Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Bicentenaria de Aragua “UBA”

Escuela de Psicología “EPSI”

Trabajo de Investigación

Profesor:
Gustavo Álvarez

Autora:
Leonela Aguilar

San Joaquín de Turmero, Junio del 2019

HISTORIA CLÍNICA

El registro de la HC constituye el documento principal en un sistema de

información sanitario e imprescindible disponer de él en su totalidad para la
correcta atención del paciente, durante su enfermedad, de lo que deriva
además su transcendencia como documento legal. La información que
contiene la HC, de forma básica, es la siguiente:

Datos identificativos del paciente

• Anamnesis y exploración clínica: Información surgida de entrevista clínica y

proporcionada por el propio paciente • Juicio clínico previo o impresión
diagnóstica • Evolución clínica • Exploraciones complementarias •
Tratamiento instaurado o procedimientos terapéuticos • Pronóstico o juicio
diagnóstico.

-MENCIONA Y EXPLICA los métodos de Observación.

.-Métodos de Observación

La observación consiste en saber seleccionar aquello que queremos

analizar. Se suele decir que "Saber observar es saber seleccionar".

Para la observación lo primero es plantear previamente qué es lo que

interesa observar. En definitiva haber seleccionado un objetivo claro de
observación. En nuestro caso, nos podemos plantear conocer la tasa de
feedback del entrenador y observar la conducta del entrenador a la hora de
impartir feedback durante el entrenamiento.
 La observación científica "tiene la capacidad de describir y explicar el
comportamiento, al haber obtenido datos adecuados y fiables
correspondientes a conductas, eventos y /o situaciones perfectamente
identificadas e insertas en un contexto teórico.
Fases del método observacional

Coinciden con las de la investigación científica en general, puesto que se

trata de una secuencia de actividades destinadas a ampliar el ámbito de
nuestros conocimientos.

a/. Formulación de un problema. En muchos estudios, se parte de un

periodo de observación exploratorio para llegar posteriormente a una
sistematización en donde todo esté planificado. La observación exploratoria
trata de especificar mejor el problema y las variables que resultan relevantes,
también nos indica como organizar el proceso y que puede ser observado.

b/. Recogida de datos y registro. Se puede realizar de distintas maneras (lo

veremos posteriormente).

c/. Análisis e interpretación de los datos observacionales. Nos aporta

resultados útiles en cada estudio, bien porque extraigamos una conclusión
satisfactoria, o bien porque al resultarnos negativas, nos estimulen a un
nuevo replanteamiento del problema y, a la formulación de nuevas hipótesis.

d/. Comunicación de los resultados. Informan de los hallazgos a cualquier

persona que se interese por el trabajo realizado, y a la que podrán estimular
e inspirar en su continuación. (La forma exacta en que dicha comunicación
se realiza la veremos posteriormente en el punto “comunicación entre
científicos”).

-DISTINGUE los diferentes tipos y formatos de historias clínicas e

Informes psicológicos.
Historia Clínica

Hoy en día podemos identificar 2 tipos de historias clínicas: la

estructurada según las fuentes de información y la estructurada según los
problemas de salud.

I. Estructurada según las fuentes de información.

También conocida como historia clínica tradicional o de viejo estilo. En

este tipo de expediente los datos se registran en secuencia cronológica. Sus
secciones se titulan según el personal fuente de los datos como sigue: notas
médicas, notas de enfermería, historia psicosocial, reporte de exámenes
complementarios y notas administrativas.

En este formato se refieren los datos y problemas del enfermo de índole

diversa, como anotaciones en orden cronológico de muchas personas del
equipo de salud que deben ser sintetizadas por el médico de asistencia,
quien a su vez hará una evaluación integral de las dificultades encontradas y
planificará, coordinara y preparará las decisiones y eventos que serán
recogidos como notas de evolución.

a. Datos administrativos.
b. Anamnesis.

 Datos de identidad.
 Motivo de consulta/ingreso.
 Historia de la enfermedad actual.
 Antecedentes patológicos personales y familiares.
 Hábitos tóxicos y datos ambientales.
 Historia psicosocial.
  Interrogatorio por sistemas y síntomas generales.

C. Examen físico.

 General.
 Regional.
 Por sistemas.

D. Historia psicosocial.

 Nacimiento y desarrollo psicomotor.

 Datos sobre edades preescolar y escolar.
 Historia educacional.
 Historia psicosexual y matrimonial.
 Adaptabilidad social.
 Actividades generales e intereses.
 Historia médica psicopatológica anterior.
 Historia socioeconómica.

D. Discusión diagnóstica.
E. Control de laboratorio.
F. Evolución.
G. Hoja de especialidades.
H. Indicaciones médicas.
I. Observaciones de enfermería.
J. Hoja de egreso.

Este tipo de historia clínica se critica entre otras cuestiones por lo

siguiente:
 1. No relaciona con claridad los problemas individuales con los planes
apropiados para darles solución.
2. La lógica de las acciones del equipo de salud no se manifiesta de
manera continua.
3. Lo anterior podría traer como consecuencia que la retroalimentación
que debe existir entre las Ciencias Básicas y la Medicina Clínica se
rompa, de modo que los principios teóricos y la práctica médica
deambulen separadamente.

II. Estructurada por problemas de salud.

Denominada de nuevo estilo; como característica distintiva está

estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronológica y
los datos están organizados dentro de problemas diversos, identificados por
las diferentes fuentes. Las notas de evolución estarán incluidas dentro de
cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronología ya
especificada.

Su autor, Lawrence L. Weed, postuló que el médico debía organizar sus

historias de forma que quede constancia permanente de la información
básica obtenida en todos los enfermos. En éstos quedan identificados
problemas de salud que reciben un título, código y número, y a cada uno de
ellos se les realizan planes de tipo diagnósticos, terapéuticos y de educación
al paciente.

En el expediente clínico estructurado por problemas de salud, los

componentes son:

a. Datos administrativos.
b. Información básica.
 c. Listado inicial de problemas. Lista maestra.
d. Discusión diagnóstica/patoflujograma.
e. Planes iniciales.
f. Notas de evolución y consultación.
g. Indicaciones médicas.
h. Anotaciones de enfermería.
i. Resumen al egreso.

En general, se considera que en ambos formatos existe una "orientación"

hacia la solución de problemas y que las diferencias esenciales radican en
cómo se estructuran y disponen los datos básicos. Más adelante nos
referiremos a las facilidades en aplicar las técnicas de control de la calidad.

Informe Psicológico

El Informe supone un documento escrito a través del cual se presentan

los resultados de las exploraciones efectuadas, a partir de las que se realizan
unas recomendaciones concretas o se derivan determinados tratamientos,
dando con todo ello respuestas a los objetivos planteados por el sujeto o por
el remitente.

Por tanto, podemos apreciar la existencia de 4 factores comunes a todo

informe psicológico.

I. Es una comunicación oral o escrita.

II. Presenta una síntesis de la evaluación o diagnostico efectuado
III. Indica el tratamiento más adecuado o recomendaciones de actuación.

El Objetivo del informe es dar respuesta a los interrogantes que fueron

planteados por el sujeto o remitente; por tanto, este debe estar centrado en
el mismo sujeto, orientado a las pruebas aplicadas, no debiendo obtener mas
información que la estrictamente necesaria para la finalidad que fue
solicitado.

Tipos de Informe Psicológico

El Informe Oral: consiste en la comunicación al sujeto de los resultados de

las exploraciones habidas y de las recomendaciones de intervención. Ello
supone la participación activa del sujeto y del evaluador en interacción. Esta
comunicación constituye el contenido básico de la denominada: Fase
Devolutiva o Devolución de Información.

Se entiende por devolución de información la comunicación dosificada que

el psicólogo hace al paciente de los resultados obtenidos en el proceso de
evaluación del propio sujeto y de la información del tratamiento mas
adecuado.

Esta devolución es un proceso dinámico que no debe ser realizada de una

manera rígida y estereotipada. La conducta del sujeto, su reacción frente a la
información, la apariencia de nuevos datos, etc. pueden determinar un
cambio en la planificación de la entrevista.

Se debe comenzar por los aspectos más adaptativos y positivos del sujeto e
ir incluyendo los aspectos mas patológicos y menos positivos para la persona
en la medida en que el sujeto pueda tolerarlos. El lenguaje que debemos
emplear al comunicar los resultados, es importante no emplear un lenguaje
demasiado técnico que pudiera dificultar su comprensión e interpretación.´
Si se trata de un adolescente, es necesario explicarle de alguna manera los
puntos fundamentales del informe, haciéndole comprender que es una tarea
de todos, de él y de sus padres. Cuando los padres no acuden por iniciativa
propia a la consulta, sino que son enviados por un tercero (maestro,
médicos) la entrevista de devolución posibilita la toma de conciencia del
conflicto. En el caso de una persona adulta no suele ser necesaria la
devolución de información a ningún familiar, excepto en los casos cuya
gravedad lo requiera, no debe hacer sin el consentimiento del propio sujeto.

El Informe Escrito:

Organización de Informe: podemos organizar el informe haciendo énfasis

bien en la teoría de la personalidad que lo sustenta, en las técnicas
empleadas para la exploración y obtención de la correspondiente
información, o podemos basarnos en la problemática planteada. Estos
aspectos no son exclusivos entre si.

Informe Psicológico basado en la Teoría: Los informes basados en la

teoría son aquellos que eligen y ordenan su exposición según los postulados
teóricos que se derivan de la teoría de la personalidad. El enfoque, las
técnicas, la terminología y el lenguaje van a ser propios de la teoría que
profesa el evaluador.

Estos tipos de informe tienden a utilizar una forma mas literaria presentando
un relato organizado y con coherencia interna. Quizás el inconveniente
mayor que puedan presentar es la tendencia a utilizar afirmaciones
demasiado genéricas y ambiguas atribuibles a la mayoría de las personas.
Informe Psicológico basado en la Técnica: Los informes fundamentados
en las técnicas de exploración utilizadas suelen estar basados en la
descripción de los resultados ofrecidos por las pruebas psicológicas. Estos
tipos de informe son bastantes extensos.

El mayor inconveniente que presentan es la impersonalización del informe, la

confección de un inventario atomista de respuestas sin foco alrededor de las
cuáles se sitúa el peso mas importante de la información, la redundancia de
datos y el tecnicismo superfluo que puede llegar a hacer inteligible un
determinado informe si la persona destinataria del mismo no se encuentra
adecuadamente experimentada para su compresión correcta.

Informe Psicológico basado en el problema planteado: El informe

redactado bajo esta perspectiva esta diseñada en función de los objetivos o
problemas objeto de estudio. Son informes altamente específicos, orientados
a facilitar la toma de decisiones o la intervención. Su ventaja mas importante
estriba en la posibilidad de construir un modelo psicológico funcional y
dinámico de la persona sobre la que de ha realizado la evaluación
psicológica.

Los Objetivos Prácticos del informe

El Informe Técnico: Se trata de un informe regido por la precisión científico-

metodológica, que cuenta del proceso de evaluación realizado, discusión e
integración en un todo, de manera que facilite la toma de decisiones y la
realización de las intervenciones pertinentes. Su destinatario es otro técnico
y nunca el sujeto o cliente. Las características del informe debe ser
susceptible de discusión e intercambio directo de puntos de vista entre
ambos profesionales. Además, tiene un carácter estrictamente confidencial.
Ejemplo: Los informes clínicos intrahospitalarios.

El Informe Personal: Constituye un informe al sujeto o cliente. Se trata de

un informe regido por la comunicación de los puntos de vista del profesional,
tras las exploraciones pertinentes, sobre las demandas formuladas por el
sujeto. En este informe ha de utilizarse un lenguaje coloquial, limitándose su
contenido a lo más relevante y pertinente del objeto de la demanda. En todo
caso, consideramos que cuando el informe va dirigido al propio sujeto es
más conveniente efectuar la entrevista de devolución.

Por ultimo, el informe pericial seria un informe técnico con las matizaciones
concretas, dado que su destinatario no suele ser un profesional de la
psicología. Por otro lado, el informe psicopedagico se encontraría entre el
informe técnico y el certificado, dado que debe informare fundamentalmente
acerca del rendimiento y capacitación escolar, pero al mismo debe ser
conciso y excluir todas las formulaciones que no sean especificas.

Características Fundamentales del informe Psicológico

 El informe es aparte y a la vez resultante del proceso de evaluación

psicológica al cual pertenece.
 El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y a su contenido.
 El informe ha de ser necesario; no deben realizarse informes rutinarios
o de forma estereotipada.
 El informe ha de tener utilidad, es decir, debe permitir tomar
decisiones.
 El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos
metodológicos como en su contenido.
Modelo de Informe Psicológico

 Datos de Identificación.
 Motivo de la consulta.
 Técnicas empleadas.
 Conducta observada durante el proceso de evaluación.
 Resultados obtenidos.
 Integración de los resultados.
 Diagnostico y pronostico.
 Recomendaciones terapéuticas o de intervención.

-ELABORA una historia clínica.

Historia Clínica Infanto Juvenil

I. Datos de Identificación

Nombre y Apellido del paciente: __________________________________

Edad: _________

Sexo: _________

Fecha de Nacimiento: ____________

Grado: ________

Nombre y Apellidos del Representante: ___________________________

Edad: _______

Género: _________
C.I:____________

Teléfono: _________

Dirección: _________

Grado de Instrucción: ___________

Religión: ________

II. Motivo de Consulta:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________

Verbatu del Representante:

_____________________________________________________________
__________________________________________________________

Verbatu del Paciente:

III. Antecedentes Personales:

IV. Antecedentes Familiares

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________

V. Genitograma
VI. Examen Mental
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________

VII. Áreas Funcionales (Área Social - Área Familiar -Área Académica -

Desarrollo Psicosexual)

Conclusiones:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________

Recomendaciones:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________

-APLICA una entrevista psicológica a 1 niño y a 1 adolescente.

-REALIZA el llenado de la historia clínica infanto-juvenil.

Historia Clínica Infante

Nombre y Apellido: ___L. Zambrano __ Sexo: _M_ C.I:______________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: 12-09-2010 Maracay_ Edo. Civil: __Soltero

Religión: Ninguna Acompañante: ____________ Fecha de Entrevista: _13/06/2019

Motivo de Consulta: _Se trata de paciente masculino que acude a consulta de

psicología clínica ya que presenta dificultades de aprendizaje.

Enfermedad Actual: el problema que presenta el niño es dificultades de aprendizaje

específicamente de problemas para leer, y calculo de operaciones básicas como suma
y resta, considerando su edad evolutiva, la docente señala que existen dificultades
debido a falta de un patrón de estudio en casa, y dificultades por parte del niño, se
hipotetiza problemas en la visión.

Antecedentes Orgánicos:

Enfermedades__No

Antecedentes Del Paciente:

Historia Familiar:
Estructura: _el sujeto vive con su madre y abuela, su padre ausente desde su
nacimiento, su madre trabaja de lunes a sábado en una empresa en turnos mixtos de
mañana, tarde o noche, su abuela lo cuida y lleva al colegio.

Genograma: 70 + 5 54

33 30

Infancia: la representante del paciente manifiesta no haber padecido ninguna

afectación significativa durante su crecimiento.

EXAMEN MENTAL

Presentación:

Aspecto Físico (aseo, vestimenta, rasgos, lesiones, tatuajes): se trata de paciente

masculino que para el momento de la evaluación lleva vestimenta deportiva, mono
del colegio, camisa azul, zapatos deportivos blancos, con la higiene conservada,
rasgos de insomnio, no presenta lesiones evidentes.

Se muestra con una actitud colaboradora, se muestra consciente, orientado en los tres
planos, con una memoria conservada, y una atención lucida, y atenta a los estímulos,
así mismo, no presenta alteraciones en le pensamiento, un aspecto que se denota en su
lenguaje el cual es fluido sin alteraciones evidentes, por otro lado muestra una
afectividad conservada, no se evidencian alteraciones en el juicio.

Personalidad: Se trata de una persona, extrovertida con comportamientos distrativos

en clases que interfieren en su aprendizaje.

Impresión Diagnostica: __para el momento de la evaluación el paciente presenta

dificultades de aprendizaje, problemas de lectura y calculo, se puede notar que es por
ausencia de preparación y falta de hábitos de estudio.

Recomendaciones: ___Se sugiere que el paciente acuda a un psicopedagogo para un

proceso de desarrollo de herramientas de aprendizajes, se recomienda el
acompañamiento de la madre o en todo caso de la abuela.

Historia Clínica Adolescente

Nombre y Apellido: ___P. Flores____ Sexo: _M_ C.I: ______________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: 12-09-2002 Maracay_ Edo. Civil: __Soltero

Religión: Ninguna Acompañante: ____________ Fecha de Entrevista: _23/05/2019

Motivo de Consulta: _Se trata de paciente masculino que acude a consulta de
psicología clínica ya que presenta problemas de insomnio y para conciliar el sueño, el
paciente explica que tiene aproximadamente 6 meses con dicho problema y
manifiesta que Veb; “No sé porque me da eso si yo antes dormía bien”

