Anda di halaman 1dari 32

Kepada Yth.

………………………………………………….....
Dipresentasikan: Rabu, 26 Juni 2019

Ujian Junior Infeksi

Kamis, 11 Nopember 2010

Anak lelaki dengan Demam Berdarah Dengue derajat III dan gizi baik

Oleh :
Aisya Fikritama Aditya

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/
RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
LAPORAN KASUS UJIAN INFEKSI

I. IDENTITAS
Nama : An. A Nama ayah : Tn. S
Usia : 2 tahun 4 bulan Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Lelaki Pendidikan : S1
Tanggal lahir : 15 Januari 2017 Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jebres, Surakarta Nama ibu : Ny. A
Masuk RS : 15 Mei 2019 Usia : 32 tahun
No. CM : 01397713 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien
1. Keluhan Utama: demam
2. Riwayat penyakit sekarang:

14.00

I II III IV V

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat


12/05 13/05 14/05 15/05 16/05 17/05

MRS pukul 20.30

Demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Sabtu pukul
14.00). Demam tinggi hingga mencapai 39 derajat celcius, timbul mendadak dan
terus menerus, hanya membaik sesaat dengan obat penurun panas (parasetamol).
Batuk pilek maupun keluhan keluarnya cairan dari telinga, tidak didapatkan. Pasien
muntah 2 kali berisi makanan yang terakhir dimakan.

2
Pada hari saat pasien masuk rumah sakit, pasien masih mengeluhkan demam
namun orangtua pasien tidak mengukur suhunya. Demam disertai dengan muntah
sebanyak 2 kali berisi makanan yang terakhir dimakan. Nafsu makan dan minum
berkurang. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak didapatkan
adanya mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah di kulit. Pasien kemudian
dibawa ke Instalasi Gawat Daurat (IGD) RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Saat di IGD RS DR Moewardi, pasien sadar penuh. Pasien tidak demam.
Pasien mengeluh batuk dan napas tampak cepat, pasien tampak lemas. Pasien
tampak rewel dan tampak menurun kontak matanya kepada ayah ibunya. Tidak
didapatkan adanya perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik
merah di kulit. Tidak ada kelainan pada buang air kecil. Buang air kecil warna
kuning jernih terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar terakhir
di rumah konsistensi padat, warna kuning, tidak ada lendir dan darah.

3. Riwayat penyakit sebelumnya


 Riwayat demam sebelumnya disangkal.
 Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal.
 Riwayat penyakit gangguan perdarahan sebelumnya disangkal

4. Riwayat kesehatan keluarga


 Riwayat sakit demam berdarah pada keluarga disangkal
 Riwayat penyakit gangguan perdarahan sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Tetangga dan Lingkungan


 Riwayat teman sekolah menderita demam berdarah disangkal.
 Riwayat tetangga menderita demam berdarah (+) sebanyak 4 orang,
berjarak ± 20 meter.

3
6. Pohon keluarga
I.

II.

III.

Tn. S, 35 tahun
Ny. A, 32 tahun

An. S, 1 th

An. A/ 2 tahun/ 16 kg

Kesan: tidak terdapat faktor risiko penyakit yang diturunkan dan ditularkan

7. Riwayat kehamilan dan kelahiran


a. Riwayat kehamilan ibu
Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh kedua orangtua. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya ke dokter setiap bulan, dan semakin sering saat
menjelang persalinan. Selama hamil Ibu pasien tidak pernah mengeluh sakit,
tidak pernah minum obat-obatan selain vitamin.
Kesan: riwayat kehamilan dalam batas normal
b. Riwayat kelahiran
Pasien lahir saat usia kehamilan 38 minggu, lahir secara Caesar atas indikasi
panggul sempit dan ketuban pecah dini, ditolong oleh dokter spesialis
kandungan. Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan 47 cm dan lingkar
kepala ibu lupa. Pasien lahir langsung menangis kuat tidak sesak dan tidak
didapatkan kelainan saat lahir. Pasien mendapatkan suntikan di paha kanan dan
paha kiri sesaat setelah lahir
Kesan: persalinan dalam batas normal
8. Riwayat makanan
 Usia 0 hingga 6 bulan: sejak lahir pasien minum ASI (air susu ibu) hingga usia
6 bulan. Ibu memberikan ASI sesuai yang diinginkan pasien secara bergantian
pada kedua payudara. Pasien tertidur pulas setiap habis menetek.

4
 Usia 6 hingga 1 tahun: pasien mulai mendapat makanan pendamping ASI (MP-
ASI) pada usia 6 bulan berupa bubur beras dan bubur susu dengan frekuensi 2
hingga 3 kali sehari dan selalu habis. Usia 8 bulan pasien diberikan nasi tim
dengan lauk tahu, telur, dan ikan, disertai sayur dan buah dengan frekuensi 3
kali sehari dan setiap makan selalu habis.
 Usia 1 tahun hingga sekarang: sejak pasien usia di atas 1 tahun, pasien diberikan
makan nasi dengan lauk pauk dengan frekuensi 3 kali sehari, dan setiap makan
selalu habis dan pasien meminum susu 1 kali sehari dengan volume ± satu gelas
belimbing
 Semenjak sakit, nafsu makan pasien mulai menurun, makan nasi dan lauk pauk
sehari 2-3 kali dengan porsi separuh dari porsi biasanya
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup

9. Riwayat tumbuh kembang


a. Pertumbuhan: pasien ditimbang di posyandu setiap bulan hingga usia 2 tahun.
Berat badan saat dilakukan pengukuran di rumah sakit adalah 16 kg dengan
panjang badan 95 cm.
b. Perkembangan:
Usia 0 hingga 6 bulan:, dapat mempertahankan posisi kepala tetap tegak
Usia 6 hingga 1 tahun: pasien dapat berkata satu hingga dua kata, dapat berdiri
sendiri tanpa dibantu
Usia 2 tahun: pasien dapat berlari, pasien sudah dapat mengucapkan kalimat
yang terdiri dari dua kata-kata atau lebih.
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan baik

10.Riwayat imunisasi
Menurut Ibu, pasien mendapatkan semua imunisasi yang dianjurkan oleh
bidan di Posyandu hingga usia 9 bulan. Dicatat dalam Kartu Menuju Sehat (KMS)
hingga usia 9 bulan.
Hepatitis B0 : usia 0 bulan
BCG : usia 1 bulan
DPT-HB : usia 2, 3, 4, 18 bulan
Polio : usia 1, 2, 3, 4 bulan

5
MR : usia 9, 24 bulan

Kesan: Imunisasi dasar sesuai rekomendasi Depkes RI 2013

11.Riwayat kebutuhan dasar anak


a. Asuh
Pasien mendapatkan masukan nutrisi yang baik sejak saat lahir dengan air susu
ibu hingga usia kurang lebih 2 tahun dan tambahan susu formula sejak usia 6
bulan serta makanan tambahan pendamping asi (MPASI) sejak usia 6 bulan. Ibu
selalu memperhatikan masukan nutrisi yang adekuat dan seimbang pada pasien.
Pasien rutin dibawa Posyandu. Kebutuhan sandang dipenuhi oleh orangtua.
Rumah yang ditempati merupakan milik sendiri dengan kebersihan yang selalu
terjaga.
b. Asih
Pasien mendapatkan kasih sayang dan perhatian yang cukup dari kedua
orangtua. Ayah dan ibu merupakan orangtua yang terbuka dan menginginkan
yang terbaik untuk kebaikan pasien.
c. Asah
Ayah dan ibu selalu meluangkan waktu setiap harinya untuk bermain dan
berkomunikasi dengan anak.
Simpulan: pemenuhan kebutuhan dasar anak telah dimulai sejak dalam
kandungan. Proses asuh, asah dan asih paska lahir baik.

