Anda di halaman 1dari 267

RINCIAN SPJ PL DINAS KESEHATAN TAHUN 2014

FISIK UANG
NO NAMA PROGRAM/ NO REK. JUMLAH BIAYA
I II III IV I II III IV
1 5.2.1.01.07
Honor PPTK 3000000

2 5.2.2.01.01.
ATK 3421700

3 5.2.2.02.05
Belanja Kaporit 36000000
Pengadaan Obat pembasmi Lalat 26000000

4 5.2.2.05.03.
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Mengawasi Sanitasi Depot Air mInum Isi Ulang 4412000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Mengawasi Sanitas TTU 4410000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Mengawasi Sanitasi TPM 4410000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Mengawasi Sanitasi Hotel Restoran/RM 4410000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Monitoring STBM 4410000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Pemeriksaan Sanitasi Sekolah 4410000

- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka


Sosialisasi Kab/Kota Sehat 4410900
5 5.2.2.11.02.
Belanja Mak dan Min Rapat

- Program PL 2160000

- Program TTU 2160000

- Program TPM 2160000

- Program STBM 21600000

-Program PIRT 2160000

-Limbah Medis 2160000

-Sosialisasi Kabupaten /Kota Sehat 9000000

6 5.2.2.11.05.
Belanja Mak dan Min
Pelatihan / Bintek
- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten
Mengawasi Sanitasi Depot Air mInum Isi Ulang 2880000

- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten


Mengawasi Sanitas TTU 2880000

- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten


Mengawasi Sanitasi TPM 2880000

- Belanja Mak-Min Pet. Kab..dl.rangka

Mengawasi Sanitasi Hotel Restoran/RM 2880000

- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka


Pemeriksaan Sanitasi Sekolah 2880000
7 5.2.2.11.07.
Belanja Mak - Min Survey/Monitoring
/Lapangan.

- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka


Survey/Monitoring STBM 2880000

- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka


Survey/Monitoring Kabupaten /Kota Sehat 1080000

8 5.2.2.15.01.
Belanja Perjalanan Dinas dalam
Daerah.
- Perjalanan Dinas dalam rangka
proram PL ke Propinsi
Gol IV 3000000
Gol.III 4800000

9 5.2.2.27.01
Honor Nara Sumber Pelatihan dan Pemicuan
STBM
Gol IV 6000000
Gol III 10000000

10 5.2.3.20.30
Belanja Modal Pengadaan alat laboratorium
Kimia
Food Test Kit 59500000

T O TAL 242354600
RENCANA PENCAIRAN ANGGARAN PL DINAS KESEHATAN TAHUN 2014

JUMLAH BULAN
NO NAMA PROGRAM/ NO REK.
BIAYA JAN PEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES
1 5.2.1.01.07
Honor PPTK 3000000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000
750000 750000 750000 750000
2 5.2.2.01.01.
ATK 3421700 3421700

3 5.2.2.02.05
Belanja Kaporit 36000000 36000000
Pengadaan Obat pembasmi Lalat 26000000 26000000

4 5.2.2.05.03.
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Mengawasi Sanitasi Depot Air mInum Isi Ulang 4412000 441000 441000 441000 441000 442000 441000 441000 441000 441000 442000
882000 1324000 882000 1324000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Mengawasi Sanitas TTU 4410000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000
882000 1323000 1323000 882000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Mengawasi Sanitasi TPM 4410000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000
441000 1323000 1323000 1323000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Mengawasi Sanitasi Hotel Restoran/RM 4410000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000
882000 1323000 1323000 882000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Monitoring STBM 4410000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000
441000 1323000 1323000 1323000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Pemeriksaan Sanitasi Sekolah 4410000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000
882000 1323000 1323000 882000
- BBM Petugas Kab. Dl.Rangka
Sosialisasi Kab/Kota Sehat 4410900 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441000 441900
882000 1323000 1323000 882900
5 5.2.2.11.02.
Belanja Mak dan Min Rapat

- Program PL 2160000 1080000 1080000

- Program TTU 2160000 1080000 1080000

- Program TPM 2160000 1080000 1080000

- Program STBM 21600000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000 2160000

-Program PIRT 2160000 1080000 1080000

-Limbah Medis 2160000 1080000 1080000

-Sosialisasi Kabupaten /Kota Sehat 9000000 900000 900000 900000 900000 900000 900000 900000 900000 900000 900000

6 5.2.2.11.05.
Belanja Mak dan Min
Pelatihan / Bintek
- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten 576000 864000 576000 864000
Mengawasi Sanitasi Depot Air mInum Isi Ulang 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000

- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten 576000 864000 864000 576000


Mengawasi Sanitas TTU 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000

- Belanja Mak-Min Pet.Kabupaten 864000 864000 864000


Mengawasi Sanitasi TPM 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000

- Belanja Mak-Min Pet. Kab..dl.rangka 576000 864000 864000 576000


Mengawasi Sanitasi Hotel Restoran/RM 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000

- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka


Pemeriksaan Sanitasi Sekolah 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000
576000 864000 864000 576000

7 5.2.2.11.07.
Belanja Mak - Min Survey/Monitoring
/Lapangan.

- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka


Survey/Monitoring STBM 2880000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000 288000
864000 864000 864000
- Belanja Mak-Min Pet.Kab..dl.rangka
Survey/Monitoring Kabupaten /Kota Sehat 1080000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000
324000 324000 324000

8 5.2.2.15.01.
Belanja Perjalanan Dinas dalam
Daerah.
- Perjalanan Dinas dalam rangka
proram PL ke Propinsi 750000 750000 750000 750000
Gol IV 3000000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000
Gol.III 4800000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000 400000
1200000 1200000 1200000 120000
9 5.2.2.27.01
Honor Nara Sumber Pelatihan dan Pemicuan
STBM 3000000 3000000
Gol IV 6000000 600000 600000 600000 600000 600000 600000 600000 600000 600000 600000
Gol III 10000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000 1000000
5000000 5000000
10 5.2.3.20.30
Belanja Modal Pengadaan alat laboratorium
Kimia
Food Test Kit 59500000 59500000
T O TAL 242354600 4321700 132649000 21787000 12427000 16342000 30311000 9754000 16675000 24271000 15235000 29654800 3196000
KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2013


KODE REK : 5.2.2.01.01

SUDAH TERIMA DARI : Bendaraha Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

UANG SEBESAR : === Tiga Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Pencegahan dan Penyelidikan
Epidemiorogi Penanggulangan KLB Di Kabupaten Tabanan Pada
Bulan Pebruari 2013 sesuai dengan Order, Nota dan Berita Acara
Serah Terima Barang Terlampir

TERBILANG : Rp.3.493.300.00

Tabanan, 21 Pebruari 2013


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,

I WAYAN LADERA
Di Ajukan Oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

DR. Desiana Kartifa Dewi.M.Kes


NIP. 19641204 199703 2.002

Mengetahui/Setuju dibayar
Sesuai dengan pembukuan dan Aturan yang berlaku
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tabanan Selaku Pengguna Anggaran

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19630410 199003 1 014

Dibayar Lunas :
Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Tabanan,

Ni Putu Puspawati
NIP. 19591103 198107 2 002.
KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

UANG SEBESAR : === Empat ratus lima puluh ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit


DBD dan Penyakit AFP di Kabupaten Tabanan pada
bulan Pebruari Tahun 2012 sesuai dengan Order,Nota
dan Berita Acara Serah Terima Barang terlampir.

TERBILANG : Rp.450.000,00

Tabanan, 20 Pebruari 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE.


KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Enam ratus tiga puluh ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Aktif Surveilans ke Rumah Sakit
Kabupaten Tabanan pada bulan Oktober, Nopember dan Desember
tahun 2012 sesuai dengan Order, Nota dan Berita Acara Serah
Terima Barang Terlampir .

TERBILANG : Rp. 630.000,00

Tabanan, 14 Desember 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE.


KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Empat ratus lima puluh ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Bintek ke Puskesmas Kabupaten


Tabanan pada bulan Agustus dan September tahun 2012 sesuai
dengan Order, Nota dan Berita Acara Serah Terima Barang Terlampir.

TERBILANG : Rp 450.000,00

Tabanan, 28 September 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE.


KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Satu juta seratus dua puluh lima ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit


AFP, ILI dan Diare di Kabupaten Tabanan pada bulan
September dan Oktober 2012 sesuai dengan Order,Nota
dan Berita Acara Serah Terima Barang terlampir.

TERBILANG : Rp.1.125.000,00

Tabanan, 19 Oktober 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,

G.A. BAGUS MULIARKA, SE.


KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.15.01.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran..

UANG SEBESAR : === Satu juta seratus dua puluh lima ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya perjalanan Dinas dalam rangka Konsultasi Program Surveilans
ke Propinsi pada bulan Juli, Agustus dan September 2012, sesuai
dengan SPT,daftar hadir dan daftar penerimaan uang terlampir.

TERBILANG : Rp.1.125.000,00

Tabanan, 21 September 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang Menerima,

Ni Putu Puspawati
NIP. 19591103 198107 2 002.
Di Ajukan Oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

dr Desiana Kartifa Dewi.M.Kes


NIP. 19641204 199703 2 002

Mengetahui/Setuju dibayar
Sesuai dengan pembukuan dan Aturan yang berlaku
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tabanan Selaku Pengguna Anggaran

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

Lunas Dibayar
Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Tabanan,

Ni Putu Puspawati
NIP. 19591103 198107 2 002.
KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Sembilan ratus ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Pengumpulan Data Haji di


Kabupaten Tabanan pada bulan Mei dan Juni 2012
sesuai dengan Order, Nota dan Berita Acara Serah
Terima Barang Terlampir.

TERBILANG : Rp.900.000,00

Tabanan, 25 Juni 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
G.A. BAGUS MULIARKA, SE.

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.11.02.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Sembilan ratus ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Makan dan Minum dalam rangka Pertemuan Surveilans
di Kabupaten Tabanan pada bulan Agustus 2012, sesuai dengan
Order, Nota dan Berita Acara Serah terima barang terlampir.

TERBILANG : Rp.900.000,00

Tabanan, 31 Agustus 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
ARI WARSENO

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.11.02.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Sembilan ratus ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Makan dan Minum dalam rangka Pertemuan Program Haji
di Kabupaten Tabanan pada bulan September 2012, sesuai dengan
Order, Nota dan Berita Acara Serah terima barang terlampir.

TERBILANG : Rp.900.000,00

Tabanan, 13 September 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
IDA AYU KETUT DARMINI

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2012


KODE REK : 5.2.2.11.02.

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna Anggaran.

UANG SEBESAR : === Sembilan ratus ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Makan dan Minum dalam rangka Pertemuan Review AFP
di Kabupaten Tabanan pada bulan Oktober 2012, sesuai dengan
Order, Nota dan Berita Acara Serah terima barang terlampir.

TERBILANG : Rp.900.000,00

Tabanan, 22 Oktober 2012.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
I GUSTI PUTU DOAN SORENTI

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2011


KODE REK : 5.2.2.01.06

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

UANG SEBESAR : === Sembilan juta rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Penemuan Kasus TBC oleh Puskesmas ke Desa
Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular pada Maret
dan Juni tahun 2011, sesuai dengan Order, Nota dan Berita Acara Serah Terima
Barang Terlampir.

TERBILANG : Rp. 9.000.000,-

Tabanan, 30 Juni 2011.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
G.A.Bagus Muliarka, SE

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2011


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

UANG SEBESAR : === Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan
Tidak Menular pada Kegiatan Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan
Penyakit Menular pada bulan April, Mei dan Juni 2011, sesuai dengan Order,
Nota dan Berita Acara Serah Terima Barang Terlampir

TERBILANG : Rp.675.000,00

Tabanan, 16 Juni 2011.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2011


KODE REK : 5.2.2.05.03.

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

UANG SEBESAR : === Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Biaya BBM dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan
Tidak Menular pada Kegiatan Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan
Penyakit Menular pada bulan Oktober 2011, sesuai dengan Order, Nota
dan Berita Acara Serah Terima Barang Terlampir

TERBILANG : Rp.675.000,00

Tabanan, 21 Oktober 2011.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA

KWITANSI

NOMOR : TAHUN ANGGARAN : 2011


KODE REK : 5.2.2.06.01

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

UANG SEBESAR : === Sembilan juta empat ratus ribu rupiah ===

GUNA PEMBAYARAN : Belanja Cetak buku rabies Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular Kegiatan Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular di Kabupaten Tabanan bulan Juni tahun 2011 sesuai dengan order,
nota dan Berita Acara Serah Terima Barang Terlampir

TERBILANG : Rp. 9.400.000,-

Tabanan, 30 Juni 2011.


Dibuat untuk ke : I,II,III,IV.
Yang menerima,
Ni Gusti Ayu Ketut Arini
ma Muda
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh tiga bulan Januari , tahun dua ribu tiga belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Nengah Suarma Putra ,ST.M.Kes
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : UD. SEJATI


Jabatan : Penjual
Alamat : Jl. Gunung Agung No. 102 A Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 21 Januari 2013 , Nomor /Log/ I/Dikes/2013.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Kertas HVS Polio 70 gr


2 Tinta Data Print Injection Barang tersebut telah
3 Map Snellecter folio biasa diterima dengan baik
4 Stepler Max HD 10.
5 Isi Stapler Max HD 10
6 Tip Ex Kenko Bolpoint
7 Box File Bantex
8 Flasth Disk 4 GB
9 Buku MM/F
10 Spidol Snowman 500
11 Klip Jepit Kenko No. 111
12 Klip Katana Jumbo ( No.5 )

3. Dasar pesanan : Pemeliharaan kulkas vaksin

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Kamis , Tanggal sepuluh bulan Mei , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : CV. Sri Rejeki


Jabatan : Penjual
Alamat : Jl. Drupadi III / 5 A Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 7 Mei 2012 , Nomor /Log/ V/Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Penggantian karet pintu 1 set Barang tersebut telah


2 Ganti Magnet 1 bh diterima dengan baik
3 Pengisian Gas freon 2 los
4 Clening evaporator 2 unit
5 Ganri filter kaliper 1 set
6 flasing 1 lot
7 Jasa pekerjaan 2 unit

3. Dasar pesanan : Pemeliharaan kulkas vaksin

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua belas bulan Juli , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM.M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : CV. Sri Rejeki


Jabatan : Penjual
Alamat : Jl. Drupadi III / 5 A Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 9 Juli 2012 , Nomor /Log/ VII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Ganti defrost timer 1 bh Barang tersebut telah


2 Pengisian Gas freon 2 los diterima dengan baik
3 Cleaning evaporator 2 unit
4 Ganti kontaktor 1 bh
5 Jasa pekerjaan 2 unit

3. Dasar pesanan : Pemeliharaan kulkas vaksin

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal dua puluh tujuh bulan Juli, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA. Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 17 Juli 2012 , Nomor /Log/ VII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Flu Burung.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Rabu , Tanggal delapan bulan Agustus , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA. Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 1 Agustus 2012 , Nomor /Log/ VII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Rabies

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,
Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.
Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Selasa , Tanggal tiga puluh satu bulan Juli , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 5 Juli 2012 , Nomor : /Log/ VII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Campak

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,
Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.
Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Rabu , Tanggal lima belas bulan Agustus , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 8 Agustus 2012 , Nomor : /Log/ VII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit AFP

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh sembilan bulan Oktober , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 2 Oktober 2012 , Nomor /Log/ X /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,
GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.
NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh delapan bulan Nopember , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA. Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 1 Nopember 2012 , Nomor /Log/ XI /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,
GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.
NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal empat belas bulan Desember , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA. Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 3 Desember 2012 , Nomor /Log/ XII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 40 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tabanan,Tgl. Tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal empat belas bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 4 September 2012 , Nomor : /Log/ IX /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit AFP

