin, peningkatan gizi
 HPHT : ...............................
 Kenaikan BB selama hamil : ±15 kg
 Komplikasi kehamilan : tidak ada
 Komplikasi obat : tidak ada
 Obat-obatan yang didapat : asam folat, Fe
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat hospitalisasi : tidak ada
 Golongan darah ibu hamil : AB
 Kehamilan direncanakan : Direncanakan
 Perencanaan makanan bayi : ASI/PASI 8 x 47 ml : terpasang OGT
 Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial (x)
Perbedaan bahasa (x)
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (x)
Lingkungan rumah yang kurang memadai (x)
keuangan ( )
lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
 Menyentuh
Memeluk
 Berbincang
 Berkunjung
 Memanggil nama 
 Kontak mata 

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : ibu


 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya () tidak ( )
Respon :

 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )


Respon :

 Anak lain : tidak ada


Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
DATA TAMBAHAN
 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan radiologi
Tampak peningkatan bayangan gas usus dengan distribusi hingga ujung rectum yang
berjarak ± 2,5 cm dari marker di anal
Kesan : MAR letak tinggi atresia ani tampak fistel
- Lab klinik
APTT 72,4 23-33
PIT 51,3 9-12
Bilirubin direk 3,67
Bilirubin total 11,93
Na 142
K 4,4
Cl 108
- Lab klinik
Albumim 3,28
Total bilirubin 19,04
Bilirubin direct 1,3
CRP Kimia 1,8
WBC 10,24 x 103
RBC 4,6 x 103
HGB 18,8 Gr
HTC 58,2 %
PLT 169 x 103
- Lab imunologi
TSH 7,895 (n=2<12 th 0,64 – 6,27)
FT4 1,44 ngidl (n=0,89 – 1,76)
 Terapi

Surabaya, ......................................
Ners

(................................................)
INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN


WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (tujuan. Kriteria hasil)
Rabu, 11.30 Pola menyusui tidak efektif berhubungan dengan 1. Evaluasi pola menghisap bayi
2. Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
20/02/2019 hambatan neonatus, anomali bayi (atresia ani).
3. Edukasi ibu tentang laktasi dan teknik
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24
memompa ASI, cara mengumpulkan dan
menyimpan ASI
4. Pantau intake bayi
5. Kolaborasi pemasangan OGT

rabu, 11.30 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 1. Jaga kebersihan kulit dan tempat tidur
2. Mandikan atau seka dengan air hangat
20/02/2019 pemasangan kantong kolostomo
3. Ganti kantong kolostomi sesuai program
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24, 4. Pantau tanda kemerahan di area stoma
5. Pantau intake & autput klien
resiko kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan
6. Ganti popok dengan benar
kriteria:
a. Integritas kulit dapat dipertahankan (elastisitas,
kelembaban, pigmentasi)
b. Tidak ada tanda kemerahan
rabu, 11.30 Resiko infeksi bd pertahanan tubuh primer tidak adekuat 1. Kaji tanpa infeksi, nilai WBC, HB, HCT,
20/02/2019 (stoma kolostomi). kondisi stom
2. Lakukan perawatan stoma dengan teknik
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24,
aseptik
resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
3. Pantau intake nutrisi
a. Tidak ada infeksi 4. Pantau TTV
b. Jumlah WBC : 5. Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
Jumlah HB :