KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukanberbagaidokumenrumah sakit. Dokumen

tersebut dapat dalam bentukregulasi maupun sebagai bukti pelaksanaankegiatan.Untuk dapat
terjadinya persamaanpersepsi dalam penyusunandokumenyang terkait dengan pelaksaan akreditasi
rumah sakit, makadisusunlahPanduanPenyusunan Dokumen Akreditasiini.Dengan adanya panduan
ini,diharapkan dapatmembantu rumah sakitmenyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup
penting dariprosesakreditasirumah sakit.Pada dasarnya, dokumenakreditasiterdiri dari2 jenis, yaitu
:1.Regulasi yang terdiri darikebijakan,pedoman/panduan, prosedurdanprogram.2.Bukti pelaksanaan
kegiatan.SemogaBukuPanduanPenyusunan Dokumen Akreditasiini dapatbermanfaat bagi rumah sakit
dan pihak-pihak lainnya yang terkait denganpenyelenggraan akreditasi rumah sakit.Akhirnya saran dan
koreksi demi perbaikan bukuPanduanini sangatkami harapkan.Terima kasih.

BAB IPENDAHULUAN

Akreditasi RS merupakanupayapeningkatan mutupelayanan rumahsakityang dilakukan dengan

membangun sistem dan budaya mutu. Melaluiakreditasi RSdiharapkanada perbaikan sistem di RS yang
meliputi

input, process

dan

product output

(meliputi

output

dan

outcome

).Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit,diperlukan dokumen yang merupakan
regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknyadiatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang
akanmenetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum(regulasi) dan yang
bukan merupakan produk hukum (surat dinas).Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS
ini yang akandibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting,karena selain
sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RSjugamenyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek
hukum.Dengan telahditerbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlakuefektif
sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diridengan sebaik-baiknya dalam aspek
hukum. Aspek hukum tersebut dalamkaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan hukum kepada
staf RSmaupun karena harus bertanggung jawab secara hukum sesuai ketentuan UURS.Pelaksanaan
surveiakreditasi RSversi 2012yang dilakukan oleh KARSakan lebih di titik beratkan pada implementasi di
RS, yang dilakukan dengancara:
•

Wawancarakepada pasien danatau keluarganya, serta kepadaPimpinan RS dan atau staf RS.

On-site

observasiterhadap kegiatan pelayanan, maupun untukmelihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen
maupun fasilitasrumah sakit.

Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telahditetapkan oleh Pimpinan RS
(Kepala/Direktur RS).Berdasarkan hal tersebut diatas,untuk membantu RS dalam menyusundokumen
akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem
manajemenRS,makaKomisiAkreditasiRumahSakitmemandangperluuntuk
membuatPanduanPenyusunanDokumenAkreditasi
RSini.TujuandisusunnyaPanduanPenyusunanDokumen Akreditasi adalah:a.Tersedianya panduan bagi RS
dalam penyusunandokumenyangberbentuk regulasi RS;b.Tersedianya panduan bagi pembimbing dalam
melakukan bimbinganakreditasi;c.Tersedianya panduan untuk pelatihansurveiorakreditasi.Sasaran
daribukupanduanini adalahpimpinanrumah sakit, pembimbingdan surveior dari Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.

BAB IIDOKUMENAKREDITASI

Yang dimaksuddokumenakreditasi adalah semuadokumenyang harusdisiapkan RSdalam pelaksanaan

akreditasi RS.Dalam hal ini dokumendibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan
regulasidan dokumen sebagai bukti pelaksanaankegiatan.Untuk dokumen yangmerupakan regulasi,
sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk PanduanTata Naskah Rumah Sakit.Dokumen regulasi di
RS, dapat dibedakan menjadi:1.Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

StandarProsedurOperasional (SPO)
•

Rencanajangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnisplan, dll)

Rencanakerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)2.Regulasi di unit kerjaRS yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)Kebijakan danpedoman dapat ditetapkan berdasarkan
keputusan atauperaturan Direktur sesuai dengan panduan tata naskah di masing–masing RS.Dokumen
sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:1.Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan

Dokumenpendukung lainnya : misalnyaIjazah, sertifikat pelatihan,serifikatperijinan, kaliberasi,

dll.Kebijakan,pedoman/panduan,danprosedur merupakan kelompokdokumenregulasisebagaiacuan
untukmelaksanakan kegiatan, dimana kebijakanmerupakanregulasiyang tertinggi di RS, kemudian diikuti
denganpedoman/panduandan kemudian prosedur(SPO).Karena itu
untukmenyusunpedoman/panduanharus mengacupadakebijakan-kebijakanyang sudah dikeluarkan oleh
RS, sedangkan untuk menyusun SPOharusberdasarkankebijakan dan pedoman/panduan.Programkerja
RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untukselama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana
kerja tahunan (misalnya RKA,RBA atau lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena
memilikisifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karenaitu program kerja
selalu dijadikan acuan pada saat dilakukanevaluasi kinerja.

BAB IIIKEBIJAKAN DANPEDOMAN/PANDUAN

3.1KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalahpenetapanDirektur/Pimpinan RSpada tataranstrategis atau bersifat garis besaryang
mengikat.Karenakebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakantersebut perlu
disusunpedoman/panduandan prosedursehingga adakejelasanlangkah–langkah untuk melaksanakan
kebijakantersebut.Kebijakanditetapkan dengan peraturanatau keputusan Direktur/PimpinanRS.
Kebijakan dapat dituangkandalam pasal-pasal didalamperaturan/keputusan tersebut,atau merupakan
lampiran dariperaturan/keputusan.Contoh formatdokumenuntuk Kebijakan adalah
formatperaturan/keputusanDirektur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :a.Pembukaan

Judul:Peraturan/KeputusanDirektur RS tentangKebijakanpelayanan .........

Nomor : sesuai dengan nomor suratperaturan/keputusandi RS.

Jabatan pembuatperaturan/keputusanditulis simetris, diletakkandi tengah margin serta ditulis dengan

huruf kapital.

Konsiderans.1.Konsiderans

Menimbang

, memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatanperaturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis denganhuruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (

dan diletakkan dibagian kiri;

10

2.Konsiderans

Mengingat

, yang memuat dasar kewenangan danperaturan perundang-undangan yang memerintahkan

pembuatanperaturan/keputusantersebut. Peraturan perundang–undangan yangmenjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans

Mengingat
diletakkan di bagian kiritegak lurus dengan kata menimbang.b.Diktum1.Diktum

Memutuskan

ditulis simetris di tengah, seluruhnya denganhuruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;2.Diktum

Menetapkan

dicantumkan setelah kata

memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbangdan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua;3.Namaperaturan/keputusansesuai
dengan judul (kepala), seluruhnyaditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.c.Batang Tubuh1.Batang tubuh memuat semua substansiperaturan/keputusanyangdirumuskan
dalam10diktum-diktum,misalnya :KESATU:KEDUA:dst2.Dicantumkan saat
berlakunyaperaturan/keputusan, perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan3.Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranperaturan/keputusan,dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat
yangmenetapkanperaturan/keputusan.d.KakiKakiperaturan/keputusanmerupakanbagian akhir
substansiperaturan/keputusanyang memuat penanda tangan penetapanperaturan/keputusan,
pengundanganperaturan/keputusanyang terdiri

11

atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.e.PenandatangananPeraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RSditandatangani
olehDirektur/Pimpinan RS.f.Lampiranperaturan/keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkanjudul dan nomerperaturan/keputusan.

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

3.2PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakanhal pokokyang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakankegiatan.Sedangkanpanduanadalahmerupakanpetunjukdalam melakukan
kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.Agarpedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik
dan benar,diperlukan pengaturan melalui SPO.Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan
isipedoman/panduanmaka sulituntuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Olehkarena
itu RSdapat menyusun/membuat sistematika bukupedoman/panduansesuaikebutuhan.Namun,
adabeberapa hal yang perlu diperhatikan untukdokumenpedoman/panduanini yaitu :

Setiappedoman/panduanharus dilengkapi denganperaturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk

pemberlakukanpedoman/panduantersebut. BilaDirektur/Pimpinan RS diganti,peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuanpedoman/panduantidak perlu
diganti.Peraturan/KeputusanDirektur/pimpinan RS diganti bilamemang ada perubahan
dalampedoman/panduan tersebut.

