Bulan/Tahun :
No IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI IMUNISASI YANG DI DAPAT Kronologis singkat yang dialami Keterangan
Nama anak Tgl Lahir L/P Nama orang tua Alamat Jenis Pelaksana Tanggal No Batc ED penderita
Mengetahui Miri,
Kepala UPTD Puskesmas Miri Petugas Imunisasi
dr.Akhmad Muzani
Nip.198002212008012003