BAB 1

DEFINISI

A. Pendahuluan
Indikator merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan,
merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator mutu
digunakan untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome / hasil dari setiap
upaya kilis, manajemen dan menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien
Indikator mutu merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas suatu proses baik asuhan pasien, kinerja manajemem
maupun sasaran keselamatan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang
mengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta
evaluasi.
Pencatatan dan Pelaporan indikator mutu, meliputi kegiatan pengumpulan
data, validasi data, pelaporan dan analisa data indikator mutu. Pencatatan adalah
pencatatan kegiatan , bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
dokumentasi suatu kegiatan dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan pelaksanaan , dan dalam kurun waktu kapan laporan tersebut harus dibuat
dan kepada siapa laporan tersebut diberikan. Pencatatan dan pelaporan
indikator/ sasaran mutu adalah kegiatan mencatat, mengawasi dan
melaporkan indikator / sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit terkait.
Pelaporan adalah bagaimana membuat evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut,
dalam hal ini terkait indikator mutu rumah sakit dan kapan laporan tersebut harus
dibuat.

B. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

1. Mengontrol pencapaian indikator yang ditetapkan di masing masing unit,
terutama indikator mutu prioritas.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator mutu
sehingga dapat dilakukan tindakan atau upaya perbaikan
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

C. Ruang Lingkup
Kriteria Penetapan Preoritas Dan Indikator telah dilakukan Direktur dan Komite
PMKP RS IA Harapan Mulia dengan SK Nomer:…………….
1. Indikator mutu area Klinis
Adapun Indikator area klinis merupakan indikator kunci untuk monitor
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik, meliputi :
1) Asesmen awal rawat inap sebelum 24 jam
2) Angka Kejadian Dicubitus
3) Prosedur bedah
4) Kejadian salah pemberian obat oleh perawat
5) Penggunaan darah dan produk darah
6) Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan

3. Indikator sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien, memilih indikator kunci untuk
menilai setiap dari 6 sasaran keselamatan pasien internasional, meliputi 6
sasaran dari keselamatan pasien yaitu:
1) Ketepatan identifikasi pasien
 2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert
medications)
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
sasaran
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan dan Pencatatan Data

Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang diperlukan
untuk pemantauan indikator mutu.Pengumpulan data dilakukan oleh petugas yang
ditunjuk dibawah tanggung jawab PIC pengumpul data dengan mengacu pada
profil/ kamus indikator mutu masing masing.
Pencatatan dilakukan oleh PIC pengumpul data dengan mengisi formulir
pencatatan dan monitoring indikator mutu. Formulir pencatatan indikator mutu
dapat berupa sensus harian ataupun bentuk lain sesuai kebutuhan dan profil masing
masing indikator mutu. Pengumpulan data harus dilakukan dengan pencatatan yang
jelas dan rinci dengan mengacu pada profil indikator masing masing indikator
mutu, dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1) Numerator
2) Denumerator:
3) Penanggung Jawab/ PIC pengumpul data
4) Metodologi pengumpulan data, ada dua macam yaitu:
a. Restropektif
b. Sensus harian
5) Frekuensi pegumpulan / penilaian data, :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
 6) Target sampel dan ukuran sampel
7) Area monitoring: untuk mengetahui lokasi data
8) Nilai ambang/ standar: diperlukan untuk analisis, dengan membandingkan
standar dan untuk mengetahui capaian indikator.
9) Kriteria : inklusi dan ekslusinya

B. Pelaporan
Pelaporan data indikator mutu meliputi:
1. Data sensus harian maupun data restropektif
2. Rekapitulasi bulanan
3. Validasi dan Analisa
4. Rekomendasi
Rekapitulasi dan data pencatatan monitoring indikator mutu beserta
analisisnya dilaporkan setiap bulan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu.
Dalam laporan harus dicantumkan pencapaian monitoring indikator mutu beserta
target / standar yang ingin dicapai, bulan pelaporan, nama pelapor dan hal hal lain
yang diperlukan. Data laporan bulanan dibandingkan dengan indikator standard an
laporan bulan sebelumnya serta dibuat grafik jika diperlukan, serta dilakukan
analisis, evaluasi dan selanjutnya diberikan rekomendasi jika diperlukan.
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari
lapangan, yaitu:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik.
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, Bar Chart dan Line Graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi
data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang
diukur.
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik
deskriptik , antara lai
1) Angka rata-rata = Mean
2) Angka simpangan = SD (Standar Deviasi)
3) Rentang (Range).Angka simpangan = SD (Standar Deviasi)
4) Rentang (Range
Pengukuran cara sederhana ini disebut Time Series
kecenderungan menurut waktu).

B. Alur dab Jangka waktu Pelaporan Indikator Mutu

UNIT KERJA/PIC KOMITE PMKP DIREKTUR RS PT

Jangka waktu pelaporan mengacu pada masing masing profil indikator.

Secara umum jangka waktu pelaporan indikator mutu adalah sebulan sekali pada
awal bulan sebelum tanggal 10, sedangkan periode analisisnya adalah setiap 3
bulan sekali
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaporan indikator mutu dibuat per masing masing indikator mutu dalam
bentuk hardcopy maupun softcopy. Laporan dibuat dengan memperhatikan ketentuan
dalam masing masing profil indikator mutu dan dikumpulkan sesuai dengan alur
pelaporan indikator mutu.
1. Tabel sensus harian
Tabel sesuai dengan masing-masing unit yang berkaitan per indikator
mutu.
2. Tabel rekapitulasi indikator mutu
Tabel rekapitulasi setiap bulannya dari masing-masing indikator
mutu.
3. Contoh Laporan Indikator mutu
Laporan indikator mutu berupa diagram berapa persen pencapaian masing-masing
indikator, kemudian dibuat analisa dan dibandingkan dengan target pencapaian,
setelah itu dibuat rekomendasi dari analisa tersebut.
 BAB V
INDIKATOR MUTU

A. Area Pemantauan Klinis

1. Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Tipe Indikator ¨Struktur þProses ¨Outcome ¨Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan
dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk
Rumah Sakit.
Definisi Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
Operasional digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,
psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis
informasi dan data, termasuk hasil laboratorim dan “imaging
diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan
pengumpulan data rawat inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap,
& pelaporan kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen
awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen
awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total
jumlah pasien
Standar baru%
100 di unit pelayanan keperawatan × 100 % = %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap

Penanggung Jawab Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

Pengumpul data
/ PJ

2. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Tipe Indikator ¨Struktur þProses ¨Outcome ¨Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darura
 Definisi Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien dating
Operasional sampai mendapat pelayanan dokter

Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala

pengumpulan data ruangan UGD selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data U G D sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada kepala UGD, kemudian setiap
& pelaporan bulannya data akan dilaporkan kepada TIMPM dan Direktur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
TPM
Numerator Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut

Formula Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit
dibagi Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut x
100%
Standar 1%
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien true emergency

Eksklusi : Pasien non emergency

Area UGD

Penanggung Jawab Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

Pengumpul data
/ PJ

3. Infeksi Luka Operasi

Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tipe Indikator ¨Struktur ¨Proses ¨Outcome þProses &
outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah
sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan,
pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari
3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak
mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, derah
ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok
serta daerah saluran kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/Implikasi/rasionalisa Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi
si nosokomial yang menunjukkan mutu
keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi
luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian
kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Periode analisa data & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di
pelaporan dikoordinasikan ke IBS, Rekapitulasi dan analisa
sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total
operasi bersih bulan tersebut × 100% = %
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan
melihat/observasi langsung
Area Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Instalasi Bedah
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah
Pengumpul data / PJ

4. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas

Judul Indikator Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi

Tipe Indikator ¨Struktur ¨Proses ¨Outcome þProses &

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien
atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Alasan/Implikasi/rasion Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap

alisasi tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum akhir studi
mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di
Rumah Sakit IA Harapan Mulia.
Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi
penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa
100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu
pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar
memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan
penelitian
Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian
melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan
terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit
berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman
bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui
informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa data 1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Periode analisa data & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan
ke IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
pelaporan Kepala Instalasi Bedah sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut

Formula Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed

consent dengan lengkap dalam satu sama (orang) x 100% =
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi
langsung
Inklusi : penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek
penelitian melalui intervensi klinik
Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak
melaksanakan intervensi pasien secara klinis
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah
Pengumpul data / PJ

5. Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit

Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis
pada kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada
Operasional
area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan
yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National
Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan
rasionalisasi
untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
keperawatan, insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen
sampai 29,5 % dalam berbagai studi klinis
 Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus.
Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa 1 Bulan di IRI
data 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Ruangan
data & pelaporan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan
yang sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi
yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien
baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = %
Standar < 2,7 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien
sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu
bulan

6. Kejadian Penyulit Transfusi

Judul Indikator Kejadian Penyulit Transfusi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga
tidak menimbulkan penyulit atau infeksi.
Definisi Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang
berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena
Operasional inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok)
Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
pengumpulan data Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko transfusi.
Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien

Periode Analisa 1 Bulan di IRI

data 3 bulan di UPM

Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
data & pelaporan masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan

Denominator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan

Standar 0,5 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien
sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam
satu bulan tersebut
Inklusi : Golongan darah pasien tidak cocok
Eklusi : Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan
oleh
transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus

Tudak termasuk Alergi tarsfusi darah.

RS Islam Yogyakarta PDHI 1