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tabanan,Tgl. Tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Selasa , Tanggal dua puluh lima bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 17 September 2012 , Nomor : /Log/ IX /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit ILI

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tabanan,Tgl. Tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh empat bulan Oktober , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM.M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 15 Oktober 2012 , Nomor : /Log/ X /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit ILI

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Senin , Tanggal delapan bulan Oktober , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM.M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 1 Oktober 2012 , Nomor : /Log/ IX /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Diare

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal Sembilan belas bulan Oktober , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata, SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 8 Oktober 2012 , Nomor : /Log/ X /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Diare


Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal dua puluh lima bulan Juni , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 4 Juni 2012 , Nomor : /Log/ VI /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 100 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik
3. Dasar pesanan : Pengumpulan Data Haji

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 8 Agustus 2012 , Nomor : /Log/ VIII /Dikes/2012.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik
3. Dasar pesanan : Bintek ke Puskesmas

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Jumat , Tanggal dua puluh delapan bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : GA.Bagus Muliarka, SE.


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 17 September 2012 , Nomor : /Log/ IX /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik
3. Dasar pesanan : Bintek ke Puskesmas

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2012

Pada hari ini Kamis , Tanggal tiga belas bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ida Ayu Ketut Darmini


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Gunung Agung No.108 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 11 September 2012 , Nomor : /Log/ IX /Dikes/2012.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nasi 30 Kotak Barang tersebut telah


diterima dengan baik
2 Sneck 30 Kotak
3. Dasar pesanan : Pertemuan Program Haji

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

IDA AYU KETUT DARMINI I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.Kes.


Pembina Tk. I
NIP. 19630410 199003 1 014.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2010

Pada hari ini Selasa , Tanggal Tiga puluh bulan Nopember , tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 10 Nopember 2010 , Nomor /Log/ XI /Dikes/2010.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 84 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik
3. Dasar pesanan : Pelacakan Haji yang datang dari Tanah Cuci

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2010

Pada hari ini Selasa , Tanggal Dua puluh tujuh bulan April , tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 21 April 2010 , Nomor /Log/ IV /Dikes/2010.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN


1 Premium 50 liter Barang tersebut telah
diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Program Flu Burung

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2010

Pada hari ini Kamis , Tanggal Dua puluh sembilan bulan April , tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 5 April 2010 , Nomor /Log/ IV /Dikes/2010.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN


NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Program Hepatitis

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2010

Pada hari ini Jumat , Tanggal Empat belas bulan Mei , tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 3 Mei 2010 , Nomor /Log/ V /Dikes/2010.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 60 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Program PMS

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / 432 / Dikes / 2011

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh satu bulan Maret , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 3 Maret 2011 , Nomor 051 /Log/ III /Dikes/2011
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2011

Pada hari ini Senin , Tanggal Dua puluh satu bulan Pebruari , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 7 Pebruari 2011 , Nomor 01 /Log/ II /Dikes/2011.


dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 70 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / 598 / Dikes / 2011

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh bulan April , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 6 April 2011 , Nomor 071 /Log/ IV /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / 865 / Dikes / 2011

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh enam bulan Mei , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 18 Mei 2011 , Nomor 083 /Log/ V /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / 1114 / Dikes / 2011

Pada hari ini Kamis , Tanggal enam belas bulan Juni , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa
Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 8 Juni 2011 , Nomor 173 /Log/ VI /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / 1364 / Dikes / 2011

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh delapan bulan Juli , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 11 Juli 2011 , Nomor 196 /Log/ VII /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2011

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh lima bulan Agustus , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 15 Agustus 2011 , Nomor 202 /Log/ VIII /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 70 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2011

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh lima bulan Agustus , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 15 Agustus 2011 , Nomor 202 /Log/ VIII /Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 70 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : 900 / / Dikes / 2011

Pada hari ini Jumat , Tanggal dua puluh satu bulan Oktober , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Jabatan : Pedagang
Alamat : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan/Order tanggal 3 Oktober 2011 , Nomor 300 /Log/ X / Dikes/2011.
dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 150 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

3. Dasar pesanan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang - barang/ alat - alat tersebut dalam keadaan baik
dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan/Order tanggal dan No.tersebut diatas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Tabanan,Tgl. Tersebut diatas


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yaqng menyerahkan, Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA Dr. I NYOMAN SURATMIKA,M.KES.


NIP. 19630410 199003 1 014.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

Dr. I KETUT SUMIARTA,M.Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610830 199102 1 001.
SURAT PESANAN ORDER
NOMOR : / Log / IV / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : CV. SRI REJEKI


Alamat lengkap : Jl. Drupadi III / 5 A Denpasar

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Penggantian thermostat 1 bh
defros.
2 Pengisian Gas freon 2 los
3 Cleaning evaporator 2 unit
4 Gulung fan motor 1 unit
condensor
5 Flashing 1 lot
6 Jasa Pekerjaan 2 unit

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 064 Tahun 2012 Tanggal 9 April 2012.
4. Tanggal Levering : 26 April 2012
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 23 April 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.
SURAT PESANAN ORDER
NOMOR: / Log / V / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : CV. SRI REJEKI


Alamat lengkap : Jl. Drupadi III / 5 A Denpasar

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Penggantian karet pintu 1 set


2 Ganti Magnet 1 bh
3 Pengisian Gas freon 2 los
4 Clening evaporator 2 unit
5 Ganri filter kaliper 1 set
6 flasing 1 lot
7 Jasa pekerjaan 2 unit

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 064 Tahun 2012 Tanggal 9 April 2012.
4. Tanggal Levering : 10 Mei 2012.
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 7 Mei 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,
I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.
NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR: / Log / VII / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : CV. SRI REJEKI


Alamat lengkap : Jl. Drupadi III / 5 A Denpasar

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Ganti defrost timer 1 bh


2 Pengisian Gas freon 2 los
3 Cleaning evaporator 2 unit
4 Ganti kontaktor 1 bh
5 Jasa pekerjaan 2 unit

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : 12 Juli 2012
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 9 Juli 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,
I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.
NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / X / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 8 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 2 Oktober 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / XI / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 8 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.
Tabanan, 1 Nopember 2012
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / XII / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 40 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 8 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.
Tabanan, 3 Desember 2012
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / VIII / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.
Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 8 Agustus 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / IX / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 4 September 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / I X/ Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka, SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 17 September 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / X / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka,SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 11 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 1 Oktober 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I WAYAN TRIANA SURYANATA,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / X / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka,SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 8 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 15 Oktober 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / X / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka,SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 175 Tahun 2012 Tanggal 8 Nopember 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 8 Oktober 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / VIII / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka,SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 8 Agustus 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / IX / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : Ida Ayu Ketut Darmini


Alamat lengkap : Jl. Gunung Agung No. 108 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Nasi 30 kotak

2 Sneck 30 kotak
3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 11 September 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / IX / Dikes/2012

1. Diberikan Kepada : GA. Bagus Muliarka,SE.


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Solar 50 liter
3. Dasar pesanan : SPD Nomor 114 Tahun 2012 Tanggal 9 Juli 2012.
4. Tanggal Levering : Sewaktu - waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 17 September 2012


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes.


NIP. 19670906 199003 1 012.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / IX / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 80 liter
3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0123 Tanggal 2 Agustus 2010.
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 16 September 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / IX/ Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 80 liter
3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0123 Tanggal 2 Agustus 2010.
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 1 September 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / XI / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA


1 Premium 80 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0162 Tanggal 12 Oktober 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 1 Nopember 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / XI / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA


NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 80 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0162 Tanggal 12 Oktober 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 3 Oktober 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : / Log / XI / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :


NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 84 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0162 Tanggal 12 Oktober 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 10 Nopember 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / IV / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan
2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0087 Tanggal 4 Juni 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 21 April 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / IV / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0087 Tanggal 4 Juni 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 5 April 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / V / Dikes/2010
1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa
Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 60 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0087 Tanggal 4 Juni 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 3 Mei 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR / Log / V / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0087 Tanggal 4 Juni 2010.


