KUISIONER SURVEY PHBS RUMAH TANGGA

TAHUN 2019

Nama KK:

Alamat Rumah : (Lingkari jawaban yang benar)

Kuesioner 1

1. Bila didalam Rumah Tangga terdapat Bayi/Balita usia 0 s/d 5 tahun, bila tidak ada LANGSUNG ke
Kuesioner 3
2. Dimana tempat Ibu melahirkan anak terakhir ?
a. Bidan
b. Perawat
c. Klinik / Rumah Sakit
d. Yang lain sebutkan :

Kuesioner 2
1. Apakah anak disebri ASI Eksklusif daru usi 0 s/d 6 bulan ? (ditanyakan jika adabayi/balita usia 0 s/d 5
tahun)
a. Ya
b. Tidak Alasan.............................................................................................
2. Apakah ibu menimbang balita di Posyandu/faskes dalam sebulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak Alasanya.........................................................................................

Kuesioner 3
1. Apakah Rumah ini menggunakan Air Bersih ?
a. Ya : PDAM, Air Sumur, Air Sungai
b. Tidak
2. Apakah anggota Rumah Tangga biasa mencuci tangan dengan Sabun dan Air mengalir ?
(observasi apakah tersedia sarana cuci tangan dan sabun)
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner 4
1. Apakah Rumah ini mempunyai Jamban sehat ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu ada melakukan 3M (Menguras, Menutup, Mengubur) untuk memberantas Jentik dalam minggu
ini ?(observasi apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner 5
1. Apakah Anggota keluarga selalu mengkonsumsi buah dan sayur setiap Hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anggota keluarga melakukan aktifitas fisik setiap Hari minimlah 30 menit?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ada anggota keluarga bapak/ ibu yang merokok? (Lingkari)

a. Ya
b. Tidak
4. Dimana biasanya anggota rumah tangga bapak/ ibu merokok? (Lingkari)
a. Di luar rumah
b. Di dalam rumah