STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1966112 Pekerjaan : Petanir

Nama : Sdr. Kirjo Alamat : Kendal
Umur : 55tahun Suku : Jawa
Tanggal Lahir : 01-01-1964 Agama : Islam
Pemeriksaan : 11 Januari 2019 Status Marital : Belum Menikah

DATA DASAR

A. Anamnesa (Autoanamnesa)
 KeluhanUtama
Brcak merah ditubuh

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kemerahan di wajah,
tangan kanan-kiri, badan depan dan bagian punggung, kemudian kedua kaki kiri
dan bagian selangkangan. Keluhan mulai timbul sejak kurang lebih 3 bulan yang
lalu tidak disertai rasa gatal ataupun nyeri. Sebelumnya pasien tidak pernah seperti
ini, Pada bercak pasien mengatakan bahwa tidak merasakan sensasi raba ketika
disentuh, dingin ataupun panas. Tidak didapatkan adanya ada demam, nyeri atau
pun rasa panas pada keluhan pasien. Pasien mengatakan sudah memulai pengobatan
lepra selama 7 hr.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.
- Riwayat HT, DM dan asma disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung ataupun memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

DM Arie Setyawan 17710110

 - Tidak ada keluarga yang sakit sesak napas dengan mengi, bersin-bersin di pagi
hari, dan kelainan kulit.
 Riwayat Alergi
- Tidak pernah alergi makanan
- Tidak pernah alergi obat

 Riwayat Penggunaan Obat

MDT selama 7 hr.
B. Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 77 x/menit, teratur, kuat
 RR : 19 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam, tidak ditemukan kelainan
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), lesi (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+),
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
Ekstremitas

DM Arie Setyawan 17710110

  Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak ditemukan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
 Status Dermatologi
Regio : Generalisata
Eflurosensi: Tampak plak eritema multiple berbatas tegas, skuama halus (+)

DM Arie Setyawan 17710110

  Pemeriksaan Penunjang

- Pewarnaan Ziehl Nielsen

- Biopsi PA

C. RINGKASAN
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kemerahan di wajah,
tangan kanan-kiri, badan depan dan bagian punggung, kemudian kedua kaki kiri dan
bagian selangkangan. Keluhan mulai timbul sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu tidak
disertai rasa gatal ataupun nyeri. Sebelumnya pasien tidak pernah seperti ini, Pada
bercak pasien mengatakan bahwa tidak merasakan sensasi raba ketika disentuh, dingin
ataupun panas. Tidak didapatkan adanya ada demam, nyeri atau pun rasa panas pada
keluhan pasien. Pasien mengatakan sudah memulai pengobatan lepra selama 7 hr.
Eflurosensi: Tampak plak eritema multiple berbatas tegas, skuama halus (+)

D. DIAGNOSIS
Morbus Hansen Tipe Multi Basiler

E. DIAGNOSA BANDING
- Ptriasis Versikolor
- Tinea
- Dermatitis Kontak

F. PENATALAKSANAAN
 Terapi Nonmedikamentosa
- Menjaga kebersihan tubuh dan lingkungan.
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
- Penggunaan obat yang sesuai dengan prosedur.
- Mengobati keluarga atau tetangga sekaitar yang memiliki keluhan yang sama
- Kontrol rutin

DM Arie Setyawan 17710110

 Terapi Medikamentosa
Rifampicin 600 mg / bulan
DDS 100mg / bulan, diteruskan 100mg / hari
Klofazimin 300/bulan, diteruskan 50 mg / hari

Sidoarjo, 11 Januari 2019

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini, Sp.KK)

DM Arie Setyawan 17710110