SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 31 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa /WNI
f. Alamat : Tanjungrejo Kasin Malang
g. Pekerjaan : Swasta
h. Nomor Register : 11325658
i. Tanggal MRS : 14 Januari 2017
j. Tanggal Pengkajian :17 Januari 2017
k. Diagnosa Medis :Peritonitis

Biodata Penanggungjawab
a. Nama :Tn. F
b. Umur :32 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama :Islam
e. Pekerjaan :Wirasuwasta
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan :Kawin
h. Suku Bangsa :Jawa WNI
i. Alamat :Jln Kasin Jaya G.V

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Kecelakaan

b. Keluhan saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri abdomen bagian tengah karena luka bakar dan bekas operasi

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 14 januari 2017 pada pukul 05.00 WIB dengan keluhan
kecelakaan perut robek dan terkena luka bakar, kaki sebelah kanan fraktur, badan lemas.
 Mendapatkan tindakan infuse asering 20tpm, ranitidin 1x1mg, ketorolac 1x1mg. Kemudian
pasien dipindahkan di ruang 13 RSSA Saiful Anwar Malang. Dengan GCS 456, T =
110/70mmHg, N= 100 x/menit, RR= 20x/menit, S= 36,8OC, nyeri abdomen 6, terpasang
kateter , luka combus, terpasang skeletal traksi pada kaki kanan (7kg), CVP (Central Venous
Pressure), terpasang infus natrium klorida 20tpm.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, anemia dan
DM (Diabetes Melitus).

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, anemia dan DM
(Diabetes Melitus).

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan sangat bahagia bisa berkumpul dengan istri dan
anaknya.
Saat Sakit : Keluarga klien mengatakan sangat cemas dengan keadaan pasien saat ini.
b. Aspek Sosial
Keluarga mengatakan sehari-hari klien berinteraksi dengan keluarganya tetangga dan teman-
temannya. Selama sakit pasien tidak dapat berkumpul dan berinteraksi dengan keluarganya.
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Keluarga mengatakan klien sebelum sakit pasien menjalankan ibadahnya seperti biasanya.

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan klien sebelum sakit pasien menjalankan ibadahnya seperti
biasanya.
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan memakan makanan yang ada di rumah sakit seperti nasi, bubur, dan
lauk pauk serta susu.
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit BAB 1-2x/hari dengan konstitusi lembek dan
berbau khas.
b). Saat Sakit
Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit pada tanggal 14 Januari 2017 pasien belum
BAB setelah 3hari baru bisa BAB.
 2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAK 5x/hari warna urin kuning jernih dan berbau khas.
b). Saat Sakit
Pasien mengatakan menggunakan pempes dan kateter serta berbau khas urine berwarna
kuning.
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi sehari 2x/hari pagi dan sore.
2). Saat Sakit
Keluarga mengatakan menyeka pasien dengan air bersih setiap hari pagi dan sore.
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan bekerja sebagai kuli bangunan dan terkadang mencari
rumput di kebun.
2). Saat Sakit
Keluarga mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur mobilisasi di bantu oleh
perawat dengan mobilisasi miring kanan dan kiri.
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien tidur + 6-7 jam /hari dan siang + 1-2 /jam.
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan istirahat tidak lebih panjang dari biasanya yaitu
+ 10/hari dan + 5jam tidur siang.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Pasien keadaan umum cukup mengalami nyeri 6 pada perut bagian tengah composmetis
GCS E= 4, V= 5, M= 6
b. Tanda – tanda Vital
Tensi :130/70mmHg Nadi : 87x/menit
RR :20x/menit Suhu : 36,4oC
BB :50kg TB : 170