13

D.Batasan OperasionalE.Landasan HukumBAB IISTANDAR

KETENAGAANA.KualifikasiSumberDayaManusiaB.DistribusiKetenagaanC.PengaturanJagaBAB IIISTANDAR
FASILITASA.DenahRuangB.StandarFasilitasBAB IVTATA LAKSANA PELAYANANBAB VLOGISTIKBAB
VIKESELAMATAN PASIENBAB VIIKESELAMATAN KERJABAB VIIIPENGENDALIAN MUTUBAB IXPENUTUP

c.

Format PanduanPelayanan RS

BAB IDEFINISIBAB II RUANG LINGKUPBAB III TATA LAKSANABABIV DOKUMENTASISistematikapanduan

pelayanan RStersebut diatas bukanlah bakutergantungdarimateri/isipanduan.Pedoman/panduanyang
harus dibuatadalahpedoman/panduanminimal yang harus ada diRSyang di persyaratkansebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi rumah sakit yang telah menggunakan

e-file

tetap harus mempunyai

hard copy

pedoman/panduanyang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau

14

Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranetrumah sakit.
NAMA RSDANLOGO

JUDULSPO

No.DokumenNo. RevisiHalamanSPOTanggal terbitDitetapkan :Direktur

RSPENGERTIANTUJUANKEBIJAKANPROSEDURUNIT TERKAIT

15

BAB IVPROSEDUR

4.1BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

Standard Operating Procedure

(SOP), istilah ini lazim digunakannamunbukan merupakanistilah baku diIndonesia.

Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undangNomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran danUndang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Prosedur tetap (Protap)

Prosedur kerja

Prosedur tindakan

Prosedur penatalaksanaan

Petunjuk teknis.Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalahSPOkarenasesuai dengan yang
tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena ituuntuk selanjutnya istilah yang digunakan di
bukupanduanini adalahSPO.

4.2. PENGERTIAN
Yang dimaksud denganSPOadalah:Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yangdibakukanuntukmenyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

4.3. TUJUAN PENYUSUNANSPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,konsisten/ seragamdan aman, dalam
rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

4.4.MANFAATSPO

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

Mendokumentasilangkah-langkahkegiatan.

19

1.Hal-hal yang perlu diingat :

Siapa yang yang harusmenulis atau menyusunSPO.

Bagaimana merencanakan dan mengembangkanSPO.

BagaimanaSPOdapat dikenali.

Bagaimana memperkenalkanSPOkepadapelaksana danunit terkait.

Bagaimana pengendalianSPOnya (nomor, revisi dandistribusi).

2.Syarat penyusunanSPO:

•
Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakahkegiatan yang dilakukan saat ini sudah
adaSPObelumdan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakahSPOmasihefektik atau tidak.

Perlu ditekankan bahwaSPOharus ditulis oleh merekayang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerjatersebut, Timatau panitia yang ditunjuk olehDirektur/Pimpinan RShanya untuk menganggapi
danmengkoreksiSPOtersebut. Hal tersebutsangatlahpenting, karena komitmen terhadap
pelaksanaanSPOhanya diperoleh dengan adanyaketerlibatanpesonel/unit kerja dalam penyusunanSPO.

SPOharus merupakan

flow charting

dari suatu kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatandan membuatalurnya
kemudian Tim/Panitia dimintamemberikan tanggapan.

DidalamSPOharus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.

SPOjangan menggunakan kalimat majemuk.Subyek,predikat dan obyek harus jelas.

SPOharus menggunakankalimat perintah/instruksidenganbahasa yang dikenal pemakai.

20

SPOharus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.UntukSPOpelayananpasien maka harus

memperhatikanaspekkeselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.UntukSPOprofesi harus mengacu
kepada standar profesi,standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK danmemperhatikan aspek
keselamatan pasien.

3.Proses penyusunanSPO

•
SPOdisusun dengan menggunakanformatSPOsesuaidengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan
MedikSpesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni2001, perihal bentukSPO.