12.Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan


a. Sosial ekonomi
Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ayah pasien berusia 36 tahun, suku
Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir S1, bekerja sebagai karyawan dengan
penghasilan Rp. 2.000.000,00 per bulan. Ibu berusia 32 tahun, suku Jawa,
agama Islam, pendidikan terakhir S1, pekerjaan sebagai karyawan. Pembayaran
pengobatan pasien menggunakan asuransi BPJS.
b. Lingkungan
Pasien dan keluarga tinggal di rumah milik sendiri. Luas rumah kurang lebih
100 meter persegi dengan 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi, rumah dihuni oleh

6
4 orang yang terdiri dari ayah, ibu dan pasien. Jarak rumah dengan tetangga
berdekatan. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Sumber listrik
menggunakan listrik PLN. Puskesmas terdekat berjarak kurang dari 1 km dari
rumah. Saat ini 4 orang tetangga dekat pasien sedang dirawat di RS dan
didiagnosa menderita demam berdarah dengue. Diakui ibu, pemeriksaan jentik
berkala belum pernah dilakukan oleh pengurus RT/RW maupun pusat
pelayanan kesehatan setempat, meski begitu ibu tetap rajin melakukan 3M
secara mandiri di rumah minimal 1 minggu sekali.
Kesan: sosial ekonomi baik dan lingkungan kurang baik

III. DATA OBJEKTIF SAAT DI IGD (15 Mei 2019 pukul 20.30)
A. PEMERIKSAAN FISIS
a. Kesan umum : tampak sakit sedang, tampak sesak, kesadaran compos
mentis, E4V5M6, gizi kesan baik,

b. Tanda utama
Laju nadi : 140 kali/menit
Laju napas : 40 kali/menit
Suhu aksila : 36.50C
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Saturasi oksigen : 98%
Nyeri : Nyeri sedang, Skala 4 (Skala Wong and Baker)

c. Status nutrisi
Usia 2 tahun 4 bulan, berat badan 16 kg, tinggi badan 95 cm
0 SD < BB/U < 2 SD
0 SD < TB/U < 2 SD
1 SD < BB/TB <2 SD
Kesan: gizi baik, normoweight, normoheight (kurva WHO 2005)

d. Status general

Kepala : mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut


7
Mata :refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter 3mm/3mm,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : mukosa basah, tidak sianosis, tidak pucat, tidak ada gusi
berdarah
Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1tidak hiperemis
Telinga : sekret (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks : normothoraks, retraksi (-)
Jantung :

 Inspeksi : iktus kordis tak tampak


 Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV linea midklavikula kiri,
tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC II LPSD, kanan bawah
di SIC IV LPSD, apex di SIC IV LMCS
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, tidak
didapatkan bising
Paru
Kanan Kiri
Depan
Inspeksi simetris, tidak ada ketertinggalan simetris, tidak ada ketertinggalan
gerak, gerak,
tidak terdapat deformitas, retraksi (-). tidak ada deformitas, retraksi (-).
Palpasi Fremitus raba kanan sama dengan kiri Fremitus raba kanan sama dengan kiri
menurun mulai SIC V menurun mulai SIC V
Perkusi sonor SIC I-V sonor SIC I-V
redup mulai SIC VI redup mulai SIC VI
Auskultasi suara dasar vesikuler (+) melemah suara dasar vesikuler (+) melemah
di basal rongga thoraks, suara di basal rongga thoraks, suara nafas
nafas tambahan (-) tambahan (-)

8
Belakang
Inspeksi simetris, tidak ada ketertinggalan simetris, tidak ada ketertinggalan
gerak, tidak ada deformitas, retraksi (-) gerak, tidak ada deformitas, retraksi (-)

Palpasi Fremitus raba kanan sama dengan kiri Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi sonor SIC I-V sonor SIC I-V
redup mulai SIC VI redup mulai SIC VI
Auskultasi suara dasar vesikuler (+) melemah suara dasar vesikuler (+) melemah
di basal rongga thoraks, suara di basal rongga thoraks, suara nafas
nafas tambahan (-) tambahan (-)

Abdomen
 Inspeksi : dinding abdomen lebih tinggi daripada dinding dada
 Auskultasi : suara bising usus normal
 Perkusi : timpani, tidak ditemukan pekak alih atau pekak sisi
 Palpasi : supel, hepar teraba 2 cm bawah arcus costa dextra, 2 cm
bawah processus xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata, lien tidak
teraba pembesaran. Nyeri tekan (+) epigastrium, hipokondriaka dekstra

Inguinal : tidak teraba kelenjar limfonodi di inguinal.


Anogenital : lelaki, tidak terdapat lesi anal dan hematoma di
anogenital.
Ekstremitas
arteri dorsalis pedis teraba kuat, akral dingin tidak didapatkan,
capillary refill time teraba < 2 detik. Petechie (+)
Lengan kanan atas: scar BCG (+)
Uji torniquet : positif

9
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin tanggal 15 Mei 2019

Satuan Rujukan
Hb 16.6 g/dl 11.5 – 15.5
Hct 50 % 35-45
AL 7.2 ribu/ul 4.5-14.5
AT 84 ribu/ul 150 – 450
AE 6.08 juta/ul 4.00-5.20

MCV 81.8 /um 80.0 – 96.0


MCH 27.3 Pg 28.0 -33.0
MCHC 33.4 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 11.6 % 11.6 – 14.6
MPV 7.7 Fl 7.2 – 11.1
PDW 19 % 25 – 65

Eosinofil 0.10 % 0.00 – 4.00


Basofil 0.20 % 0.00 – 1.00
Netrofil 22.90 % 29.00 – 72.00
Limfosit 66.60 % 30.00 – 48.00
Monosit 10.20 % 0.00 – 5.00
Kesan: peningkatan hemokonsentrasi, trombositopenia

10
b. Foto toraks Right Lateral Decubitus

Tampak perpindahan cairan di hemithoraks kanan sisi lateral dari inferior ke


superior dengan pleural effusion index 21%
Kesimpulan: efusi pleura kanan dengan Pleural Effusion Index 21%

IV. RINGKASAN DATA DASAR


Anak lelaki, 2 tahun 4 bulan, 16 kg, 95 cm dengan:
Demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (hari Sabtu pukul
14.00). Demam tinggi hingga mencapai 39 derajat celcius, timbul mendadak dan
terus menerus, hanya membaik sesaat dengan obat penurun panas (parasetamol).
Batuk pilek maupun keluhan keluarnya cairan dari telinga, tidak didapatkan. Pasien
muntah 2 kali berisi makanan yang terakhir dimakan.
Pada hari saat pasien masuk rumah sakit, pasien masih mengeluhkan demam
namun orangtua pasien tidak mengukur suhunya. Demam disertai dengan muntah
sebanyak 2 kali berisi makanan yang terakhir dimakan. Nafsu makan dan minum
berkurang. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak didapatkan
adanya mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah di kulit. Pasien kemudian
dibawa ke Instalasi Gawat Daurat (IGD) RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Saat di IGD RS DR Moewardi, pasien sadar penuh. Pasien tidak demam.
Pasien mengeluh batuk dan napas tampak cepat, pasien tampak lemas. Pasien
tampak rewel dan tampak menurun kontak matanya kepada ayah ibunya. Tidak
didapatkan adanya perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik
merah di kulit. Tidak ada kelainan pada buang air kecil. Buang air kecil warna

11
kuning jernih terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar terakhir
di rumah konsistensi padat, warna kuning, tidak ada lendir dan darah.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis (GCS E4V5M6), kesan gizi baik. Laju nadi 140 kali/menit, teratur,
isi dan tegangan cukup. Laju napas 40 kali/menit. Suhu aksila 35.50C, tekanan darah
80/60 mmHg, Uji tourniquet positif. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan
sonor/sonor SIC I-V redup/redup mulai SIC VI suara dasar vesikuler (+/+) melemah
di basal rongga thoraks, suara nafas tambahan (-/-). hepar teraba 2 cm bawah arcus
costa dextra, 2 cm bawah processus xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata, lien
tidak teraba pembesaran. Didapatkan nyeri tekan perut epigastrium, hipokondriaka
dekstra. Didapatkan petechie pada ektremitas.
Pada saat di IGD pasien tampak sakit sedang, tampak menurun kontak
matanya dengan ayah ibunya, pasien tampak lemas, dan sesak. Laju napas 40 kali/
menit, laju nadi 140 kali/ menit, suhu 36,5o C, saturasi oksigen 99%, tekanan darah
80/60 mmHg, Didapatkan akral dingin, arteri dorsalis pedis teraba lemah dan
capillary refill time lebih dari 2 detik. Pasien terakhir buang air kecil 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mendapat terapi awal dengan oksigen nasal kanul 2 liter
per menit, loading cairan dengan infus asering dosis 20 ml/kgBB yaitu 320 ml bolus
intravena selama 15 menit. Setelah loading cairan selesai, pasien dievaluasi 30
menit selanjutnya. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, laju napas 30 kali/
menit, laju nadi 120 kali/ menit, suhu 36,5o C, saturasi oksigen 99%, tekanan darah
90/60 mmHg, pada ekstremitas arteri dorsalis pedis teraba kuat, akral hangat, dan
capillary refill time kurang dari 2 detik. Selanjutnya pasien diberikan terapi cairan
dengan infus asering dosis 10 ml/kgBB yaitu 160 ml selama 1 jam. Setelah loading
cairan selesai, pasien dievaluasi 30 menit selanjutnya. Keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, laju napas 26 kali/ menit, laju nadi 100 kali/ menit, suhu 36,5o
C, saturasi oksigen 99%, tekanan darah 90/60 mmHg, pada ekstremitas arteri
dorsalis pedis teraba kuat, akral hangat, dan capillary refill time kurang dari 2 detik.
Rencana pengelolaan selanjutnya pasien ini direncanakan untuk dirawat di ruang
high care unit anak dengan pemberian terapi infus asering dosis 7 ml/kgBB yaitu
112 ml/ jam dan injeksi ampisilin sulbactam dosis 25 mg/kgBB/6 jam yaitu 400
mg/ 6 jam. Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
yaitu lab darah lengkap, gambaran darah tepi, serologi anti Dengue, foto toraks right

12
left decubitus (RLD). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 16.6 g/dl, AL:
7.2 x 103/ul, AT: 84 x 103/ul, Hct 50%, pada hasil foto RLD didapatkan efusi pleura
kanan dengan Pleural Effusion Index 21%.

V. DAFTAR MASALAH
Anak lelaki, 2 tahun 4 bulan, 16 kg, 95 cm dengan:
1. Demam hari keempat, demam mendadak tinggi di awal, terus menerus, demam
turun dengan obat antipiretik
2. Muntah 2 kali berisi makanan yang terakhir dimakan
3. Nyeri tekan perut regio epigastrium dan hipochondriaca dextra
4. Riwayat lingkungan rumah terdapat 4 tetangga yang menderita demam berdarah
(jarak ± 20 meter dari rumah pasien)
5. Sadar penuh
6. Laju nadi 140x per menit,isi dan tegangan cukup
7. Laju nafas 40x per menit, tampak sesak
8. Suhu 36,5 0C
9. Tekanan darah 80/60 mmHg
10. Uji torniquet positf
11. Tidak ada edema palpebra
12. Tidak didapatkan epistaksis
13. Tidak didapatkan perdarahan gusi
14. Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis
15. Tidak ada cairan keluar dari telinga
16. Efusi pleura kanan
17. Hepatomegali, 2 cm bawah processus xiphoideus
18. Akral dingin, capillary refill time > 2 detik, ADP teraba lemah
19. Petechie pada ekstremitas
20. Hemoglobin 16,6 g/dl
21. Hematokrit 50%
22. Trombositopenia (84.000/ul)
23. Foto RLD menyokong efusi pleura dengan indeks efusi pleura 21%

13
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Demam Berdarah Dengue derajat III (A91) dd unspecified viral infection
(B34.9)
2. Gizi baik, normoweight, normoheight

VII. DIAGNOSIS KERJA


a. Demam Berdarah Dengue derajat III (A91)
b. Gizi baik, normoweight, normoheight

VIII. RENCANA PENGELOLAAN


a. Rencana tindakan kegawatdaruratan
Tatalaksana syok
loading cairan dengan infus asering dosis 20 ml/kgBB yaitu 320 ml
bolus intravena selama 15 menit. Setelah loading cairan selesai, pasien
dievaluasi 30 menit selanjutnya. Setelah itu pasien diberi terapi cairan
dengan dosis 10 ml/kgBB selama 1 jam dan dievaluasi.

b. Rencana terapi medikamentosa


1. Infus Asering dosis 7 ml/kgBB yaitu 112 ml/jam IV
2. Injeksi ampisilin sulbactam dosis 25 mg/kgBB/6 jam yaitu 400 mg/ 6
jam

c. Asuhan nutrisi pediatrik


1. Diagnosis masalah nutrisi: status gizi pada pasien ini adalah gizi baik.
Namun, pada saat ini pasien hilang nafsu makan, maka tetap harus
dilakukan pemantauan terhadap cakupan kalori per hari.
2. Kebutuhan zat gizi sesuai dengan Schofield :
1. Kebutuhan kalori 676 kkal/hari (Schofield)
2. Kebutuhan cairan 1300 ml/hari
3. Cara pemberian nutrisi secara per oral
4. Jenis makanan nasi lauk 500 kkal + susu 2 x 150 ml
5. Evaluasi respon dan toleransi terhadap pemberian diet

14
d. Rencana pemantauan
1. Pemantauan keadaan umum dan tanda-tanda vital setiap 4 jam
2. Pemantauan keseimbangan cairan dan diuresis setiap 8 jam
3. Pemantauan profil darah (hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit)
sesuai indikasi
4. Pemantauan tanda-tanda syok
5. Pemantauan gejala perdarahan
6. Pemantauan cakupan nutrisi setiap hari
7. Pemantauan pemberian terapi, evaluasi respon terapi, dan efek samping
terapi setiap hari

e. Rencana penegakkan diagnosa


Pemeriksaan Ig M dan Ig G anti Dengue

f. Rencana edukasi
1. Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien, penyebab penyakit pasien, faktor risiko timbulnya penyakit,
pencegahan ke derajat penyakit yang lebih berat, penjelasan tentang
komplikasi penyakit.
2. Menjelaskan kepada orangtua pasien cara pemberian diet yang sesuai
dengan kebutuhan kalori pasien.
3. Menjelaskan kepada orangtua pasien untuk melaporkan ke dinas kesehatan
setempat untuk pengadaan fogging.
4. Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) demam berdarah dengan 3M plus sesuai dengan anjuran
Departemen Kesehatan, yaitu dengan a) Menguras, adalah membersihkan
tempat yang sering dijadikan tempat penampungan air seperti bak mandi,
ember air, tempat penampungan air, dll; 2) Menutup, yaitu menutup rapat-
rapat tempat-tempat penampungan air seperti drum, kendi, toren air, dsb; 3)
Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang memiliki
potensi untuk menjadi tempat perkembangbiakan nyampuk penular demam
berdarah. Adapun program 3M Plus adalah segala bentuk pencegahan
seperti 1) Menguras tempat penampungan air; 2) Mengubur barang bekas;

15
3) Menutup tempat penampungan air; serta menghindari gigitan nyamuk,
menggunakan kelambu saat tidur, serta memakai obat anti nyamuk.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam

16
X. PEMANTAUAN SETELAH DIJADIKAN KASUS

Hari ke-1 (16 Mei 2019)


06.00
Subjektif

Demam hari ke-5


Demam tidak didapatkan, tidak mual muntah, nafsu makan dan minum
belum membaik, tidak nyeri kepala, tidak mimisan, gusi tidak berdarah,
BAB kuning kecoklatan, BAK banyak warna kuning jernih
Kesan Utama Tampak sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan baik
Tanda Utama Laju nadi 120 x/menit
Laju nafas 30 x/menit
Suhu 37,50C
Tekanan darah 100/70 mmHg
Pemeriksaan Mata : konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-),
fisis Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+)
Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, perabaan supel, bising usus
kesan normal, nyeri tekan pada epigastrium, hipokondriaka dekstra, hepar
teraba 3 cm bawah arcus costa dekstra, ascites (-)
BB/BC/ BB 16 kg
Diuresis Balance cairan +275ml selama 9 jam
Diuresis 3,0 ml/kg/jam
Pemeriksaan (15 Mei 2019 21.30)
penunjang Hemoglobin 16.5 g/dl
Hematokrit 50%
Objektif

Leukosit 7.2 ribu/ul


Trombosit 84 ribu/ul
Eritrosit 6.08 juta/ul

(16 Mei 2019)


Gambaran Darah Tepi
Eritrosit : Normokrom, normosit, eritroblast (-)
Lekosit : Jumlah dalam batas normal, limfositosis, limfosit plasma biru
sebanyak 2%, sel blast (-)
Trombosit : Jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-) penyebaran
merata
Simpulan : Gambaran darah tepi dengan limfositosis relative,
trombositopenia menyokong proses infeksi (viral)
Saran : Ig M dan Ig G anti dengue

(16 Mei 2019)


Ig M Dengue positif
Ig G Dengue positif

17
Diagnosis kerja 1. Demam berdarah dengue derajat III (syok teratasi)
2. Gizi baik

Medikamentosa 1. Infus Asering (7 ml/kgBB/jam) = 112 ml/jam diturunkan menjadi


(3 ml/kgBB/jam) = 48 ml/jam
2. Parasetamol (10 mg/kgBB bila demam) = 160 mg bila suhu >38oC
Plan

3. Injeksi ampisilin sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam) = 400 mg/ 6 jam


Nutrisi Diet nasi lauk 500 kkal/hari + susu 2x150 ml
Plan Cek darah lengkap, albumin
Monitoring Keadaan umum, tanda-tanda vital, tekanan darah setiap 4 jam
Keseimbangan cairan setiap 8 jam
Mengawasi tanda-tanda syok dan overload cairan

Hari Ke-2 (17 Mei 2019)


06.00
Subjektif Demam hari VI
Tidak demam (bebas demam hari II)
Masih merasa lemas
Nafsu makan dan minum menurun
Tidak muntah
Kesan Utama Tampak sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan baik
Tanda Utama Laju nadi 118x/menit
Laju nafas 30 x/menit
Suhu 36,80C (36,6-37,0)
Objektif

Tek. Darah 100/60 mmHg


Pemeriksaan Mata : konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-),
fisis Pulmo: suara dasar vesikuler menurun di basal paru
Abdomen : dinding perut setinggi dinding dada, perabaan supel, bising usus
kesan normal, nyeri tekan pada epigastrium, hipokondriaka dekstra, hepar
teraba 3 cm bawah arcus costa dekstra, ascites (-)
BB/BC/ BB 16 kg
Diuresis Balance cairan +150ml/hari
Diuresis 3,5 ml/kg/jam
Pemeriksaan (17 Mei 2019)
penunjang Hemoglobin 13.6 g/dl
Hematokrit 42%
Leukosit 6.5 ribu/ul
Trombosit 67 ribu/ul
Eritrosit 5.63 juta/ul
Albumin 3.4 g/dl

Diagnosis kerja 1. Demam berdarah dengue derajat III (syok teratasi)