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Infeksi= rambut berwarna hitam, kulit kepala berminyak, penyebaran rambut merata
dan rambut panjang.
Palpasi = tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
2). Hidung
Inspeksi= warna kulit hidung sama dengan warna sekitar tidak terdapat pernafasan
cuping hidung tidak ada luka, terpasang selang.
Palpasi= adanya pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan.
3). Telinga
Infeksi= simetris, warna kulit telinga sama dengan kulit sekitar, tidak ada luka tidak
terdapat serumen.
Palpasi= tidak ada nyeri tekan pada trugor dan tulang mastoid.
4). Mata
Inspeksi= bentuk mata simetris, konjungtiva normal warnanya merah muda pada sklera
tidak terdapat ikterus dan pertumbuhan alis serta bulu mata merata mata
cekung.
Palpasi= Tidak ada nyeri tekan pada palpebra.
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi= gigi berwarna kuning, lidah terlihat kotor tidak ada stomatitis, mukosa bibir
kering.
Palpasi= Tidak ada pembesaran kelenjar tirola tidak ada nyeri tekan.
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi= Warna kulit sama dengan warna sekitar tidak ada luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
Palpasi= Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan.
7). Dada/ Tbhorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, ekspansi paru kanan dan kiri
sama.
(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan fokal fremitus simetris antara kiri dan kanan.
(3). Perkusi
Suara paru sonor ketika diperkusi pada paru kanan dan kiri.
(4). Auskultasi
Suara lapang paru vaskuler, suara tambahan -

v v
v v
v v

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictuscordis tidak terlihat pada ICS ke 5.
(2). Palpasi
Ictuscordis teraba pada ICS v dibawah puting susu clavicula sinitra.
(3). Perkusi
Bunyi jantung redup saat diperkusi, batas jantung kiri ICS 5 sinistra, batas jantung atas
ICS 3, batas jantung bawah sampai ICS 5 terdengar pekak.
(4). Auskultasi
Bj1-Bj2 tunggal (lup-dup) dan tidak ada suara tambahan.
c). Payudara
(a). Inspeksi
Warna aerola coklat tua, tidak ada luka, warna kulit sama dengan sekitar.
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan sekitar, terdapat luka combus dengan panjang 12cm, luka
tampak kemerahan, perut terlihat asites.
(b). Auskultasi
Bising usus 12x/m
(c). Palpasi
- Terdapat nyeri 6 tekan
- Tidak ada pembesaran hepar
-Terdapat luka bakar dan luka operasi.
(d). Perkusi
Kuadran kiri atas = tympani
Kuadran kiri bawah = tympani
Kuadran kanan atas = redup
Kuadran bawah = tympani
9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
- Terpasang infus JVV (Jungularis Vena Varesor) sebelah kanan
-Turgor kulit >2detik
- Warna kulit sama dengan kulit sekitar tidak ada
-Kuku panjang berwarna hitam (ada kotoran)
-Kekuatan otot
5 5
2 5
-Kaki kanan fraktur
10). Genetalia dan Anus
Genetalia = terpasang kateter, kebersihan terjaga tidak ada luka, tidak ada benjolan.
Anus= Tidak hemoroid tidak ada luka /benjolan dan kebersihan terjaga.
11). Pemeriksaan Neurologi
-Tingkat kesadaran GCS E=3 V= 4 M=5
-Klien tampak pucat
-Kesadaran apatis
-Reflek babinsky +
-Kesadaran composmetis
9. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin (HGB) 7,60 9/dL 134-17,7
Eritrosit (RBC) 3,00 106/UL 4,3- 5,5
Leukosit (wbc) 8,68 103/UL 4,3-10,3
Hematokrit 22,40 % 40-47
Trombosit (PLT) 165 103/UL 142- 424
MCV 74,70 FL 80-93
MCH 25,30 Pq 27-31
MCHC 33,90 9/dL 32-36
RDW 13,70 % 11,5-14,5
PDW 12,5 FL 9-13
MPV 10,7 FL 7,2-11,1
P-LCR 31,0 % 15,0-25,0
PCT 0,18 % 0,150-0,400
NR BC Absolute 0,01 103/PL

10. Penatalaksanaan
-Infus Natrium klorida 100cc 20tpm
-Tramadol 300mg 3x1mg
-Omeprazol 3x1mg
-Ketorolac 3x1mg
11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dari penyakitnya dan bisa
pulang ke rumah.
12. Genogram

