Tata Naskah Gabungan
Tata Naskah Gabungan
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBATU
Jl. HM OGO Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Kode Pos 17550 Email : pkmcibatu@gmail.com
BEKASI
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
ARY SUSANTI
BAB I
PENDAHULUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu.
2. Tujuan
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yangberhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu.
b. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu;
c. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
d. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
e. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Cibatu yang efisien dan efektif;
C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas, KetuaTim Mutu, Ketua Pokja Admen dan Anggota, Ketua
Pokja UKM dan anggota, Ketua Pokja UKP dan anggota
b. Seluruh pemerhati Akreditasi Piskesmas Cibatu
D. DASAR HUKUM
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009Tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang
Perijinan Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian
Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
4. Pedoman penyusunan Akreditasi Fasilistas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP);
5. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 37 Tahun 2018 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bekasi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD UPTD
Puskesmas Cibatu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
F. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas
2. Asas Pembakuan
Naskah dipro ses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segiisi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepatsasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
G. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah
Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah
Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum
Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yangmeliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern
Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Cibatu, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern
Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Cibatu dengan pihak lain diluar lingkungan
UPTD Puskesmas Cibatu.
6. Format
Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkanbentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah
BAB II
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dansaran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
TENTANG
……………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU,
Menimbang : a. …………..;
b. …………..;
c. .…………….;
Mengingat : 1. …………..;
2. ……………..;
3. .…………….;
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal : ……………….
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
TTD
(Nama Jelas)
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU,
Menimbang : a. …………..;
b. …………..;
c. .………….;
Mengingat : 1. …………..;
2. …………..;
3. .…………….;
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIBATU
TTD & Cap Instansi
(Nama)
D. MANUAL MUTU
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 15
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
E. PRDOMAN/PANDUAN
1. Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Cibatu :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Nomor
Revisi
Berlaku Tgl
(JUDUL SOP)
UPTD PUSKESMAS CIBATU
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman,
dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial
12. Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) dilingkungan UPTD
Puskesmas Cibatu adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf
Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 18 dan dicetak tebal
(Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai contoh
diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1.
e) Penomoran Naskah Standar Operasional Prosedur UPTD Puskesmas Cibatu
kode program.No urut/ Jenis upaya ( A : Untuk Admin, P : Untuk UKP, M : Untuk
UKM)/ Jenis Dok/ Jenis Program / Nama Instansi/ bln/thn
Contoh:
440. / /A/SOP/PPP/PKM-CBT/I/2019
f) Tulisan “UPTD PUSKESMAS CIBATU” ditulis huruf Arial ukuran 10 spasi 1 dan
dicetak tebal (Bold).
g) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Cibatu”, nama Kepala UPTD Puskesmas dan
NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Arial ukuran 10.
h) Logo Pemerintah KabupatenBekasi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya.
Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1.15, kecuali untuk diagram
(2) Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Contoh SOP :
(JUDUL)
Nomor :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ 5.1 ………………
Langkah- 5.2 ………………
langkah 5.3 ………………
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
G. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan
daftar tilik. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
(JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
(Nama KepalaPuskesmas)
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP.
CIBATU
Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........
JUMLAH
Bekasi, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
N UPA KEGIA TUJU SASA TAR PEN KEBU MI WAK KEB INDIKAT SUM
O
1 YA
2 TAN
3 AN
4 RAN
5 GET
6 ANG
7 TUHA
8 TR
9 TU
10 UTU
11 OR
12 BER
13
I.PROGRAM KIA
I. Pendahuluan
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) adalah merupakan salah satu bagian
dari unit pelayanan yang ada di puskesmas yang bertujuan untuk menurunkan
angka kematian dan kesakitan ibu hamil.melahirkan ,nifas ,neonatus dan bayi
serta balita serta meningkatkan cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan baik di dalam gedung maupun di luar gedung.
Program KIA merupakan program Kesehatan Ibu dan Anak yang di tujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan /resiko tinggi pada ibu hamil
melahirkan,nifas,neonatus,bayi dan balita.
III. Tujuan
VI. SASARAN
1. Ibu Hamil.
2. Ibu Melahirkan.
3. Ibu Nifas.
4. Bayi.
5. Balita.
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 30
VII. JADWAL KEGIATAN
TAHUN 2017
N
Kegiatan Ja Fe Ma Apri Me Jun Jul Ags Se Ok No Des
o
n b r l i i i t p t v
1 Pelayanan KIA/KB v v v v v v v v v v v v
2 Validasi Data KIA v v v x x x x x x x x x
3 Pemantauan Bumil v v v v v v v v v v v v
Resti
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu Penanggungjawab Program
NIP. NIP.
a. Surat Perintah
Bentuk dan susunan naskah Perintah adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kopnaskah Perintah terdiri atas gambar logo Kabupaten Bekasi dan Nama
Instansi
b) Kata Perintah dan nama jabatan yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor Perintah ditulis dengan huruf kapital.
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) Perintah ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Perintah ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan Perintah ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 31
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Memerintahkan, ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Memerintahkan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa Perintah
ditujukan.
(4) Kata Untuk, ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk, ditulis diisi dengan menyebutkan Perintah apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, danseterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
padabagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi Perintah.
5) Penandatanganan.
Perintah Direktur ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
NOMOR: …………………
TENTANG
.........................................................
Menimbang : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. .........................................;
Mengingat : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. dst.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. .........................................;
2. .........................................;
3. dst.
Untuk :
PERTAMA :
KEDUA : dst.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : ……………
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu,
TTD
Nama Jelas
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........
Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : ,…………..
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu,
TTD
c. Perjanjian
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 35
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
dicetak tebal;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dankewajiban dari masing-masing pihak serta
tidakbertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………./………./………/……..
TENTANG
.................................
2. .................................................................................. PIHAK KE II
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................
............................................
Pasal Umum
..................................................................................................................................
........................................................................................................................
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI MATERAI
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ………………: (tanda tangan).
d. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 37
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo UPTD Puskesmas Cibatu;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Bekasi, ….………………
Kepada
Nomor :......./......../......../........ Yth
Sifat :……………………….
Lampiran :.................................
Perihal :.......................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................................................................................
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………
2. ……………………
e. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 39
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keteranganterdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….
Bekasi, ……………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
f. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 41
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
d) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
Bekasi, ……………………
Kepada :
Yth .……………………
di
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR :440/………../.........................../………
TTD
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
g. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 43
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis
tugas serta waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN :
KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :
UNTUK : ……………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBATU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. ……………………......
h. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 45
1) Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
SURAT UNDANGAN
Bekasi, ………………
Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……...
Lampiran : …………………….. di-
Perihal : Undangan ………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara :………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
l. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas Lambang kabupaten dan nama Instansi
Diteruskan kepada :
No. Surat :
Perihal :
ISI DISPOSI
o. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas lambang Kabupaten dan nama Instansi.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengantanggal,bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
NOTULEN
Hari/tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………….
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 52
Acara : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
5. ……………………….
6. ……………………….
7. dst
SUSUNAN ACARA :
Mengetahui,
Notulis Kepala UPTD UPTD Puskesmas Cibatu
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat
membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
C. Penomoran Naskah
Dinas Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Romawi dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibatu 55
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 10,11 atau 12,
sedangkan naskah dinas pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Romawi. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap distribusi menunjukkan
pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran, dan
Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal
lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis pada
alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan rujukan
lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis.
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat tentang
naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai berikut: jenis naskah
dinas, jabatan penandatangan naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal
penetapan, dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat
tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik Penulisan rujukan berupa Surat
Dinas Elektronik (surat yang dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur
tersendiri.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah
Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
O. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat atau pegawai yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat atau pegawai yang bukan kepala instansi,
untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk
perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi di
Puskesmas / Kepala Puskesmas hingga ke pejabat struktural terendah di Dinas
Kesehatan yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian
penyelesaian.
BAB IV
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas yang bertanggung jawab atas segala kegiatan yang
dilakukan di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak
dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh
pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan sebagai berikut.
a) Atas Nama (a.n.) Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab pejabat
yang bersangkutan. Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan
contoh
……………………………………
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Alamat.......
u.p.
Contoh:
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Kewenangan Penandatanganan
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/keluar
UPTD Puskesmas Cibatu yang bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada
Kepala UPTD Puskesmas Cibatu
Lambang kabupaten, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di UPTD
Puskesmas Cibatu, perlu ditentukan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas pada
kertas surat dan sampul.
C. Cap Instansi
Pejabat yang berwenang menggunakan cap instansi adalah kepala UPTD
Puskesmas Cibatu
D. Pengawasan
Pimpinan instansi/kepala UPTD Puskesmas Cibatu bertanggung jawab atas
pelaksanaan ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau slah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
BAB VIII
PENUTUP