FICHA FAMILIAR N °005

I.DATOS GENERALES FAMILIA : COSTA MALASQUEZ

Niñas y Adultos

Integrantes de la familia N°
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
GERESA
DIRIS LIMA CENTRO MR de Salud - Niños mayores

2 0 3 2 0 7
RED LIMA E.E.S.S. CENTRO DE SALUD JUAN PEREZ CARRANZA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 minutos Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUINTA SAN JOSE Medio de transporte de mayor uso: Combi 20/10/18 NATALY GABRIELA HUZCO PIUCA EJECUTADO 27/10/18
Distrito: CERCADO DE LIMA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 54 años 27/10/18 NATALY GABRIELA HUZCO PIUCA EJECUTADO 10/11/18
Sector: 2 Residencias anteriores: Lima
Área de residencia: URBANO Disponibilidad para próx.visitas: Mañanas
Teléfono o celular: 964324593 Correo electrónico: No tiene
Dirección de la Vivienda: Jr. Huánuco 879 Interior 52
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): TIFANNY MALASQUEZ QUIROZ
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: ESPAÑOL Religión: CATÓLICO

OCUPACIÓN (d) CONDICION DE LA

EDAD Y
SEGURO DE SALUD
SEXO

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1 LUCAS COSTA MARTINEZ 27 44851927 18/10/91 P CO SC LOGÍSTICA S X