Enfermedad Actual: Desde, Intensidad y Contexto donde se manifiesta ___el paciente

explica que aproximadamente hace 6 meses empezó a padecer de insomnio dice que
le cuesta conciliar el sueño y a veces llega acostarse a las 3 de la madrugada para
después levantarse a las 6 de la mañana, no se explica las causas de ello, ya que no
refiere suceso traumático alguno, ni estado de ánimo causante que pudiese ser
determinante en su sueño, al contrario manifiesta sentirse bien sin problema a nivel
personal ni social, solamente ese insomnio que llega prolongarse 4 de los 7 días de la
semana, le ocurre en cualquier contexto, durmiendo en su casa o la de sus padres
igual le ocurre el malestar, el paciente explica que él se acuesta a las 9 y permanece
despierto hasta las 11 de la noche, además expresa que Veb; “Cuando por fin logro
dormirme me vuelvo a levantar a las 2 me acuesto como a las 4 y me tengo que
levantar a las 6, es entonces duermo solamente como 4 horas, ando todo el día con
sueño y en las tardes si me da por dormirme en el trabajo”.

Antecedentes Orgánicos:

Enfermedades__No Quirúrgicos No Traumáticos No Toxicológicos No

Ginecológicos No Venéreos No Inmunológicos No Otros

Antecedentes Del Paciente:

Historia Familiar:

Estructura: _el sujeto se crio con sus padres, su padre es jubilado militar, su madre
del hogar, tiene una hermana mayor de 20 años de edad que se dedica al estudio.
Dinámica y Funcionamiento: _tiene una relación funcional con sus padres, con los
cuales se comunica constantemente, al igual con su hermana tiene una relación
amena.

Genograma:

50 45

16 20

Infancia: __el paciente manifiesta no haber padecido ninguna afectación significativa

durante su crecimiento, su infancia transcurrió con “normalidad”, según explica el
paciente caracterizada por sus estudios y una buena relación con sus padres.

Niñez: _en su niñez el paciente no determina la existencia de ninguna problemática ni

medica ni psicológica en esta etapa cronológica, la resume como Veb; “divertida y
tranquila.”

Pubertad: el paciente menciona no tener una pubertad difícil, sino Veb: “sencilla y
tranquila.”

EXAMEN MENTAL

Presentación:
Aspecto Físico (aseo, vestimenta, rasgos, lesiones, tatuajes): se trata de paciente
masculino que para el momento de la evaluación lleva vestimenta deportiva, jean,
camisa azul, zapatos deportivos blancos, con la higiene conservada, rasgos de
insomnio, no presenta lesiones evidentes, y no posee tatuajes_

Se muestra consciente vigil, con una actitud colaboradora, orientado en los tres
planos, con una memoria conservada, su pensamiento no evidencia alteraciones, de
igual manera su lenguaje se nota fluido, se evidencia una afectividad hacia el campo
de la tristeza dado a que menciona que el problema le tiene “cansado, irritado y triste,
pero que no logra saber porque”, por ultimo no se evidencia alteraciones en el juicio y
presenta conciencia de enfermedad.

Personalidad: Se trata de una persona, tranquila, con rasgos de introversión y

conductas Tipo A, el cual mantiene un ritmo de vida tranquilo, una familia estable,
sin patrones conductuales autodectructivos, por lo que se puede inferir una dinámica
equilibrada.

Pruebas Aplicadas: Figura Humana de Machover

Hallazgos: __según los resultados de la prueba, el paciente muestra indicadores

emocionales de introversión, dependencia materna y sumisión además de una
extendida deseabilidad social. en último lugar presenta indicadores de angustia al
futuro

Impresión Diagnostica: __para el momento de la evaluación el paciente presenta

indicadores de insomnio y malestar significativo en el sueño, sin tener origen
psicógeno ni explicación psicológica alguna, por consiguiente debe remitirse.

Recomendaciones: ___Se sugiere que el paciente acuda a un Neurólogo para que le

realice una evaluación médica completa afín de detectar un origen fisiológico que
explique el insomnio que presenta. Posteriormente a evidenciar un diagnostico vuelva
a ser remitido a psicología para realizar un proceso de educación en hábitos e higiene
del sueño

Referencias Bibliográficas

 Arbizu Urdiain, T. y Ballabriga Planas, J. (1995): Manual para el

diagnóstico de la demencia en la atención primaria. Barcelona,
Servicio de Documentación Médica (SAT).

 Hidalgo, S. (2007. Informes Psicológicos.

 Jiménez, J. (2011) Dir.) Manual de gestión para jefes de servicios

clínicos. Conceptos básicos. 2a ed., Madrid.

 Peña Casanova, J. (1990): Programa integrado de exploración

neuropsicológica. Manual. Barcelona, Masson.