2. Gizi baik
Medikamentosa 1. Infus Asering (3 ml/kgBB/jam) = 48 ml/jam
2. Parasetamol (10 mg/kgBB) = 160 mg bila suhu >38oC
3. Injeksi ampisilin sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam) = 400 mg/ 6 jam
Nutrisi Diet nasi lauk 500 kkal/hari + susu 2 x 150 ml
Plan Cek darah lengkap evaluasi tanggal 19 Mei 2019
Monitoring Keadaan umum, tanda-tanda vital, tekanan darah setiap 8 jam
Keseimbangan cairan setiap 8 jam
Mengawasi tanda-tanda syok dan overload cairan

18
Hari ke-3 (18 Mei 2019)
06.00
Subjektif Demam hari VII
Demam tidak didapatkan (bebas demam hari III)
Tidak muntah
Masih lemas
Nafsu makan dan minum membaik
BAK lancar, warna kuning jerih, tidak sakit saat berkemih
BAB 1 kali warna kecoklatan, BAB hitam tidak didapatkan
Kesan Utama Tampak sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan baik
Tanda Utama Laju nadi 102x/menit
Laju nafas 40 x/menit
Suhu 370C (36,8-37)
Tek. Darah 100/70 mmHg
Pemeriksaan Mata : konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-),
Objektif

fisis Pulmo: suara dasar vesikuler menurun di basal paru


Abdomen : dinding perut setinggi dinding dada, perabaan supel, bising usus
kesan normal, nyeri tekan pada epigastrium, hipokondriaka dekstra
berkurang, hepar teraba 3 cm bawah arcus costa dekstra, ascites (-)
BB/BC/ 16 kg
Diuresis Balance cairan -175 ml/hari
Diuresis 3.6 ml/kg/jam
Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis kerja 1. Demam berdarah dengue derajat III (syok teratasi)
2. Gizi baik

Medikamentosa 1. Infus Asering (3 ml/kgBB/jam) = 48 ml/jam diganti Infus D5 ¼ NS


48 ml/jam (maintenance)
2. Parasetamol (10 mg/kgBB) = 160 mg bila suhu >38oC
Plan

3. Injeksi ampisilin sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam) = 400 mg/ 6 jam


Nutrisi Diet nasi lauk 500 kkal/hari + susu 2 x 150 ml
Plan Cek darah lengkap evaluasi pada tanggal 19 Mei 2019
Monitoring Keadaan umum, tanda-tanda vital, tekanan darah setiap 8 jam
Keseimbangan cairan setiap 8 jam
Cek darah lengkap evaluasi tanggal 19 Mei 2019

Hari ke-4 (19 Mei 2019)


06.00
Subjektif Demam hari VIII
Demam tidak didapatkan (bebas demam hari IV)
Tidak muntah
Nafsu makan dan minum mulai membaik
BAK lancar, warna kuning jerih
Belum BAB 1 hari
Kesan Utama Tampak sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan baik
Objektif

Tanda Utama Laju nadi 100x/menit


Laju nafas 28 x/menit
Suhu 36,90C (36,5-36,9)
Tekanan Darah 90/60 mmHg

19
Pemeriksaan Mata : konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-),
fisis Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+)
Abdomen : dinding perut setinggi dinding dada, perabaan supel, bising usus
kesan normal, nyeri tekan tidak didapatkan, hepar teraba 2 cm bawah arcus
costa dekstra
BB/BC/ BB 16 kg
Diuresis Balance cairan -350 ml/hari
Diuresis 3.1 ml/kg/jam
Pemeriksaan (19 Mei 2019)
penunjang Hemoglobin 12.8 g/dl
Hematokrit 40%
Leukosit 6.4 ribu/ul
Trombosit 176 ribu/ul
Eritrosit 4.72 juta/ul

Diagnosis kerja 1. Demam berdarah dengue (syok teratasi)


2. Gizi baik

Medikamentosa 1. Infus D5 ¼ NS 48 ml/jam (maintenance)


2. Parasetamol (10 mg/kgBB) = 160 mg bila suhu >38oC
Plan

3. Injeksi ampisilin sulbactam (25 mg/kgBB/6 jam) = 400 mg/ 6 jam


Nutrisi Diet nasi lauk 500 kkal/hari + susu 2x100 ml
Plan Pasien direncanakan untuk pulang
Monitoring Keadaan umum, tanda-tanda vital, tekanan darah setiap 8 jam
Keseimbangan cairan setiap 8 jam

20
Monitoring laboratorium

15/5 17/5 19/5 Satuan Rujukan


Hb 16.6 13.8 12.8 g/dl 11.5 – 15.5
Hct 50 42 40 % 35-45
AL 7.2 6.5 6.4 ribu/ul 4.5-14.5
AT 84 67 176 ribu/ul 150 – 450
AE 6.08 5.63 4.72 juta/ul 4.00-5.20

MCV 81.8 75.1 84.0 /um 80.0 – 96.0


MCH 27.3 24.2 27.1 Pg 28.0 -33.0
MCHC 33.4 32.2 32.3 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 11.6 16.3 11.3 % 11.6 – 14.6
MPV 7.7 9.9 7.8 Fl 7.2 – 11.1
PDW 19 72 19 % 25 – 65

Eosinofil 0.10 0.00 0.00 % 0.00 – 4.00


Basofil 0.20 0.00 0.30 % 0.00 – 1.00
Netrofil 22.90 23.00 39.00 % 29.00 – 72.00
Limfosit 66.60 70.00 51.10 % 30.00 – 48.00
Monosit 10.20 7.00 10.00 % 0.00 – 5.00

21
XII. ANALISIS KASUS

Monitoring
Medikamentosa : a. Keadaan umum, tanda-
Anamnesis : 1. Rawat di HCU melati 2 tanda vital, tekanan darah
 Demam hari ke 5, timbul medadak, tinggi, 2. Diet nasi lauk 500 kkal/hari + setiap 4 jam
Diagnosis
terus menerus susu 2x100 ml b. Keseimbangan cairan dan
 Mual dan muntah (+), 1. Dengue shock 3. Infus Asering 112 ml /jam diuresis setiap 8 jam
 Nyeri kepala terutama di belakang bola 4. Parasetamol (10 mg/kgBB bila c. Serial darah rutin sesuai
syndrome
mata (+) demam) = 250 mg bila suhu indikasi
2. Gizi baik, d. Mengawasi tanda-tanda
 Dijumpai kasus DBD di lingkungan rumah normoweight, >38oC
Pemeriksaan fisis syok dan overload
normoheight. e. Toleransi, akseptabilitas
 Pulmo: suara dasar vesikuler menurun di
basal paru dan efektifitas diet
 Abdomen : nyeri tekan pada epigastrium,
hipokondriaka dekstra berkurang, hepar Edukasi
teraba 3 cm bawah arcus costa dekstra Tentang penyakit,
 Ptechie (+) di ekstremitas pengobatan dan prognosis
Penunjang :
 laboratorium: trombositopenia
 GDT: limfositosis relative,
trombositopenia menyokong proses
infeksi (viral)
 Ig M Dengue negative
 Ig G Dengue negative
 Ro thorax RLD: Efusi pleura dengan
pleural effusion index 21%

Pemeriksaan antropometri: gizi baik, normoweight, normoheight Gizi Baik

Anamnesis/pemeriksaan fisis/penunjang Terapi dan monitoring


Diagnosis
30
XI. PEMBAHASAN KASUS

Infeksi virus Dengue merupakan masalah kesehatan global. Diperkirakan setiap tahun sekitar
50 juta penduduk dunia terinfeksi virus Dengue dengan 500.000 diantaranya membutuhkan
rawat inap, dan 90% dari penduduk yang membutuhkan rawat inap adalah anak-anak1. Infeksi
virus Dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya aegipty. Sedangkan virus
Dengue termasuk dalam genus Flavivirus dari famili Flaviviridae1. Terdapat 4 serotipe
Dengue, yang berbeda, namun sangat dekat hubungannya dalam menyebabkan demam
Dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-42. Masing-masing serotipe mempunyai
beberapa galur (strain) atau genotipe yang berbeda. Di Indonesia keempat serotipe virus
dengue tersebut dapat ditemukan dan DEN-3 merupakan yang paling virulen1,3.
Infeksi virus Dengue primer oleh satu serotipe tertentu dapat menimbulkan kekebalan
yang menetap untuk serotipe yang terkait (antibodi homotipik). Sel T spesifik untuk virus
Dengue dapat mengenali sel yang terinfeksi virus Dengue dan menimbulkan respon beragam
berupa proliferasi sel T, menghancurkan (lisis), serta menghasilkan sitokin tertentu. Pada
infeksi sekunder oleh virus Dengue serotipe yang berbeda, sel T memori mempunyai aviditas
yang lebih besar dibanding sebelumnya. Fenomena ini disebut original antigenic sin. Sitokin
yang dihasilkan oleh sel T pada umumnya berperan dalam memacu respon inflamasi dan
meningkatkan permeabilitas sel endotel vaskular1. Kompleks antigen yang terbentuk pada
infeksi sekunder cenderung tidak dapat dinetralisasi bahkan dapat membentuk kompleks yang
akan teraktifasi dan dapat memproduksi IL-1, IL-6, Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α)
dan Platelet Activating Factor (PAF), akibatnya akan terjadi peningkatan (enhancement)
infeksi virus Dengue. TNF-α akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah,
merembesnya cairan plasma ke jaringan tubuh yang disebabkan oleh kerusakan endothel
pembuluh darah. Sedangakan teori lain meyebutkan bahwa kompleks imun yang terbentuk
akan merangsang kompleks imun yang dapat merangsang komplemen yang bersifat vasoaktif
dan prokoagulan sehingga terjadi kebocoran plasma dan perdarahan 2,4.
Infeksi virus Dengue, meurut Guideline Dengue WHO 2011, berdasarkan gejala klinis
dibagi menjadi simptomatik dan asimptomatik. Infeksi virus Dengue Simptomatik dibagi
menjadi 4 kategori, yaitu Undifferentiated Fever (Viral syndrome), Demam Dengue, Demam
Berdarah Dengue (dengan kebocoran plasma), dan Expanded Dengue Syndrome / Isolated
22
Organopathy (unusual manifestation). Pada perjalanan penyakitnya, Demam Dengue (DD)
dibagi menjadi DD tanpa perdarahan dan DD dengan perdarahan3.

Gambar 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue 3

Demam dengue ditandai dengan demam yang mendadak tinggi, beronset akut,
berlangsung 2-7 hari setelah melalui masa inkubasi yang berentang 3-14 hari setelah gigitan
nyamuk yang sudah terinfeksi virus Dengue. Demam disertai dengan nyeri kepala frontal,
nyeri retro-orbital, myalgia, arthralgia, dengan atau tanpa manifestasi perdarahan, ruam, dan
sel darah putih yang rendah5.

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ditandai dengan demam mendadak tinggi (onset
akut) dengan gejala dan tanda yang sama pada Dengue Fever pada fase awal. Manifestasi
perdarahan yang dapat muncul, antara lain tes torniket yang positif, peteki, mudah memar,
sampai perdarahan saluran cerna. Munculnya warning sign seperti muntah, nyeri abdomen,
lemas, gelisah, dan oligouri penting diperhatikan untuk mencegah timbulnya syok. Kelainan
perdarahan dan perembesan plasma adalah tanda utama dari DHF. Trombositopenia dan
hemokonsentrasi adalah temuan yang sering ditemukan sebelum terjadinya syok. DHF terjadi
terutama pada anak dengan infeksi Dengue sekunder, terutama oleh serotipe DEN-1 dan DEN-
3 pada bayi.

Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim, pada umumnya berhubungan
dengan keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal, jantung, dan gangguan neurologis pada
23
pasien infeksi dengue. Kejadian manifestasi tidak lazim tersebut dapat pula terjadi pada kasus
infeksi dengue tanpa disertai perembasan plasma. Pada umumnya, unusual menifestation
berhubungan dengan ko-infeksi, ko-morbiditas, atau komplikasi syok yang berkepanjangan
(prolonged shock) disertai dengan kegagalan organ (organ failure)1.

Dari pola demam juga dapat dibedakan antara demam dengue dengan demam berdarah
dengue. Pada demam dengue, pola demam yang terjadi ialah demam bifasik, dimana demam
biasanya berlangsung 2-7 hari, di hari ke 3 sakit umumnya demam akan menurun, namun
masih di atas normal, kemudian naik tinggi kembali. Sedangkan pola demam pada demam
berdarah dengue, seperti yang terjadi pada pasien ini ialah pola demam kontinu, dimana
demam terjadi terus menerus dengan perbedaan suhu tertinggi dengan suhu terendah kurang
dari 10C9.

Kriteria Diagnosa

Kriteria klinis

1. Demam : onset akut, mendadak tinggi, terus menerus, berlangsung 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji torniket positif, petekia, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena
3. Pembesaran liver (hepatomegali)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah dan cepat, tekanan nadi turun, kulit dingin
dan lembab terutama ujung jari dan ujung hidung, sianosis dan gelisah.

Temuan laboratorium

1. Trombositopeni (<100.000 per mm3)


2. Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau dari
data populasi menurut umur, sebagai penanda kebocoran plasma

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium, cukup untuk
menegakkan diagnose kerja DBD. Pada pasien ini didapatkan demam yang sudah berlangsung
selama 5 hari, disertai dengan adanya manifestasi perdarahan berupa petekie dan didapatkan
hepatomegali pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
trombosit yang rendah pada demam hari ke-5, lalu kadar trombosit perlahan naik pada demam
24
hari ke 7. Didapatkan warning sign, yaitu nyeri perut, mual dan muntah. Berdasarkan temuan
tersebut, maka pasien didiagnosa kerja dengan Demam Berdarah dengue.

Temuan perdarahan spontan di kulit berupa petechie, dan adanya tanda-tanda syok
menggolongkan pasien ke dalam klasifikasi Demam Berdarah Dengue derajat III. Pada DHF
derajat III ditandai dengan kegagalan sirkulasi yang terkompensasi yaitu takikardi, akral
dingin, CRT<2 detik, nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi ≤ 20 mmHg, hipotensi
menurut umur (tekanan sistolik kurang dari 80 mmHg untuk anak kurang dari 5 tahun,
kurang dari 80 sampai 90 mmHg untuk anak yang lebih besar dan dewasa). Sedangkan pada
DHF derajat IV adanya syok yang tidak terkompensasi seperti penurunan kesadaran dan
tekanan nadi yang tidak teraba sampai didapatkan syok yang memanjang2,6. Pada pasien ini
didapatkan tanda-tanda syok berupa anal tampak rewel dan menurunnya perhatiannya
kepada pengasuhnya, akral yang dingin, capillary refill time yang memanjang, maupun
jumlah produksi urin yang sedikit pada pasien ini.
Pemeriksaan penunjang pada pasien ini ialah pemeriksaan penunjang inisial yang
dilakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah lengkap dan gambaran darah tepi. Dari
pemeriksaan darah tepi lengkap dapat diketahui kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis
leukosit untuk menilai sistem hematologi lainnya. Pemeriksaan gambaran darah tepi sangat
penting untuk konfirmasi hitung trombosit dan mengeksklusi adanya
pseudotrombositopenia. Pseudotrombositopenia atau trombositopenia ‘palsu’ adalah
keadaan hasil hitung trombosit seakan-akan kurang dari normal, yang disebabkan kurang
tepatnya pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan darah tepi, sehingga erdapat
bekuan darah (platelet clumping) yang terhitung sebagai leukosit oleh mesin pemeriksa.
Selain untuk konfirmasi jumlah trombosit, dari gambaran darah tepi dapat dinilai adanya
ukuran dan bentuk trombosit, jika ditemukan banyak giant trombosit (trombosit berukuran
besar) hal ini dapat menjadi tanda adanya destruksi trombosit sehingga trombosit muda yang
berukuran besar lebih cepat dilepaskan ke sirkulasi dari sumsum tulang. Bila didapatkan
gambaran hemolisis maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti uji Coomb’s10.
Pemeriksaan penunjang radiologi pada pasien ini ialah dilakukannya pemeriksaan
Right Lateral Decubitus (RLD). Efusi pleura dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan Right
Lateral Decubitus (RLD). Dari pemeriksaan RLD, dihitung indeks efusi pleura. Indeks efusi

25
pleura adalah rasio lebar maksimum efusi pleura kanan dengan lebar maksimum hemitoraks
kanan. Lebar maksimum efusi pleura kanan adalah batas atas diafragma kanan dengan paru
kanan. Cairan efusi akan berkumpul di sudut kostofrenikus kanan. Nilai indeks efusi pleura
>9% memiliki kemungkinan mengalami Sindroma Syok Dengue 6 kali lebih besar
dibandingkan dengan penderita DHF dengan indeks efusi pleura <9%8. Pada kasus ini,
indeks efusi pleura pasien didapatkan 21%.
Untuk pemeriksaan penunjang lain, yang paling lazim dilakukan adalah pemeriksaan
serologis IgG dan IgM anti dengue. Antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari ke 5 sejak
permulaan sakit, meningkat cepat dalam 2 minggu dan menurun hingga tidak dapat terdeteksi
setelah 2 – 3 bulan. Sementara antibodi IgG mulai terdeteksi pada akhir dari minggu pertama,
meningkat dengan tajam dan terus menetap untuk waktu yang lama.
Pada pemeriksaan serologis pasien ini, didapatkan hasil positif pada pemeriksaan Ig
G anti Dengue dan positif pada pemeriksaan Ig M anti Dengue. Bila hasil pemeriksaan
serologi anti Dengue negative atau tidak terdeteksinya uji serologi antibodi IgM tidak lantas
menggugurkan diagnose demam berdarah dengur pada pasien, karena pada kondisi uji
serologi antibodi yang negatif namun klinis pasien mengarah ke infeksi dengue, maka perlu
dilakukannya pemeriksaan ulangan Ig M dan Ig G pada fase penyembuhan, yang dapat
memberikan hasil yang berbeda11,12 , karena pada infeksi primer IgM dapat dideteksi hanya
berkisar pada 50% pasien pada hari demam ke 3-5, meningkat menjadi 80% pada hari ke 5
dan mencapai 90 % pada hari ke 10. Beberapa penelitian merekomendasikan untuk
menggunakan kombinasi pemeriksaan NS1 dengan pemeriksaan uji serologis IgM dan IgG,
karena dapat meningkatkan positivitas hingga lebih dari 90%12.
Patogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan faktor virus, yaitu serotipe,
jumlah, dan virulensi, faktor pejamu, yaitu genetik, usia, status gizi, penyakit komorbid dan
interaksi antara virus dengan pejamu, serta faktor lingkungan yang meliputi musim, curah
hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, mobilitas penduduk, dan kesehatan lingkungan.
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi berbagai
komponen respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara terintegrasi. Sel imun yang
paling penting dalam hal ini adalah sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel, dan trombosit
dimana akibat interaksi tersebut akan menghasilkan mediator inflamasi antara lain sitokin,
peningkatan aktivitas komplemen serta aktivasi limfosit T. Akibat produksi berlebihan dari
26
zat – zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang muncul dalam berbagai tanda
dan gejala infeksi virus dengue.13, 14

Gambar 2. Patofisiologi Demam Berdarah Dengue 15

Pada infeksi dengue, aktivasi komplemen ini terjadi baik melalui jalur klasik maupun
alternatif. Aktivasi ini akan menghasilkan anafilaktosis C3a dan C5a yang menstimulasi sel
mast untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat untuk menimbulkan
peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik.
Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan
limfosit T, yag mengakibatkan waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok
dan perdarahan. Selain itu juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin seperti
TNF, interferon gamma, interleukin 2 dan 1. Peran aktivasi limfosit T pada infeksi dengue
melalui ploriferasi limfosit T CD4 dan CD8 menghasilkan IFN-α yang merangsang monosit
mengeluarkan mediator yang menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan.14
Respon imun humoral diperankan oleh limfosit B dengan menghasilkan antibodi
spesifik terhadap virus dengue. Antibodi spesifik untuk virus dengue terhadap satu serotipe
tertentu juga dapat menimbulkan reaksi silang dengan serotipe lain selama enam bulan.
Antibodi yang dihasilkan dapat menguntungkan dalam arti melindungi dari terjadinya
penyakit, namun sebaliknya dapat pula menjadi pemicu terjadinya infeksi yang berat melalui

27
mekanisme antibody-dependent enhancement (ADE). Antibodi yang terbentuk pada infeksi
primer berupa antibodi yang sesuai dengan virus yang menginfeksi (antibodi homotipik), dan
dalam berbagai derajat sebagai bagian dari imunitas silang (cross protective immunity)
membentuk antibodi terhadap serotipe lain (antibodi heterotipik). Antibodi heterotipik
mempunyai efek neutralisasi, neutralisasi parsial, atau non neutralisasi terhadap serotipe
virus dengue yang berbeda. Antigen virus yang tidak mengalami neutralisasi berikatan
dengan antibodi subneutralisasi membentuk komplek antigen antibodi yang akan memicu
viral uptake melalui reseptor Fcᵧ yang banyak terdapata pada sel pejamu. Kejadian ini
meningkatkan jumlah virus yang masuk ke dalam sel, replikasi dalam sel semakin
meningkatkan jumlah virus, dan menimbulkan viremia dengan jumlah virus (viral load) yang
tinggi. Hal ini menerangkan infeksi sekunder lebih berat daripada infeksi primer.14,15,16 Pada
pasien infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda sangat mungkin terjadi,
mengingat usia dan gejala klinis didapatkannya kebocoran plasma. Hal ini juga didukung
dengan pemeriksaan serologis dimana IgG dan IgM anti dengue positif pada pasien yang
mencerminkan adanya infeksi sekunder dari dengue.

Gambar 3. ADE (antibody dependent enhancement) 17

Tatalaksana

28
Tatalaksana Dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi menjadi 3 fase.
Pada fase demam, yang diperlukan adalah pengobatan simtomatik dan supportif. Pemberian
antipiretik pilihan utama adalah parasetamol dengan dosis 10 mg/kgBB/dosis selang 4 jam
jika suhu tubuh mencapai >380C. Pengobatan suportif lain yang dapat diberikan adalah
cairan per oral, seperti oralit, larutan gula-garam, jus buah, susu, dan lain-lain. Apabila pasien
memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, koreksi cairan sesuai kebutuhan.

Semua pasien harus diawasi secara ketat mulai sakit hari ketiga. Liver yang
membesar, trombositopenia, bebas demam selama 24 jam pertama merupakan tanda awal
pasien memasuki masa kritis. Selama masa kritis pasien harus menerima cairan rumatan
ditambah defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang menggunakan cairan kristaloid18.

Prognosis pada pasien syok yang sudah teratasi adalah dubia ad bonam. Adapun
tanda-tanda dari fase penyembuhan adalah: tanda vital stabil, tidak ditemukan perdarahan,
nafsu makan membaik, tidak muntah maupun nyeri perut, volume urin cukup, kadar
hematokrit stabil pada kadar basal dan ruam konvalesens. Pada pasien ini syok teratasi dan
tanda penyembuhan sudah mulai terlihat pada pemantauan hari ke-3, yakni pada demam hari
ke VI-VII.

Pada pemantauan hari ke 4 didapatkan pasien telah bebas demam > 24 jam tanpa
menggunakan antipiretik, nafsu makan membaik, tidak ada distress pernapasan, nadi teratur,
diuresis baik dan jumlah trombosit > 50.000/mm3, yang mana keseluruhan tersebut
merupakan kriteria pulang pada pasien demam berdarah dengue, maka setelah memastikan
seluruh kriteria tersebut telah terpenuhu, pasien diizinkan ulang pada perawatan hari ke 4.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Hadinegoro SRS, Moedjito I, Chairulfatah A. penyunting. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana


Infeksi Virus Dengue pada Anak. Edisi ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia: 2014.
2. Hadinegoro SR. Dengue virus. Dalam: Hadinegoro SR, Moedjito I, Hapsari D, Alam A.,
penyunting. Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2018. h. 189-205.
3. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and
dengue hemorrhagic fever revised and expanded. India: World Health Organization: 2011.
4. Aryu Candra. Dengue Hemorrhagic Fever: Epidemiology, Pathogenesis, and Its Transmission
Risk Factors. Aspirator 2010; 2(2):110-119.
5. Halstead SB. Dengue fever and dengue hemorrhagic fever. In: Kliegman RM, Stanton BF, Schor
NF, Geme JW, Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics. USA. Elsevier. 1629-32. 2016.
6. Hadinegoro SRS, Kadim Muzal, Devaera Yoga, dkk. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
LXIII: Update Management of Infectious Disease and Gastrointestinal Disorder. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2012.
7. Hapsari MMDEAH, Anam MS, Hardaningsih Galuh. Simposium and Workshop 1st Continuing
Professional Development: Improving Knowledge in Infectious Disease and Antibiotic Usage.
Semarang: Undip Press.2016.
8. Cahyaningrum JMH. Indeks Efusi Pleura sebagai Prediktor Sindrom Syok Dengue pada Anak
di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Jurnal Kedokteran Indonesia Vol.1/No.1/Januari 2009: 32-
39.
9. Chairulfatah A. Demam pada anak: pathogenesis dan aplikasi klinis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2017.h.22-9.
10. Amelia N. Pendekatan diagnosis trombositopenia pada anak. Dalam: Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan LXIII: Doctors Without Border: recent advances in pediatrics. Jakarta:
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. 2016.h.106-10.
11. Safitri I. Sejarah perkembangan infeksi dengue. Dalam: Pertemuan ilmiah tahunan ke-7:
Enhancing the Equality of Quality in Pediatric science: recent advances in pediatrics. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2018. h. 189-205.

30
12. WHO 2011. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue
haemoragic fever. New Delhi: Mahatma Ghandi Marg; 2011.
13. Hadinegoro SRS. Dengue Virus. Dalam: Moedjito I, Hapsari D, Alam A, penyunting. Buku ajar
infeksi dan pediatri tropis. Edisi ke-4. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2018;4:189-205.
14. Krishnamurthy V, Rajeshakar R, Doreswamy SD. Trombocytopenia in dengue ilness:
destruction, supression, and composite platelet index: a retrospective study. Annals of Pathology
and Laboratory Medicine. 2016;3:468-510.
15. Karina A, Sari S, Sumardi U, Setiawati P. Incidence of Dengue Hemorrhagic Fever Related to
Annual Rainfall, Population Density, Larval Free Index and Prevention Program in Bandung
2008 to 2011. Althea Medical Journal. 2015;2:263-7 1
16. Hartoyo E. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue pada Anak. Sari Pediatri 2014;10:149-
156
17. Dejnirattisai W, Supasa P, Wongwiwat W, Rouvinski A, Barba-Spaeth G, Duangchinda T, dkk.
Dengue virus sero-cross-reactivity drives antibody-dependent enhancement of infection with
zika virus. Nature Immunology. 2016;17:1102–1108.
18. Simmons CP, Farrar JJ, Chau NVV, Wills B. Dengue. N Eng J Med. 2012;366:1423-32/

31