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 7 Mei 2010


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.
SURAT PESANAN ORDER
NOMOR 03 / Log / II / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 70 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0025 Tahun 2011 Tanggal 31 Januari 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 7 Bebruari 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.
SURAT PESANAN ORDER
NOMOR 051 / Log /III / Dikes/2010

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 80 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0025 tahun 2011 Tanggal 31 Januari 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 3 Maret 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR 071 / Log /IV / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0058 tahun 2011 Tanggal 4 April 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 6 April 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : 083 / Log / V / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0058 tahun 2011 Tanggal 4 April 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 18 Mei 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.
NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : 1114 / Log / VI / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 50 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0058 tahun 2011 Tanggal 4 April 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 8 Juni 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : 196 / Log / VII / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 80 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0120 tahun 2011 Tanggal 14 Juli 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.
Tabanan, 11 Juli 2011
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : 202 / Log / VIII / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 70 liter

3. Dasar pesanan : SPD Nomor 0120 tahun 2011 Tanggal 14 Juli 2011
4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.

Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.
Tabanan, 15 Agustus 2011
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.

SURAT PESANAN ORDER


NOMOR : 367 / Log / XI / Dikes/2011

1. Diberikan Kepada : I Dewa Nyoman Merta Suyasa


Alamat lengkap : Jl. Pulau Batam No. 27 Telp. 811029 Tabanan

2. Untuk menever : Barang - barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Premium 20 liter

3. Dasar pesanan : 174/2011.Tgl 18 - 10 - 2011


4. Tanggal Levering : Sewaktu waktu
5. Pembayaran : Secara Tunai
6. Keterangan :
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
b.Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang
belum dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.
Demikian surat pesana ini kami sampaikan agar dapat mempergunakan/ dipenuhi dalam
waktu singkat.

Tabanan, 7 November 2011


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


NIP. 19630410 199003 1 014.
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis, Tanggal dua puluh enam bulan April , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/IV/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Penggantian thermostat 1 bh Barang tersebut telah


defros. diterima dengan baik
2 Pengisian Gas freon 2 los
3 Cleaning evaporator 2 unit
4 Gulung fan motor 1 unit
condensor
5 Flashing 1 lot
6 Jasa Pekerjaan 2 unit

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , tanggal sepuluh bulan Mei , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ V/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Penggantian karet pintu 1 set Barang tersebut telah


2 Ganti Magnet 1 bh diterima dengan baik
3 Pengisian Gas freon 2 los
4 Clening evaporator 2 unit
5 Ganri filter kaliper 1 set
6 flasing 1 lot
7 Jasa pekerjaan 2 unit

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua belas bulan Juli, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ VII/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Ganti defrost timer 1 bh Barang tersebut telah


2 Pengisian Gas freon 2 los diterima dengan baik
3 Cleaning evaporator 2 unit
4 Ganti kontaktor 1 bh
5 Jasa pekerjaan 2 unit

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

Ir. A.A.SAGUNG MIRAH WIRYATINI I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal dua puluh sembilan bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ X/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA, SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu, Tanggal dua puluh delapan bulan Nopember , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ XI/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

GA.BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat , Tanggal empat belas bulan Desember, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ XII/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 40 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

GA.BAGUS MULIARKA, SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu , Tanggal lima belas bulan Agustus, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ VIII/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,
GA.BAGUS MULIARKA, SE. I MADE SUKENDRA
NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat , Tanggal empat belas bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/IX/Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,
GA.BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA
NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal dua puluh lima bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ IX /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,
GA.BAGUS MULIARKA, SE. I MADE SUKENDRA
NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin , Tanggal delapan bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ X /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,
GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA
NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh empat bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ X /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat , Tanggal sembilan belas bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ X /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ VIII /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat , Tanggal dua puluh delapan bulan September , tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ IX /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Solar 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal dua puluh enam bulan Juni, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ VI /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 40 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal tiga puluh satu bulan Mei, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ V /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 100 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

GA. BAGUS MULIARKA,SE. I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal tiga belas bulan September, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ IX /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nasi 30 kotak Barang tersebut telah


diterima dengan baik
2 Sneck 30 kotak

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Tabanan, Tanggal tersebut diatas
Yang menyerahkan Yang menerima,

Ida Ayu Ketut Darmini I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh dua bulan Oktober, tahun dua ribu dua belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/ X /Dikes/2012


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nasi 30 kotak Barang tersebut telah


diterima dengan baik
2 Sneck 30 kotak
Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I GUSTI PUTU DOAN SORENTI I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal dua puluh tiga bulan Nopember, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/XI /Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal dua puluh tujuh bulan April, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.


ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/VI /Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh sembilan bulan April, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra


JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/IV /Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat , Tanggal empat belas bulan Mei , tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/V /Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 60 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal delapan belas bulan Mei, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/V /Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013

TANDA TERIMA BARANG


Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh satu bulan Pebruari , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 03 /Log/ II /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 70 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin , Tanggal dua puluh satu bulan Maret , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 051/Log/ III /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu , Tanggal dua puluh bulan April , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 071/Log/ IV /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh enam bulan Mei , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 083 /Log/ V /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal enam belas bulan Juni , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 173 /Log/ VI /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 50 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis , Tanggal dua puluh delapan bulan Juli , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 196 /Log/ VII /Dikes/2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa , Tanggal delapan bulan November , tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. 367 /Log/ XI / Dikes/ 2011


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 20 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit AFP
Bulan : September 2012.

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 5 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Seltim I I Ngh. Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

2 6 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

3 11 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra ST.M.Kes. ………………….

4 12 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra ST.M.Kes. ………………….

5 14 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Penebel II I Ngh. Suarma Putra ST.M.Kes. …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 14 September 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Diare
Bulan : Oktober 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 1 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri II Sagung Rai Mariatni ………………..

2 2 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kerambitan I Sagung Rai Mariatni ………………..

3 3 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Seltim II Sagung Rai Mariatni ………………….

4 5 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Pupuan II Sagung Rai Mariatni ………………….

5 8 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti I Sagung Rai Mariatni …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 8 Oktober 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit ILI
Bulan : September 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 17 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Selemadeg I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………..

2 19 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………..

3 20 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………….

4 21 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………….

5 25 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. …………………

Jumlah 50 Liter

Mengtahui : Tabanan, 25 September 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit ILI
Bulan : Oktober 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 15 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Penebel II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………..

2 16 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Sel. Barat I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………..

3 17 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………….

4 23 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Seltim I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. ………………….

5 24 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes. …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 24 Oktober 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Diare
Bulan : Oktober 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)

6 9 - 10 - 2012 DK . 9608 G 10 liter Pusk. Selbar Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

7 10 - 10 - 2012 DK . 9608 G 10 liter Pusk. Tabanan I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

8 11 - 10 - 2012 DK . 9608 G 10 liter Pusk. Marga I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

9 18 - 10 - 2012 DK . 9608 G 10 liter Pusk. Pupuan II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

10 19 - 10 - 2012 DK . 9608 G 10 liter Pusk. Penebel II Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 19 Oktober 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit
Bulan : Oktober 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 3 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Bhakti Rahayu Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 8 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Gelgel Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 16 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter BRSU Tabanan Luh Gede Sri Astuti ………………….

4 23 - 10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Wisma Prasanti Luh Gede Sri Astuti ………………….

5 29 -10 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Dharma Kerti Luh Gede Sri Astuti ………………….

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 29 Oktober 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit
Bulan : Nopember 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 2 - 11 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter BRSU Tabanan Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 7 - 11 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Wisma Prasanti Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 14 - 11- 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Dharma Kerti Luh Gede Sri Astuti ………………….