=Laki-laki

=Perempuan

=Garis Keturunan
= Garis Perkawinan
=Meninggal Banyuwangi, 19,Januari 2017
Mahasiswa
= Tinggal Serumah
= Pasien Lilis Suryani
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. A

No. Register :11325658

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds: Pasien mengatakan nyeri pada abdomen Nyeri Akut Bakteri
Do: K/U lemah
-Kesadaran Composmetis Masuk saluran
GCS: C=4,V=5,M=6 cerna
-Nyeri 6
-TTV : TD= 90/70 mmHg, RR=18x/menit, Masuk ke rongga
N= 20x/menit, S=360C peritoneum

Peritonitis

Merangsang pusat
nyeri

2. DS= Pasien mengatakan ada luka bakar Nyeri

bagian perut

DO= Keadaan Umum lemah Kerusakan Integritas Diskontinvitas

-TTV : TD= 110/70 mmHg, RR=22x/menit, Kulit tulang
N= 70x/menit, S=36,50C
- Luka combus Perubahan jaringan
- Nyeri 6 sekitar

Laserasi kulit

Kerusakan
integritas kulit
3. DS=Pasien mengatakan sulit melakukan
aktifitasnya Diskontinuitas
tulang
DO=Keadaan Umum lemah
-TTV : TD= 110/80 mmHg, RR=21x/menit, Gangguan mobilitas Perubahan
N= 80x/menit, S=36,60C fisik jaringan sekitar
-Bedrest
-Terpasang skeletal traksi pada kaki kanan Pergeseran
7kg tulang

Deformitas

Gangguan
fungsi

Gangguan
mobilitas fisik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.A

No. Register :11325658

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
17-01-2017 Nyeri akut berhubungan dengan perubahan posisi untuk
menghindari nyeri

18-01-2017 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan turgor

19-01-2017 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

intolerasi aktifitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.A

No. Register :11325658
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
17- 1. Setelah dilakukan NOC:Pain level, Pain control, NIC:Pain Mana gement -Untuk mengetahui perubahan
01- tindakan keperawatan comfort level -Monitor TTV tanda-tanda vital
2017 selama 1x24jam - TTV dalam rentang normal -Kontrol lingkungan yang dapat -Agar pasien nyaman
diharapkan nyeri N=60-100x/menit mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, beristirahat
berkurang. S=36,5-37,50C pencahayaan dan kebisingan. -Untuk mengetahui skala
RR=16-24x/menit -Kaji tipe dan sumber nyeri nyerinya
TD=90-120 mmHg -Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri -Untuk mengurangi nyeri
70-90 -Kaji skala nyeri
-Sikap melindungi area nyeri
-Monitor nyeri

17- Setelah dilakukan NOC: Hemodyalis akses NIC:Pressure Management -Untuk mengetahui perubahan
01- 2. tindakan keperawatan -TTV dalam rentang normal -Monitor TTV tanda-tanda vital
2017 selama 1x24jam N=60-100x/menit -Monitor kulit akan adanya kemerahan -Agar kulit tidak rusak
diharapkan kerusakan S=36,5-37,50C -Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan -Agar tidak terjadi infeksi
integritas kulit kembali RR=16-24x/menit kuning -Agar tidak terjadi gizi buruk
normal. TD=90-120 mmHg -Monitor status nutrisi pasien
70-90
-Tidak ada luka/lesi pada kulit
-Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.A

No. Register :11325658
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
3. Setelah dilakukan NOC: Joint Movenent NIC: Exercise therapy, ambulation -Untuk mengetahui perubahan
17- tindakan keperawatan -TTV dalam rentang normal -Monitor TTV tanda-tanda vital pasien
01- selama 1x24jam N=60-100x/menit -Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi -Untuk melatih otot-otot
2017 diharapkan mobilitas S=36,5-37,50C dan berika bantuan jika diperlukan -Agar tidak terjadi cidera
fisik dapat teratasi. RR=16-24x/menit -Konsultasikan dengan terapi fisik tentang -Untuk menetahui
TD=90-120 mmHg rencana ambulasi sesuai kebutuhan perkembangan pasien.
70-90 -Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
-Klien meningkatan dalam
aktifitas fisik
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.A

