Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI )

PUSKESMAS MIRI KABUPATEN SRAGEN

Bulan/Tahun :
No IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI IMUNISASI YANG DI DAPAT Kronologis singkat yang dialami Keterangan
Nama anak Tgl Lahir L/P Nama orang tua Alamat Jenis Pelaksana Tanggal No Batc ED penderita

Mengetahui Miri,
Kepala UPTD Puskesmas Miri Petugas Imunisasi

dr.Akhmad Muzani
Nip.198002212008012003

Anda mungkin juga menyukai