4 22 - 11 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Bhakti Rahayu Luh Gede Sri Astuti ………………….

5 28 - 11 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Gelgel Luh Gede Sri Astuti ………………….

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 28 Nopember 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Bintek ke Puskesmas.
Bulan : Juli 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)

1 2 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra, ST. M.Kes. ………………..

2 3 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Tabanan II I Ngh. Suarma Putra, ST. M.Kes. ………………..

3 4 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Seltim II I Ngh. Suarma Putra, ST. M.Kes. ………………….

4 5 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST. M.Kes. ………………….

5 9 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra, ST. M.Kes. …………………

6 11 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Selbar. Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

7 12 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Penebel I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

8 13 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Marga I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

9 16 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri III Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

10 17 - 7 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Tabanan I Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

Jumlah 100 liter

Mengtahui : Tabanan, 17 Juli 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,
dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.
Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Aktif Surveilans ke Rumah Sakit
Bulan : Desember 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 3 - 12 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Bhakti Rahayu Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 6 - 12 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Gelgel Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 10 - 12 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter RSU Dharma Kerti Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

4 14 - 12 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter BRSU Tabanan Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

40 liter
Jumlah

Mengtahui : Tabanan, 14 Desember 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : Agustus 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 9 - 8 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Tabanan II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 13 - 8 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kediri II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 14 - 8 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Penebel I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

4 24 - 8 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Baturiti II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

5 27 - 8 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Pupuan I Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 27 Agustus 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit AFP
Bulan : Pebruari 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 9 - 2 - 2012 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………..

2 13 - 2 - 2012 DK . 9048 10 liter - Pusk. Saeltim I I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………..

3 15 - 2 - 2012 DK . 9048 10 liter - Pusk. Selbar I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………….

4 17 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………….

5 20 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 20 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : September 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 18 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Sel. Barat Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 24 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Kerambitan I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 26 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Sel. Timur II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

4 27 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Tabanan I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

5 28 - 9 - 2012 DK . 9608 G - 10 liter Pusk. Marga II Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 28 September 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Campak
Bulan : Pebruari 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 9 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I Sagung Rai Mariatni ………………..

2 13 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga I Sagung Rai Mariatni ………………..

3 16 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim I Sagung Rai Mariatni ………………….

4 22 - 2 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan II Sagung Rai Mariatni ………………….

5 24 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Baturiti II Sagung Rai Mariatni …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 24 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Rabies
Bulan : Pebruari 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 6 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Kediri I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

2 7 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

3 8 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Selemadeg I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

4 14 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

5 21 - 2 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 21 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit AFP
Bulan : Maret 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 1 - 3 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

2 2 - 3 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

3 5 - 3 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Sel. Barat I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

4 7 - 3 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

5 8 - 3 - 2012 DK . 9608 G 10 liter - Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 8 Maret 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Diare
Bulan : Maret 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 8 - 3 - 2012 DK.9020 10 liter - Pusk. Pupuan I Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

2 9 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 12 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

4 13 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

5 14 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………….

Jumlah 50 liter

Mengetahui : Tabanan, 14 Maret 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,
dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.
Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit DBD
Bulan : Maret 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 15 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Setim II Sagung Rai Mariatni ………………..

2 16 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I Sagung Rai Mariatni ………………..

3 20 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kerambitan II Sagung Rai Mariatni ………………….

4 21 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri II Sagung Rai Mariatni ………………….

5 26 - 3 - 2012 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan I Sagung Rai Mariatni …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 26 Maret 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Pengumpulan Data Haji
Bulan : Mei 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 16 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………..

2 21 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri I I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………..

3 22 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Marga II I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………….

4 23 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. ………………….

5 24 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. …………………

6 25 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. …………………

7 28 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Selemadeg I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. …………………

8 29 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Penebel I Ni Luh Gede Sri Astuti …………………

9 30 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Tabanan II Ni Luh Gede Sri Astuti …………………..

10 31 - 5 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Pupuan I Ni Luh Gede Sri Astuti …………………..

Jumlah 100 liter

Mengtahui : Tabanan, 31 Mei 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Pengumpulan data Haji
Bulan : Juni 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 4 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kerambitan II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

2 5 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

3 6 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Penebel II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

4 7 - 6- 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Tabanan II Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

5 8 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri I Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

6 11 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri III Ni Luh Gede Sri Astuti ………………..

7 19 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Sel . Timur I Sagung Rai Mariatni ………………..

8 21 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Pupuan II Sagung Rai Mariatni ………………..

9 22 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Marga I Sagung Rai Mariatni …………………..

10 25 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Baturiti I Sagung Rai Mariatni ………………….

Jumlah 100 liter

Mengtahui : Tabanan, 25 Juni 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : Juni 2012

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 13 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kerambitan I Sagung Rai Mariatni ………………..

2 14 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Selemadeg Sagung Rai Mariatni ………………..

3 15 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes ………………..

4 18 - 6- 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes ………………..

5 19 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes ………………..

6 22 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes ………………..

7 26 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Sel . Timur II Sagung Rai Mariatni ………………..

8 27 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter - Pusk. Pupuan I Sagung Rai Mariatni ………………..

9 28 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Marga II I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes …………………..

10 29 - 6 - 2012 DK . 9020 G 10 liter Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes ………………….

Jumlah 100 liter

Mengtahui : Tabanan, 29 Juni 2012


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. I Wayan Triana Suryanata,SKM.M.Kes.


Pembina Tk. I NIP. 19670906 199003 1 012
NIP. 19630410 199003 1 014

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Program Campak
Bulan : Mei 2010

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 17 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

2 18 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Seltim I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

3 20 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

4 24 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

5 25 - 5 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 25 Mei 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,
dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.
Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Program PMS
Bulan : Mei 2010

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 3 - 5 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

2 5 - 5 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Sel. Barat I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

3 6 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

4 7 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

5 10 - 5 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

6 14 - 5 - 2010 DK. 9048 10 liter - Pusk. Maqrga I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

Jumlah 60 liter

Mengtahui : Tabanan, 14 Mei 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,
dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.
Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Pengawasan Sanitasi TTU
Bulan : November 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 7 - 11 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk.Baturiti I I Made Muliadi,S.ST ………………..

2 8 - 11 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim II I Made Muliadi,S.ST ………………..

Jumlah 20 liter

Mengtahui : Tabanan, 8 November 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Program Flu Burung
Bulan : April 2010

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 21 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

2 22 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………..

3 2 3 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

4 26 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes ………………….

5 27 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra , ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 27 April 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Program Hepatitis
Bulan : April 2010

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 5 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri II I Gusti Made Sumerta ………………..

2 9 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Gusti Made Sumerta ………………..

3 12 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Penebel II I Gusti Made Sumerta ………………….

4 28 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Gusti Made Sumerta ………………….

5 29 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan I I Gusti Made Sumerta …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 29 April 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Program Malaria
Bulan : April 2010

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 13 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II I Gusti Made Sumerta ………………..

2 14 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. II I Gusti Made Sumerta ………………..

3 15 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat I Gusti Made Sumerta ………………….

4 16 - 4 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri III I Gusti Made Sumerta ………………….

5 19 - 4 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II I Gusti Made Sumerta …………………

6 20 - 4 - 2010 DK.9020 10 liter - Puski. Baturiti II I Gusti Made Sumerta …………………

Jumlah 60 liter

Mengtahui : Tabanan, 20 April 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak Menular
Bulan : Pebruari 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 7 - 2 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II I Gusti Made Sumerta ………………..

2 9 -2 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. II I Gusti Made Sumerta ………………..

3 11 - 2 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat I Gusti Made Sumerta ………………….

4 14 - 2 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri III I Gusti Made Sumerta ………………….