No. Register :11325658
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
17-01-2017 14.00 1,2,3 -Memonitor TTV
Hasil RR:22x/menit, TD:110/80mmHg, S:36,50C, N:80x/menit

-Mengkaji skala nyeri

1 Hasil: nyeri 6
-Memonitor kulit akan adanya kemerahan
2 Hasil: kehitaman
-Menberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
1 Hasil: Obat analgetik ketorolac

17-01-2017 07.30 1,2,3 -Memonitor TTV

Hasil RR:21x/menit, TD:120/80mmHg, S:36,70C, N:81x/menit

1. -Mengkaji skala nyeri

Hasil: nyeri 4

2. -Memonitor kulit akan adanya kemerahan

Hasil: kemerahan +, jahitan +

3. -Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Hasil: Pasien miring kanan dan kiri

19-01-2017 8.30 1,2,3 - Memonitor TTV

Hasil RR:22x/menit, TD:120/80mmHg, S:36,80C, N:82x/menit

1 -Mengkaji skala nyeri

Hasil: nyeri 4

2. -Memonitor kulit akan adanya kemerahan

Hasil: kemerahan +, jahitan+

3 -Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan.
Hasil: miring kanan dan kiri
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Tn. A
No. Register :11325658
NO
TANGGAL 17-01-2017
DX
DS: Pasien mengatakan nyeri pada
1. abdomen
DO: Keadaan umum lemah
-Kesadaran composmetis. GCS:
C=4, V=5, M=6
-Nyeri 6
-TTV : TD= 90/70 mmHg,
RR=18x/menit, N= 20x/menit,
S=360C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. DS: Pasien mengatakan ada luka
bakar bagian perut
DO: Keadaan umum lemah
-TTV : TD= 110/70 mmHg,
RR=22x/menit, N= 18x/menit,
S=36,50C
-Nyeri 6
-Luka combus +
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. DS: Pasien mengatakan sulit
melakukan aktifitasnya.
DO: Keadaan umum cukup
-TTV : TD= 110/80 mmHg,
RR=21x/menit, N= 80x/menit,
S=36,60C
-Bedrest +
-Terpasang skeletal traksi pada
kaki kanan seberat 7kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TANGGAL 18-01-2017
DS: Pasien mengatakan nyeri DS: Pasien mengatakan
pada abdomen nyeri pada abdomen
DO: Keadaan umum lemah
-Kesadaran composmetis.
GCS: C=4, V=5, M=6
-Nyeri 5
-TTV : TD= 110/80 mmHg,
RR=18x/menit, N=
21x/menit, S=36,30C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
DS: Pasien mengatakan ada
luka bakar bagian perut
DO: Keadaan umum lemah
-TTV : TD= 120/80 mmHg,
RR=22x/menit, N=
70x/menit, S=36,70C
-Nyeri 6
-Luka combus +
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
DS: Pasien mengatakan sulit
melakukan aktifitasnya.
DO: Keadaan umum cukup
-TTV : TD= 110/90 mmHg,
RR=22x/menit,
N=80x/menit, S=36,70C
-Bedrest +
-Terpasang skeletal traksi
pada kaki kanan seberat 7kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TANGGAL 19-01-2017
DO: Keadaan umum
lemah
-Kesadaran
composmetis. GCS:
C=4, V=5, M=6
-Nyeri 5
-TTV : TD= 110/90
mmHg, RR=18x/menit,
N= 21x/menit,
S=36,70C
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
DS: Pasien mengatakan
ada luka bakar bagian
perut
DO: Keadaan umum
lemah
-TTV : TD= 120/80
mmHg, RR=22x/menit,
N= 70x/menit,
S=36,70C
-Nyeri 6
-Luka combus +
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
DS: Pasien mengatakan
sulit melakukan
aktifitasnya.
DO: Keadaan umum
cukup
-TTV : TD= 110/80
mmHg, RR=21x/menit,
N= 80x/menit,
S=36,60C
-Bedrest +
-Terpasang skeletal
traksi pada kaki kanan
seberat 7kg
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi