EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (SEPTEMBER – NOVEMBER 2018)

HASIL KEGIATAN
1. Indikator Area Manajemen
CAPAIAN
NO INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di

1. 100%
ruang resusitasi IGD

2. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja 100%

Kepatuhan pengolahan limbah Rumah

3. 100%
Sakit

Utilisasi ventilator di ICU untuk pasien

4. 100%
henti napas

5. Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan 80%

6. Tingkat kepuasan staff RS > 90%

Laporan bulanan 10 besar penyakit rawat

7. 100%
inap dan rawat jalan

Laporan keuangan : Return On Investment

8. >1
(ROI)

9. Ketaatan cuci tangan pengunjung 80%

2. Indikator Area Klinis
CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

1. Asesmen awal pasien emergency 100%

Waktu tunggu (TAT) hasil pemeriksaan

2. < 60 menit
laboratorium untuk pasien IGD

3. Angka penolakan expertisi < 2%

4. Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam

5. Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit

Laporan kejadian nyaris cidera mengenai

6. 0%
kesalahan penyerahan obat pada pasien

7. Kelengkapan asesmen pre anestesi 100%

8. Insiden kejadian reaksi transfuse < 0,01%

9. Angka kejadian no RM lebih dari satu 0%

10. Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

1. Ketepatan identifikasi pasien 100%

Peningkatan komunikasi efektif dengan

2. 100%
menggunakan teknik TUBAK

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu 100%

 diwaspadai (high alert medications)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,

4. 100%
tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait

5. 100%
pelayanan kesehatan (HH)

6. Pengurangan risiko pasien jatuh 100%

4. Indikator International Library Of Measures

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

1. 100%
dalam 24 jam setelah pasien tiba di RS

Pemberian antitrombotik pada pasien

2. 100%
stroke iskemik ketika pulang

Angka pemberian ACEI atau ARB pada

3. 100%
pasien gagal jantung ketika pulang

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

4. 100%
berakibat kecacatan atau kematian

Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

5. 100%
sebelum prosedur bedah kolon

5. Kejadian Tidak Diharapkan

CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

1. Insiden reaksi transfuse < 0,01%

 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
2. serius, jika terjadi sesuai definisi 0%
ditetapkan di Rumah Sakit

Tidak adanya kejadian kesalahan

3. pemberian obat pada pasien selama 0%
perawatan

Semua ketidakcocokan (discrepancy)

4. antara diagnosa medik pra dan post 0%
operasi

5. KTD salah penempatan endotrakeal tube 0%

Pasien jatuh selama di lingkungan rumah

6. 0 kasus
sakit

6. Indikator PPI
CAPAIAN
NO. INDIKATOR STANDAR KET
SEP OKT NOV

1. Angka infeksi jarum infus (phlebitis) 3%

Angka infeksi saluran kemih (ISK)

2. 2%
nosokomial

3. Infeksi daerah operasi (IDO) 1,5%

Angka pneumonia pada pasien dengan

4. 2%
ventilator
II. ANALISA DATA
Capaian indikator mutu area manajemen bulan Juli – September 2018 dapat digambarkan dengan grafik sbb :
Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Sakit
2. Ketaatan cuci tangan pengunjung

Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

1. Asesmen awal pasien emergency

2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu

 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang belum memenuhi standar yaitu :
1. Peningkatan komunikasi efektif dengan menggunakan teknik TUBAK

2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (HH)

 III. EVALUASI DAN REKOMENDASI INDIKATOR
1. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar :
REKOMENDASI DARI
No INDIKATOR EVALUASI
MANAJEMEN

Optimalkan koordinasi dengan

Kepatuhan pengolahan limbah Rumah Belum tersedianya tempat pengolahan limbah cair di
1 pihak ketiga dalam penanganan
Sakit Poli Bedah dan Hemodialisa
limbah cair

Belum optimalnya sosialisasi dan edukasi dari petugas

Karu dan PJ Shift mengingatkan
dan perawat yang dinas
anggotanya untuk mengaktifkan
2 Ketaatan cuci tangan pengunjung
dan meningkatkan edukasi pasien
Adanya pengunjung / keluarga pasien yang selalu
dan pengunjung
berubah

2. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar :

REKOMENDASI DARI
No INDIKATOR EVALUASI
MANAJEMEN

Mengingatkan kepada dokter-dokter

untuk tetap memprioritaskan
kelengkapan berkas Rekam Medis
1 Asesmen awal pasien emergency Dikarenakan beban kerja di ruang emergency
Adanya feedback dari Rekam Medis
untuk mengembalikan berkas
Asesmen awal pasien emergency
yang kurang lengkap

2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi
3 Angka kejadian no RM lebih dari satu
3. Indikator sasaran keselamatan pasien :
No INDIKATOR
Peningkatan komunikasi efektif dengan
1 efektif, membaca dan mengkaji
menggunakan teknik TUBAK
Peningkatan keamanan obat yang perlu
2 keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
3
tepat pasien operasi
Waktu tunggu obat jadi yang masih lama di waktu
tertentu yaitu jam poliklinik sore
Adanya pembagian tugas dalam Pelayanan obat di
Instalasi Farmasi
– Pasien tidak membawa kartu berobat
– Mengingatkan pasien untuk membawa kartu
– Pasien P3K hanya dibuatkan RM sementara
EVALUASI
Melakukan audit peningkatan komunikasi efektif
dengan menggunakan teknik TUBAK
Melakukan audit peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai
Melakukan audit kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi
Pengaturan jam lembur petugas
ditambah pada jam sibuk (jam sore)
Penyelesaian pelayanan obat
dikerjakan secara bersama-sama
tanpa pembagian tugas
1. Memantau kegiatan pendaftaran
2. Meningkatkan sosialisasi kepada
pasien akan pentingnya membawa
kartu berobat setiap kunjungan ke
Rumah Sakit
3. Mengevaluasi kembali setiap
kegiatan pendaftaran agar tidak
terjadi nomor rekam medik yang lebih
dari satu
REKOMENDASI DARI
MANAJEMEN
Melakukan sosialisasi mengenai
komunikasi efektif, mengadakan
pelaihan tentang komunikasi
kembali teknik TUBAK serta
mengingatkan kembali dokter dan
perawat yang bertugas
Melakukan sosialisasi tentang
diwaspadai
Melakukan sosialisasi petugas
terhadap penandaan operasi pada
 saat status pasien dan tubuh
pasien yang belum diterapkan

Melakukan sosialisasi tentang

Pengurangan risiko infeksi terkait Melakukan audit pengurangan risiko infeksi terkait
4 risiko infeksi terkait pelayanan
pelayanan kesehatan (HH) pelayanan kesehatan
kesehatan

SIMPULAN
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen, area klinis, area sasaran keselamatan pasien sebagian besar sudah
tercapai sesuai standar namun masih ada beberapa indikator yang belum tercapai
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan berkesinambungan
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindaklanjuti sehingga peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien