Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telp. :

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :
Tempat, tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan dan mengizinkan anak saya untuk mengikuti program Mandarin
Hikmah Beijing-Tianjin Moving School. Keberangkatan pada tanggal 28 Februari 2019 dan
akan dilaksanakan selama 30 hari di kota Tianjin dan Beijing, Cina. Selama program
berlangsung yang bersangkutan akan didampingi dan diwakilkan kepada Sofiani Amalia
(nomor paspor X072404) selaku guru pendamping dari SMP Hikmah Pdang Panjang, Sumatera
Barat.

Segala detail terkait program ini sudah kami ketahui dan pahami dengan jelas.

Demikian pernyataan kami sebagai orangtua/wali. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Orangtua/wali