PenyusunanSPOdapat dikelola oleh suatu Tim/panitiadenganmekanisme sebagai berikut :1.Pelaksana

atau unit kerja menyusunSPOdenganmelibatkan unit terkait.2.SPOyang telah disusun oleh pelaksana
atau unitkerja disampaikan ke Tim/PanitiaSPO.3.Fungsi Tim/PanitiaSPO:

Memberikan tanggapan, mengkoreksi danmemperbaiki terhadapSPOyang telahdisusun oleh

pelaksana/unit kerjabaik darisegi bahasa maupun penulisan.

Sebagai koordinator dariSPOyang sudahdibuat oleh masing-masing unit kerjasehingga tidak terjadi
duplikasiSPO/tumpangtindihSPOantar unit.

Melakukan cek ulang terhadapSPO-SPOyangakan di tanda tanagni oleh Drektur RS

PeyusunanSPOdilakukan dengan mengidentifikasikebutuhanSPO. UntukSPOpelayanan

danSPOadmnistrasi,untukmelakukan identifikasi kebutuhanSPObisa dilakukan dengan menggambarkan
proses

21

bisnis di unit kerja tersebutatau alur kegiatan dari kerjayang dilakukan di unit tersebut.Sedangkan
untukSPOProfesi identifikasi kebutuhan dilakukan denganmengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unitkerja tersebut.Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak danmacam SPO yang harus dibuat/disusun. Untukmelakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat puladilakukan dengan memperhatikanelemen penilaianpada standar akreditasi rumah
sakit,minimal SPO-SPOapa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan dielemen penilaianadalah SPO
minimal yang harus ada dirumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO denganmenggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unitkerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus adadi unit kerja tersebut.

MengingatSPOmerupakan

flow charting
dari proseskegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelasbagi subyek, penulisanSPOadalah
dimulai denganmembuat

flow chart

darikegiatan yang dilaksanakan.Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana

yangmenggambarkan langkah penting dari seluruh proses.Contoh : diagram kotak untuk pembelian
bahan yangdigunakan di RS.

22

Setelah dibuatkan diagram kotak makadiuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

SemuaSPOharus ditandatangani olehDirektur/Pimpinan RS.

UntukSPOpelayanan danSPOadministrasi, sebagianmemerlukan uji coba

AgarSPOadapat dikenali oleh pelaksana maka perludilakukan sosialisasiSPO-SPOtersebut dan

bilaSPOtersebut rumit maka untuk melaksanakanSPOtersebutperlu dilakukan pelatihan.

PEMILIHAN PEMASOKMENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATANPENERIMAAN BARANGPERIKSA

BARANGMENEMPATKAN DI GUDANG

23

4.Yang mempengaruhikeberhasilan penyusunanSPO

Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat denganadanya dukungan fasilitas dansumber daya lainnya

Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuandan kemauan untuk menyusunSPO, jadi ada
aspekpekerjaan dan aspek psikologis.
•

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yangdisusun dan disepakati

Adanyapemantauan danpelaporankemajuanpenyusunanSPO

4.8TATA CARA PENOMORANSPO

1.SemuaSPOharus diberi nomor2.RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor

untukSPO.3.Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atauketentuan penomoran yang
khusus untukSPO(bisamenggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberiannomor sebaiknya
secara sentral.4.Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RSmempunyai kode sendri-sendiri, kode bisa
berbentukangka bisa juga bebentukhuruf. Sebagai contoh Instalasigawat darurat mempunyai kode 08
(bila kode berbentukangka) atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)

KodeSPO: adalah didalam tata persuratan RS yangdiberikan untukSPO, kode bisa berbentuk angka
atauhuruf. Sebagaicontoh: kode untukSPOadalah 03 (bilakode berbentuk angka) atau c (bila kode
berbentuk huruf)

Nomer urutSPOadalah urutan nomerSPOdi dalam unitkerja.

24

Contoh penomoranSPOdi

25

5.Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan

e-file
makapenyimpanan SPO sebagai berikut :

Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.

