Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. MIFTACHUS SYURUR
N I P : 19590425 198703 1 010
Pangkat dan Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA - IV/c
Jabatan : DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES
Unit Kerja : RSUD KABUPATEN BREBES
Menyatakan bahwa :
N a m a : NUNING HIDAYAT, AMK
N I P : 19790914 200604 2 027
Pangkat dan Golongan Ruang : PENGATUR - II/c
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume
Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan tindakan Perawatan dasar 01 Juli 2009 s/d 0.001 1902 1.902 terlampir
Kategori II 31 Desember
2009
2. Melaksanakan Tugas Jaga Siang 01 Juli 2009 s/d 0.012 0 0 terlampir
31 Desember
2009
3. Melaksanakan Tugas Jaga Malam 01 Juli 2009 s/d 0.02 0 0 terlampir
31 Desember
2009
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Brebes,
DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES
dr. MIFTACHUS SYURUR

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat 01 Juli 2009 s/d 31 0.35 0.5 tahun 0.175 Terlampir
tingkat kabupaten sebagai peserta Desember 2009
Brebes,

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan tindakan Perawatan dasar 01 Januari 2010 0.001 1954 1.954 terlampir
Kategori II s/d 30 Juni 2010
2. Melaksanakan Tugas Jaga Siang 01 Januari 2010 0.012 0 0 terlampir
s/d 30 Juni 2010
3. Melaksanakan Tugas Jaga Malam 01 Januari 2010 0.02 0 0 terlampir
s/d 30 Juni 2010
Brebes,

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat 01 Januari 2010 s/d 0.35 0.5 tahun 0.175 Terlampir
tingkat kabupaten sebagai peserta 30 Juni 2010
Brebes,

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
2010
2. Melaksanakan Tugas Jaga Siang 01 Juli 2010 s/d 0.012 12 0.144 terlampir
31 Desember
2010
3. Melaksanakan Tugas Jaga Malam 01 Juli 2010 s/d 0.02 9 0.18 terlampir
31 Desember
2010
Brebes, 31 Desember 2010

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah
No Tanggal Volume
Keperawatan Hasil AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat 01 Juli 2010 s/d 31 0.35 0.50 tahun 0.175

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
RAWATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
Terlampir
1 Desember 2010
D KABUPATEN BREBES
CHUS SYURUR
a Utama muda
425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan tindakan Perawatan dasar 01 Januari 2011 0.001 1691 1.691 terlampir
Kategori II s/d 30 Juni 2011
2. Melaksanakan Tugas Jaga Siang 01 Januari 2011 0.012 25 0.3 terlampir
s/d 30 Juni 2011
3. Melaksanakan Tugas Jaga Malam 01 Januari 2011 0.02 28 0.56 terlampir
s/d 30 Juni 2011
Brebes, 30 Juni 2011

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat 01 Januari 2011 s/d 0.35 0.50 tahun 0.175
tingkat kabupaten sebagai peserta 30 Juni 2011
Brebes, 30 Juni 2011

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
AWATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
Terlampir
, 30 Juni 2011
D KABUPATEN BREBES
CHUS SYURUR
a Utama muda
425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
2011
2. Melaksanakan Tugas Jaga Siang 01 Juli 2011 s/d 0.012 20 0.24 terlampir
31 Desember
2011
3. Melaksanakan Tugas Jaga Malam 01 Juli 2011 s/d 0.02 27 0.54 terlampir
31 Desember
2011

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19590425 198703 1 010
Menyatakan bahwa :
N I P : 19790914 200604 2 027
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menjadi anggota organisasi profesi perawat 01 Juli 2011 s/d 31 0.35 0.50 tahun 0.175

Pembina Utama muda
NIP. 19590425 198703 1 010
RAWATAN
Keterangan/
Bukti fisik
7
Terlampir
1 Desember 2011
D KABUPATEN BREBES
CHUS SYURUR
a Utama muda
425 198703 1 010

Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 31 Desember 2010

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 31 Desember 2010

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 30 Juni 2011

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 30 Juni 2011

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 31 Desember 2011

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 31 Desember 2011

DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Anda mungkin juga menyukai