2 TIFFANY MALASQUEZ QUIROZ 28 45832263 20/07/90 M CO SC VENDEDORA S X
3 VIRGINIA MARTINEZ DE COSTA 54 01555665 02/01/64 BA SP PR AMA DE CASA SO X
4 YESSENIA COSTA MARTINEZ 37 49787867 04/08/81 HM S PI AMA DE CASA SO X
5 AURORA COSTA MARTINEZ 23 48987623 25/03/95 HM S SC VENDEDORA S X
6 GABRIEL CÁRDENAZ MALASQUEZ 8 - 01/02/10 H S PI ESTUDIANTE E X
7 RAFAELA COSTA MARTINEZ 1 - 31/01/2017 H S SI SIN OCUPACIÓN SO X
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer 20/10/18
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X
Con hija/o adolescente NATALY GABRIELA
HUZCO PIUCA
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersión Nuclear Monoparental
TIPO DE
Familia en contracción FAMILIA
Extendida Reconstituida x
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años)
años) años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. 1,2,5 Sin evaluación nutricional. 3,4 Sin evaluación nutricional. -
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). - cardiovascular. - incompletas. - incompletas. - Sin evaluación mental. -
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y - psicosocial. - psicosocial. - de riesgo de enfermedades no - de riesgo de enfermedades -
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de - agudeza visual y auditiva. - de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades -
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
6 Sin identificación de factores Sin identificación de factores -
incompletas. Sin evaluación del desarrollo - - papanicolaou anual (hasta
sexual.
de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades - los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin
- - transmisibles. - ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional. -
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. 6 bucal. - bucal. 1,2,5 bucal. 3,4 bucal. -
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
estimulación temprana. - postural. - problemas renales. - papanicolaou anual. - Déficit visual y/o auditivo. -
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH.
6,7 incompletas. - cardiovascular - riesgo. - incompletas. -
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. - papanicolaou anual. - examen de colesterol. 3 bianual (hasta los 69 años). -
multimicronutrientes y -
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de alimentación. -
reproductiva sin planificación
-
reproductiva sin planificación - de colesterol. -
crecimiento y desarrollo.
- familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. - rendimiento escolar. - pandillas/delincuencia. - los 50 años. - sangre oculta en heces. -
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. - sexual de riesgo. - de riesgo. - próstata. - próstata. -
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto - RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas - ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? X modificarse ante determinadas situaciones? X
Sin psicoprofilaxis -
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional - ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas - necesita? X las labores de la casa? X
Sin / Incompleto CPN -
Entender o aprender 4 Sin evaluación de la cavidad bucal - En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos - Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había X hecho sentir como quien no encaja por causa de su X
(hierro, ácido fólico) - suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos -
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros - suplementación con multimicronutrientes y hierro? X cumplimiento de las tareas asignadas? X
Sangrado vaginal abundante -
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor - ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas 4 lograrlos? X ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos - garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones X
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Molestias para orinar - Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)? N° respetados por la familia X
Dolor y calor en mamas -
Enfermedad laboral - OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
experiencias y conocimientos en forma clara y directa? X participación de sus miembros? X
Genético / congénito / de nacimiento 4 Riesgo de exposición solar -
Enfermedad crónica - Riesgos en el trabajo - En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
los otros? X violencia (física, psicológica, de género)? X
Accidente laboral - Riesgo de consumo de tabaco -
Accidente de tránsito - Tos y flema más de 14 días - ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política - Riesgo de sedentarismo 3,4 Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
personas o instituciones. X la sexualidad con los hijos(as)? X
Accidente común en el o fuera del hogar - Alergia a medicamentos: -
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Marca
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR r con MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES X DE EXCRETAS con X DE BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? X Internet X
3000
(mensual)
Losetas X Cemento/ladrillo X Noble X Red pública (*) X A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
CONSUMO con X Tierra piedra con barro
Eternit o fibra de cemento Letrina
Se entierra, quema
Electricidad X
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
tratamiento (*) X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marca
Marcar CONSERVACIÓN DE VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: 54 años de antiguedad
Agua sin PARA r con Marcar
con X ALIMENTOS X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) COCINAR RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
PRESENCIA DE
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora X VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda.
VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la X Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Marca de fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar
r con TIPO DE ANIMAL VACUNAS
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
Automóvil x Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia. X
 De 1 a 3
Red pública miembros
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros,
SI NO
Alcoholismo, drogadicción. X
cerdos, vaca, aves de corral
fuera de la
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta Sin alumbrado público.
Rio, acequia más X Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO VISITA DE SALUD FAMILIAR
RESPONSABLE DE
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS LA EJECUCIÓN 27/10/1 OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA 8
../…../.. ../…../ ../…../…
Acudir al EESS para
GABRIEL CÁRDENAZ MALASQUEZ 8 Niño sin exámenes: Parásitos y Hb MADRE
examen de parásitos y Hb
Acudir al EESS para
GABRIEL CÁRDENAZ MALASQUEZ 8 Niño con vacunas incompletas. completar calendario de MADRE
vacunación
Acudir al EESS para
GABRIEL CÁRDENAZ MALASQUEZ 8 Sin evaluación de la cavidad bucal. MADRE
evaluación por dentista
NATALY GABRIELA
GABRIEL CÁRDENAZ MALASQUEZ 8 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
X
Acudir al EESS para
RAFAELA COSTA MARTINEZ 1 Niño sin exámenes: Parásitos y Hb MADRE
examen de parásitos y Hb
NATALY GABRIELA
LUCAS COSTA MARTINEZ 27 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
Acudir al EESS para
LUCAS COSTA MARTINEZ 27 Sin evaluación de la cavidad bucal. ÉL MISMO
evaluación por dentista
NATALY GABRIELA
TIFANNY MALASQUEZ QUIROZ 28 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
X
Acudir al EESS para
TIFANNY MALASQUEZ QUIROZ 28 Sin evaluación de la cavidad bucal. ELLA MISMA
evaluación por dentista
NATALY GABRIELA
YESSENIA COSTA MARTINEZ 34 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
X
Acudir al EESS para
YESSENIA COSTA MARTINEZ 34 Sin evaluación de la cavidad bucal. HERMANA/O
evaluación por dentista
Acudir a psiquiatria y
YESSENIA COSTA MARTINEZ 34 Limitación para comprender y aprender HERMANA/O
neurología para evaluación
Acudir al EESS para
AURORA COSTA MARTINEZ 23 Sin evaluación de la cavidad bucal. HERMANA/O
evaluación por dentista
NATALY GABRIELA
AURORA COSTA MARTINEZ 23 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
Acudir al EESS para
VIRGINIA MARTINEZ DE COSTA 54 Mujer ≥ 45 sin examen de colesterol evaluación por medicina NUERA
general
NATALY GABRIELA
VIRGINIA MARTINEZ DE COSTA 54 Sin evaluación nutricional Evaluación antropométrica
HUZCO PIUCA
Acudir al EESS para
VIRGINIA MARTINEZ DE COSTA 54 Sin evaluación de la cavidad bucal. NUERA
evaluación por dentista
EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones
comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
 Familia no ha recibido información sobre cómo educar a
Consejería sobre PERSONAL DE
FAMILIA COSTA MALASQUEZ
sus hijos/as educación de hijos SALUD
Familia no ha recibido consejería de suplementaciónConsejería sobre NATALY GABRIELA
FAMILIA COSTA MALASQUEZ
con multimicronutrientes y hierro nutrición HUZCO PIUCA
Consejería sobre
En la família no se habla libremente de la sexualidad PERSONAL DE
FAMILIA COSTA MALASQUEZ comunicación con los
con los hijos(as) SALUD
hijos
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN y otros alrededor de la vivienda)
Consejería
sobre PERSONAL DE
QUINTA SAN JOSÉ Presencia de alcoholismo y drogadicción
adicciones SALUD
PERSONAL DE
QUINTA SAN JOSÉ Presencia de pandillaje y delincuencia. Consejería sobre valores
SALUD
PRESENCIA DE abundantes perros que eliminan Consejería en higiene y PERSONAL DE
QUINTA SAN JOSÉ
excretas en las veredas ambiente SALUD