SPO di unit kerja tidak perlu

hard copy

, SPO bisa dilihat diintranet di rumah sakit. Namun untuk SPO penanganan gawatdarurat tetap harus
dibuatkan

hard copy

nya.

4.10TATA CARAPENDISTRIBUSIANSPO

1.Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usahamenyampaikanSPOkepada unit kerja dan
atau pelaksana yangmemerlukanSPOtersebut agar dapat sebagai panduan dalammelaksanakan
kegiatannya.Kegiatan ini dilakukan oleh TimAkreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan
RSdalam pengendaiandokumen.2.Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir
tandaterima3.DistribusiSPObisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja.
Hal tersebut tergantung jenisSPOtersebut, bilaSPOtersebut merupakan acuan untuk melakukankegiatan
di semua unit kerja makaSPOddistribusikan ke semuaunit kerja. Namun bilaSPOtersebut hanya untuk
unit kerjatertentu maka distribusiSPOhanya untuk unit kerja tertentutersebut dan unit terkait yang
tertulis diSPOtersebut.4.Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan

e-file

maka distribusiSPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,sehingga
unit kerja dapat mengetahui bataskewenangan dalam membuka SPO

4.11TATA CARAEVALUASI

1.EvaluasiSPOdilaksanakansesuai kebutuhan danmaksimal 3tahun sekali.2.EvaluasiSPOdilakukan oleh

masing-masing unit kerja yangdipimpin oleh kepala unit kerja.

26

3.Hasil evaluasi :SPOmasih tetap bisa dipergunakan atauSPOperlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi

bisa isiSPOsebagaianatau seluruhnya.4.Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
•

Alur diSPOsudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembagan IPTEK

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

Adanyaperubahan fasilitas

5.

Pergantian direktur/pimpinan RS,bilaSPOmemang masihsesuai/dipergunakan makatidak perlu di revisi.

4.12INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuaidengan yang tercantum, baik pada
Undang-undang 29 Tahun 2004Tentang Praktik Kedokteran maupun Undang-undang Nomor 44
Tahun2009 Tentang Rumah Sakit tentang penjelasan SPO.Pada akreditasi RSinstruksi
kerjaadalahSPOkarena instruksi kerja juga merupakan suatuperangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untukmenyelesaikanproseskerjarutintertentu.

27

BAB VPROGRAM

5.1. PENGERTIANPROGRAM

Ada banyak pengertiantentangPROGRAMsebagai berikut :

a.Menurut

Collins Cobuild English Language Dictionary

PROGRAMadalah:

Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatutujuan tertentu.

•
Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan,termasuk waktu kapan setiap kegiatan
itu harus terjadi atauakan dilaksanakan.

b.Menurut LongmanPROGRAMadalah :

Sebuah rencana yang baku tentang rangkaiankegiatan, daftartugas dan lainsebagainya.

c.Menurut

American Heritage Dictionary

PROGRAMadalah :

Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem solving),termasukpengumpulan data,

memprosesnya dan presentasihasilnya.

d.Menurut

Oxford Advanced Leaner’sDictionary of Current English

,programadalah :

Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.

e.Buku Panduan Perencanaan Strategis dan pengukuran kinerjayang dikeluarkan oleh KantorMenteri
Negara Riset dan Teknologi ,yang dimaksudprogramadalah :

Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yangdipergunakan untukmencapai tujuan

lembaga.

28

f.Kesimpulan

Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas makadapatdisimpulkanbahwaPROGRAMberisi

rencana kegiatan

yang akandilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untukmencapai tujuan
lembaga/unit kerja..

5.2KETENTUANPROGRAMDI DALAM STANDAR AKREDITASI RSA.Tujuan programUmum :

Sebagai panduandalam melaksanakankegiatan unit kerjasehinggatujuanprogramdapat tercapai.

Khusus :
1.Adanya kejelasan langkah-langkahdalam melaksanakankegiatan.2.Adanyakejelasan siapa yang
melaksanakankegiatandanbagaimana melaksanakankegiatantersebut sehingga tujuandapat
tercapai.3.Adanya kejelasansasaran, tujuan dan waktu pelaksanaankegiatan.

B.SISTEMATIKA/FORMATPROGRAM

Sistematika atau formatprogramsebagai berikut :1.Pendahuluan2.Latar belakang3.Tujuan umum dan

tujuan khusus4.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan5.Cara melaksanakan legiatan6.Sasaran

29

7.Skedul(Jadwal) pelaksanaan kegiatan8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan9.Pencatatan,

pelaporan dan evaluasi kegiatanSistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapatmenambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkanmengurangi.Contoh penambahan : ditambah point
untukpembiayaan/anggaran.

C.PETUNJUK PENULISANPendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umumyang masih terkait denganprogram.

Latar belakang

Latar belakang adalah merupakanjustifikasiatau alasanmengapaprogramtersebutdisusun.Sebaiknya

dilengkapi dengan data-datasehingga alasan diperlukanprogramtersebut dapat lebih kuat.

Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuanprogram.Tujuan umumadalah tujuansecara garis besarnya,

sedangkan tujuan khususadalah tujuan secara rinci.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkahkegiatan yangharusdilakukan sehingga

tercapainyaprogramtersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dansejalan.

Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakankegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara

30

bisa dengan membentukti, melakukan rapat, melakukan audit, danlain-lain.

Sasaran

Sasaranprogramadalah target per tahun yang spesifik dan terukuruntuk mencapai tujuan-
tujuanprogramSasaranprogrammenunjukkan hasil antara yang diperlukan untukmerealisir tujuan
tertentu.Penyusunan sasaranprogramperlumemperhatikan hal-hal sebagai berikut :Sasaran yang baik
memenuhi

“SMART”

yaitu :1.

Specific

: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yangdiinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harusmemberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapatdijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yangspesifik pula.2.

Measurable

: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakanuntuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitasharus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanyametodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilanprogram) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkaitdengan sasaran tersebut dilaksanakan.3.

Aggressive but Attainable

: Apabila sasaran harus dijadikanstandard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namuntidak
boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanyakita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “
pengurangankematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu”namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidakdapat dipastikan kelayakannya.4.

Result oriented

: sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :mengurangi
komplain pasien sebesar 50 %5.

Time bound :

sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yangrelatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
ke beberapabulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau adaprogram5 (lima)

31

tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikeloladan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabiladibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumahsakit.Seni didalam
penentuan sasaran adalah menimbulkan tantanganyang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapatmendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalambatas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik itu tidak hanya akanmeningkatkanprogramdan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun
juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri pada parapelaksanya. Sebaliknya penerapan
target kinerja yang tidakmungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.

Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktumelaksanakan langkah-langkah

kegiatanprogram. Lama waktutergantung rencanaprogramtersebut dilaksanakan.
Untukprogramtahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,sedangkan
untukprogram5 tahun maka jadwal yang harus dibuatadalah jadwal 5 tahun.Skedul (jadwal) dapat
dibuattimetabelsebagai berikut :NoKEGIATANBULAN

123456789101112

1.Pembentukan Timx2.Rapat TimXxXXXXXXXXXX3.Dst

32

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yangdimaksud denganevaluasi pelaksanaan kegiatan adalahevaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan.

Skedul (jadwal) tersebutakan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal ataupenyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidakmenggangguprogram secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulisdalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapalama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yangmelakukan.Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuatlaporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporantersebut harus dibuat.Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangkaacuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dankapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalamkerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatanatau membuatdokumentasikegiatanPelaporan adalah bagaimana
membuat laporanprogramdan kurunwaktu (kapan) laporan harus diserahkansera kepada siapa
sajalaporan tersebut harus ditujukan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaanprogramsecaramenyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimanamelakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
33

BAB VIPENUTUP

Pada prinsipnyadokumenakreditasi adalah

TULIS YANG DIKERJAKANDAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN,

namun padapenerapannya tidaklah semudah itu.

Penyusunankebijakan,pedoman/panduan,standarproseduroperasionaldan programselaindiperlukan
komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yangmampu dan mau menyusundokumenakreditasi
tersebut. Dengantersusunnya BukuPanduanPenyusunandokumenAkreditasi,diharapkan dapat
membantu RS dalam menyusundokumen-dokumenyang terkait dengan akreditasi RS.***