5 16 - 2 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II I Gusti Made Sumerta …………………

6 17 - 2 - 2011 DK.9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Gusti Made Sumerta …………………

7 21 - 2 - 2011 DK.9020 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Gusti Made Sumerta ……………… …

Jumlah 70 liter

Mengtahui : Tabanan, 21 Pebruari 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Maret 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 3 - 3 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 7 - 3 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 9 - 3 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Selemadeg I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 10 - 3 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 14 - 3 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

6 15 - 3 - 2011 DK.9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

7 17 - 3 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

8 21 - 3 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 80 liter

Mengtahui : Tabanan, 21 Maret 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : April 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 6 - 4 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 11 - 4 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 14 - 4 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 18 - 4 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 20 - 4 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 20 April 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Mei 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 18 - 5 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 19 - 5 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 23 - 5 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 24 - 5 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 26 - 5 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 26 Mei 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Juni 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 8 - 6 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 9 - 6 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 13 - 6 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 14 - 6 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Selemadeg I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 16 - 6 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 50 liter

Mengtahui : Tabanan, 16 Juni 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Juli 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 11 - 7 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 12 - 7 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Seltim. II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 13 - 7 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 18 - 7 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 19 - 7 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

6 25 - 7 - 2011 DK.9020 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

7 26 - 7 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Kediri I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

8 28 - 7 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 80 liter

Mengtahui : Tabanan, 28 Juli 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Agustus 2011

SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 15 - 8 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

2 18 - 8 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Selemadeg I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

3 19 - 8 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

4 22 - 8 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

5 23 - 8 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

6 24 - 8 - 2011 DK.9020 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

7 25 - 8 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Seltim I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 70 liter

Mengtahui : Tabanan, 25 Agustus 2011


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Kewaspadaan Dini Penyakit Menular dan Tidak menular
Bulan : Oktober 2011
SOLAR
NO.POL.KENDARAAN PREMIUM
NO TANGGAL ( LITER TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER )
)
1 3 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk Tabanan I I Putu Suyadnya , SKM. ………………..

2 4 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Putu Suyadnya , SKM. ………………..

3 5 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Kediri II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

4 6 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Seltim. I. I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………..

5 7 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Selemadeg I Putu Suyadnya , SKM. ………………….

6 10 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan I I Putu Suyadnya , SKM. ………………….

7 11 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Kerambitan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes ………………….

8 12 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

9 13 - 10 - 2011 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Putu Suyadnya , SKM. …………………

10 14 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

11 17 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Baturiti II I Putu Suyadnya , SKM. …………………

12 18 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Marga II I Putu Suyadnya , SKM. …………………

13 19 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Pupuan II I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

14 20 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Baturiti I I Putu Suyadnya , SKM. ………………….

15 21 - 10 - 2011 DK. 9020 10 liter - Pusk. Kediri III I Ngh. Suarma Putra, ST.M.Kes …………………

Jumlah 150 liter


Mengtahui : Tabanan, 21 Oktober 2011
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.
SURAT PERINTAH TUGAS
N0M0R :800/ / Dikes / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
dengan ini memerintahkan :

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI

1 I Nengah Suarma Putra,ST.M.Kes. Kasi PL 15 Januari 2013 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

2 I Made Muliadi , SST. Staf PL 22 Januari 2013 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

3 Ni L.Pt. Asrinadewi, A.Md.KL. Staf PL 25 Januari 2013 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

Untuk melaksanakan tugas dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi Program PL
ke Dinas Kesehatan Propinsi Bali di Denpasar dan kepadanya diberkan biaya transport
sebesar Rp.125.000 setiap kali melaksanakan tugas.

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Tabanan, 14 Januari 2013.


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr.I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP.19630410 199003 1 014
SURAT PERINTAH TUGAS
N0M0R :800/ / Dikes / 2013.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
dengan ini memerintahkan :

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI

1 I Wayan Triana S , SKM.M.Kes Kabid. P2PL 4 Januari 2013 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

Untuk melaksanakan tugas dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi Program PL
ke Dinas Kesehatan Propinsi Bali di Denpasar dan kepadanya diberkan biaya transport
sebesar Rp.150.000 setiap kali melaksanakan tugas.

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Tabanan, 3 Januari 2013.


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr.I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP.19630410 199003 1 014

SURAT PERINTAH TUGAS


N0M0R :800/ 612 / Dikes / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
dengan ini memerintahkan :

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI

1 dr Desiana Kartifa Dewi.M.Kes Kasi Pencegahan dan 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan
Surveilans Imunisasi

2 I Wayan Supaneca S.ST Staf Surveilans 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan

4 NI Made Indah Dwi Larasati Staf Imunisasi 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan

Untuk melaksanakan tugas Nimbingan Teknis Ke Puskesmas dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit
ILI Ke Badan Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Tabanan pada Bulan Pebruari 2013

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Tabanan, 19 Pebruari 2013


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr.I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP.19630410 199003 1 014
SURAT PERINTAH TUGAS
N0M0R :800/ / Dikes / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
dengan ini memerintahkan :

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI

1 I Nengah Suarma Putra,ST.M.Kes. Staf Surveilans 4 September 2012 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

2 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Pec.Penyk. dan 12 September 2012 Dinas Kesehatan
Surveilans Epid. Propinsi Bali.

3 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans 21 September 2012 Dinas Kesehatan


Propinsi Bali.

Untuk melaksanakan tugas dinas dalam daerah dalam rangka konsultasi Program Surveilans
ke Dinas Kesehatan Propinsi Bali di Denpasar dan kepadanya diberkan biaya transport
sebesar Rp.125.000 setiap kali melaksanakan tugas.

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Tabanan, 20 September 2012.


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,
dr.I Nyoman Suratmika,M.Kes.
NIP.19630410 199003 1 014
Daftar : Hadir dalam rangka konsultasi program PL ke Dinas Kes. Propinsi Bali
Pada Bulan : Januari 2013.

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI PARAF

1 I Nengah Suarma Putra,ST.M.Ke Kasi PL 15 Januari 20 Dinkes. Prop. ……………..


Bali .

2 I Made Muliadi , SST. Staf PL 22 Januari 2 Dinkes. Prop. ………………


Bali .

2 Ni L.Pt. Asrinadewi, A.Md.KL. Staf PL 25 Januari 20 Dinkes. Prop. ………………


Bali .

Mengetahui : Tabanan, 25 Januari 2013


Pejabat Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Yang membuat daftar
Kabupaten Tabanan,

I Nengah Suarma Putra,ST. M.Kes. Ni L.Pt. Asrinadewi, A.Md.KL.


NIP. 19680929 199203 1 012. NIP. 19820331 201101 2 005
Daftar : Hadir dalam rangka konsultasi program PL ke Dinas Kesehatan Propinsi Bali
Pada Bulan : Januari 2013.

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI PARAF

1 I Wayan Triana S , SKM.M.Kes Kabid. P2PL 4 Januari 2013 Dinkes. Prop. ……………..
Bali .

Mengetahui : Tabanan, 26 Juli 2013


Pejabat Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Yang membuat daftar
Kabupaten Tabanan,

I Nengah Suarma Putra,ST. M.Kes. Sagung Rai Mariatni


NIP. 19680929 199203 1 012. NIP. 19610713 198402 2 003
Daftar : Hadir dalam Bimbingan Teknis ke Puskesmas dalam rangka Kewaspadaan Dini Penyakit ILI
pada Bulan Pebruari 2013

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI PARAF

1 dr Desiana Kartifa Dewi.M.Kes Kasi Pencegahan dan 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan ……………..
Surveilans Imunisasi

2 I Wayan Supaneca S.ST Staf Surveilans 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan ………………

4 NI Made Indah Dwi Larasati Staf Imunisasi 21 Pebruari 2013 BRSUD Tabanan ………………

Mengetahui : Tabanan, 21 Pebruari 2013


.Kabid.P2 dan PL Dinas Kesehatan Yang membuat daftar
Kabupaten Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes. I Wayan SupanecaS.ST


NIP. 19670906 199003 1 012. NIP. 19660712 198801.1.004
Daftar : Hadir dalam rangka konsultasi program Surveilans ke Dinas Kes. Propinsi Bali
Pada Bulan : September 2012.

NO NAMA JABATAN TANGGAL LOKASI PARAF

1 I Ngh. Suarma Putra,ST.M.Kes. Staf Surveilans 4 September 20 Dinkes. Prop. ……………..


Bali .

2 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Pec.Penyk. dan 12 September 2 Dinkes. Prop. ………………
Surveilans Epid. Bali .

2 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans 21 September 2 Dinkes. Prop. ………………


Bali .

Mengetahui : Tabanan, 21 September 2012


Plt.Kabid.P2 dan PL Dinas Kesehatan Yang membuat daftar
Kabupaten Tabanan,

I Wayan Triana Suryanata,SKM. M.Kes. Sagung Rai Mariatni


NIP. 19670906 199003 1 012. NIP. 19610713 198402 2 003
Daftar : Penerimaan uang dalam rangka konsultasi Program Surveilans ke Dinas Kesehatan
Propinsi Bali di Denpasar
Pada Bulan : Januari 2012

JML.UANG JML.UANG
NO NAMA JABATAN JML.KEG. PER KEG DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)

1 dr.I Nyoman Suratmika , Kabid P2 dan PL 1 Kali 150.000 150.000 …………………..


M.Kes.

150.000
JUMLAH
(Seratus lima puluh ribu rupiah )

Setuju dibayar : Tabanan, 9 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Yang menerima/Membagikan,
Kabupaten Tabanan,

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes. Ni Putu Puspawati


NIP.19610830 199102 1 001. NIP. 19591103 198107 2 002.
Daftar : Penerimaan uang dalam rangka konsultasi Program Surveilans ke Dinas Kesehatan
Propinsi Bali di Denpasar
Pada Bulan : Juli 2012

JML.UANG JML.UANG
NO NAMA JABATAN JML.KEG. PER KEG DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)

1 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Pec.Penyk. dan 1 Kali 125.000 125.000 …………………..
Surveilans Epid.

2 I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes Staf Surveilans I Kali 125.000 125.000 …………………..

3 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans I Kali 125.000 125.000 …………………..

375.000
JUMLAH
(Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Setuju dibayar : Tabanan, 26 Juli 2012


Kepala Dinas Kesehatan Yang menerima/Membagikan,
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Ni Putu Puspawati


Pembina Tk. I NIP. 19591103 198107 2 002.
NIP. 19630410 199003 1 014.
Daftar : Penerimaan uang dalam rangka konsultasi Program Surveilans ke Dinas Kesehatan
Propinsi Bali di Denpasar
Pada Bulan : Agustus 2012

JML.UANG JML.UANG
NO NAMA JABATAN JML.KEG. PER KEG DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)

1 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Pec.Penyk. dan 1 Kali 125.000 125.000 …………………..
Surveilans Epid.

2 I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes Staf Surveilans I Kali 125.000 125.000 …………………..

3 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans I Kali 125.000 125.000 …………………..

375.000
JUMLAH
(Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Setuju dibayar : Tabanan, 23 Agustus 2012


Kepala Dinas Kesehatan Yang menerima/Membagikan,
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Ni Putu Puspawati


Pembina Tk. I NIP. 19591103 198107 2 002.
NIP. 19630410 199003 1 014.
Daftar : Penerimaan uang dalam rangka konsultasi Program Surveilans ke Dinas Kesehatan
Propinsi Bali di Denpasar
Pada Bulan : September 2012

JML.UANG JML.UANG
NO NAMA JABATAN JML.KEG. PER KEG DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)

1 I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes Staf Surveilans 1 Kali 125.000 125.000 …………………..

2 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Pec.Penyk.dan 1 Kali 125.000 125.000 …………………..


Surveilans Epid.

3 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans I Kali 125.000 125.000 …………………..

375.000
JUMLAH
(Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Setuju dibayar : Tabanan, 21 September 2012


Kepala Dinas Kesehatan Yang menerima/Membagikan,
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Ni Putu Puspawati


Pembina Tk. I NIP. 19591103 198107 2 002.
NIP. 19630410 199003 1 014.
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Pertemuan Surveilans di Kabupaten Tabanan
pada tanggal 31 Agustus 2012.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Kepala Dinas .Kes.Tabanan 1. ……………

2 I Wayan Triana S, SKM,M.Kes. Plt.Kabid P2M PL 2. ……………..

3 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Surveilans 3. …………….

4 I Ngh.Suarma Putra, ST.M.Kes. Staf Surveilans 4. ……………

5 I Pt.Gede Wawan Setiawan Pet. Surv.Pusk.Tabanan I 5. ……………..

6 Siska Pramita Pet. Surv.Pusk.Tabanan II 6. ……………

7 I Gusti Agung Suarna Pet. Surv.Pusk.Tabanan III 7. ……………..

8 Ni Nyoman Suami, SKM. Pet. Surv.Pusk. Kerambitan I 8. ……………

9 I Wayan Winarta Pet. Surv.Pusk.Kerambitan II 9. ………………

10 I G.M. Suwidana, SKM. Pet. Surv.Pusk.Selemadeg 10. ……………

11 I Made Wikantra, S.Kep. Pet. Surv.Pusk.Selbar 11. ……………..

12 Gst. Putu Aryati Pet. Surv.Pusk.Seltim I 12. …………..

13 Ni Wayan Sudani Pet. Surv.Pusk.Seltim II 13. ……………..

14 I Ketut Sugiarta Pet. Surv.Pusk.Pupuan I 14. …………

15 Luh Gede Milawati Pet. Surv.Pusk.Pupuan II 15. ………………

16 Ni Ketut Sucisuprapti Pet. Surv.Pusk.Penebel I 16 ……………

17 I Wayan Sukarma Pet. Surv.Pusk.Penebel II 17 ………………..

18 I Wayan Suarjaya Pet. Surv.Pusk.Marga I 18 ……………

19 I G.A.Pt.Puspariyani Pet. Surv.Pusk.Marga II 19 ……………….

20 I Ketut Rustika Pet. Surv.Pusk.Baturiti I 20. …………..

21 I Wayan Suadnyana Pet. Surv.Pusk.Baturiti II 21. ………………

22 Luh Ade Dewi Kawiani Pet. Surv.Pusk.Kediri I 22. ………….

23 I Made Subagiarta,SKM. Pet. Surv.Pusk.Kediri II 23. ……………….

24 I Putu Sutarnaya Pet. Surv.Pusk.Kediri III 24. …………..

25 Yuli Antari Pet.RPSU Wisma Prasanti 25. ……………….

26 I Ketut Tirka Pet. BRSU Tabanan 26 …………..

27 Ni Kadek Dwi Ariyawati Pet.Dharma Kerti 27 ……………….

28 Fenny Trisnayanti Pet. RSU Gelgel 28 …………..

29 Sagung Rai Mariatni Staf Surveilans 29. ………………

30 Ni L. G. Sri Astuti Staf Surveilans 30. …………..

Tabanan, 31 Agustus 2012


Yang membuat daftar

Sagung Rai Mariatni


NIP. 1961071`3 198402 2 003.
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Pertemuan Program Haji di Kabupaten Tabanan
pada tanggal 13 September 20112.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Kepala Dinas .Kes.Tabanan 1. ……………

2 I Wayan Triana S, SKM,M.Kes. Plt.Kabid P2M PL 2. ……………..

3 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Surveilans 3. …………….

4 I Ngh.Suarma Putra, ST.M.Kes. Staf Surveilans 4. ……………

5 I Pt.Gede Wawan Setiawan Pet. Surv.Pusk.Tabanan I 5. ……………..

6 Gst. Putu Aryati Pet. Surv.Pusk.Seltim I 6. ……………

7 I Gusti Agung Suarna Pet. Surv.Pusk.Tabanan III 7. ……………..

8 Ni Nyoman Suami, SKM. Pet. Surv.Pusk. Kerambitan I 8. ……………

9 Ni Ketut Sucisuprapti Pet. Surv.Pusk.Penebel I 9. ………………

10 I G.M. Suwidana, SKM. Pet. Surv.Pusk.Selemadeg 10. ……………

11 I Made Wikantra, S.Kep. Pet. Surv.Pusk.Selbar 11. ……………..

12 Siska Pramita Pet. Surv.Pusk.Tabanan II 12. …………

13 Ni Wayan Sudani Pet. Surv.Pusk.Seltim II 13. ……………..

14 I Ketut Sugiarta Pet. Surv.Pusk.Pupuan I 14. …………

15 I Wayan Suadnyana Pet. Surv.Pusk.Baturiti II 15 …………….

16 I Wayan Winarta Pet. Surv.Pusk.Kerambitan II 16. ……….

17 I Wayan Sukarma Pet. Surv.Pusk.Penebel II 17 ………………..

18 I Wayan Suarjaya Pet. Surv.Pusk.Marga I 18 ……………

19 I G.A.Pt.Puspariyani Pet. Surv.Pusk.Marga II 19 ……………….

20 I Ketut Rustika Pet. Surv.Pusk.Baturiti I 20. …………..

21 Luh Gede Milawati Pet. Surv.Pusk.Pupuan II 21. ………………

22 Luh Ade Dewi Kawiani Pet. Surv.Pusk.Kediri I 22. ………….

23 I Made Subagiarta,SKM. Pet. Surv.Pusk.Kediri II 23. ……………….

24 Fenny Trisnayanti Pet. RSU Gelgel 24. …………..

25 Yuli Antari Pet.RPSU Wisma Prasanti 25. ……………….

26 I Ketut Tirka Pet. BRSU Tabanan 26 …………..

27 Ni Kadek Dwi Ariyawati Pet.Dharma Kerti 27 ……………….

28 I Putu Sutarnaya Pet. Surv.Pusk.Kediri III 28 ………. …

29 Ni Made Akiyati Pet. RSU Bhakti Rahayu 29. ………………

30 Ni L. G. Sri Astuti Staf Surveilans 30. …………..

Tabanan, 13 September 2012.


Yang membuat daftar

Ni Luh Gede Sri Astuti


NIP. 19830107 201101 2 014..
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Pertemuan Review AFP di Kabupaten Tabanan
pada tanggal 22 Oktober 20112.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes. Kepala Dinas .Kes.Tabanan 1. ……………

2 I Wayan Triana S, SKM,M.Kes. Plt.Kabid P2M PL 2. ……………..

3 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi Surveilans 3. …………….

4 I Wayan Suarjaya Pet. Surv.Pusk.Marga I 4. ……………

5 I Pt.Gede Wawan Setiawan Pet. Surv.Pusk.Tabanan I 5. ……………..

6 Gst. Putu Aryati Pet. Surv.Pusk.Seltim I 6. ……………

7 I Ketut Sugiarta Pet. Surv.Pusk.Pupuan I 7. ……………..

8 Ni Nyoman Suami, SKM. Pet. Surv.Pusk. Kerambitan I 8. ……………

9 Ni Ketut Sucisuprapti Pet. Surv.Pusk.Penebel I 9. ………………

10 I G.M. Suwidana, SKM. Pet. Surv.Pusk.Selemadeg 10. ……………

11 I Made Wikantra, S.Kep. Pet. Surv.Pusk.Selbar 11. ……………..

12 Siska Pramita Pet. Surv.Pusk.Tabanan II 12. …………

13 Ni Wayan Sudani Pet. Surv.Pusk.Seltim II 13. ……………..

14 I Gusti Agung Suarna Pet. Surv.Pusk.Tabanan III 14. …………

15 I Wayan Suadnyana Pet. Surv.Pusk.Baturiti II 15 …………….

16 Yuli Antari Pet.RPSU Wisma Prasanti 16. ……….

17 I Wayan Sukarma Pet. Surv.Pusk.Penebel II 17 ………………..

18 I Ngh.Suarma Putra, ST.M.Kes. Staf Surveilans 18. …………..

19 I G.A.Pt.Puspariyani Pet. Surv.Pusk.Marga II 19 ……………….

20 I Ketut Rustika Pet. Surv.Pusk.Baturiti I 20. …………..

21 Luh Gede Milawati Pet. Surv.Pusk.Pupuan II 21. ………………

22 Luh Ade Dewi Kawiani Pet. Surv.Pusk.Kediri I 22. ………….

23 Ni Made Akiyati Pet. RSU Bhakti Rahayu 23. ……………….

24 Fenny Trisnayanti Pet. RSU Gelgel 24. …………..

25 I Wayan Winarta Pet. Surv.Pusk.Kerambitan II 25. ……………….

26 I Ketut Tirka Pet. BRSU Tabanan 26 …………..

27 Ni Kadek Dwi Ariyawati Pet.Dharma Kerti 27 ……………….

28 I Putu Sutarnaya Pet. Surv.Pusk.Kediri III 28 ………. …

29 I Made Subagiarta,SKM. Pet. Surv.Pusk.Kediri II 29. ………………

30 Ni L. G. Sri Astuti Staf Surveilans 30. …………..

Tabanan, 22 Oktober 2012.


Yang membuat daftar

Ni Luh Gede Sri Astuti


NIP. 19830107 201101 2 014..
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Rapat Program PKL di Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
pada tanggal 28 Januari 2013.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes. Sekretaris Dinas Kesehatan 1. ……………


2 I Wyn. Triana S, SKM.M.Kes Kabid P2PL 2. ……………
3 I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. Kasi PL 3. …………….
4 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi P2M 4. ……………
5 dr. Desiana Kartifa Dewi, M.Kes. Kasi Pengamatan 5. ……………..
6 I Made Muliasi , S.ST. Staf PL 6. …………
7 I Wayan Supaneca Staf Surv 7. ……………..
8 Ni Wayan Murtiasih Pet.PL Pusk.Pupuan II 8. …………
9 I Gst.A.Putu Rai Arta Pet.PL.Pusk. Marga I 9. ………………
10 I Dewa Md. Ariwinata. Pet. PL. Pusk.Kerambitan I 10. …………
11 I Wy. Kajeng Diantara ,SKM. Pet.PL. Pusk. Selemadeg 11. ……………..
12 I Made Sudana Pet. PL.Pusk. Kediri II 12. …………
13 I Wayan Widia Pet.PL.Pusk. Kediri I 13. ……………..
14 Ni Made Wilasnadi Pet.PL. Pusk. Baturiti II 14. …………
15 I Nyoman Sujana Pet. PL.Pusk. Seltim II 15 …………….
16 I Ketut Rustika Pet.PL.Pusk. Baturiti I 16. …………
17 Ni Nyoman Suciati Pet. PL. Pusk. Kediri I 17 ………………..
18 Ni Made Wilasnadi Pet.PL.Pusk. Pupuan I 18. …………
19 Ni Wayan Meliati Pet.PL.Pusk.Kerambitan I 19 ……………….
20 Ni Km.Sutrisna Dewi Pet.PL.Pusk.Kediri III 20. …………
21 I Gst.Md. Suwidana Pet. PL.Pusk. Tabanan I 21. ………………
22 Ni Wayan Lanus Udiyani Pet.PL.Pusk. Penebel II 22. ………….
23 I Gst.Pt. Surya Ariantara Pet.PL.Pusk. Tabanan III 23. ……………….
24 I Made Wikantra S.Kep. Pet.PL.Pusk. Marga II 24. …………
25 Ni Nengah Supartini Pet.PL. Pusk. Tabanan II 25. ……………….
26 Ni Luh Pt. Wirastuti Pet. PL. Pusk. Marga II 26 …………..
27 I Wayan Winarta Pet.PL.Pusk. Kerambitan II 27 ……………….
28 Sagung Rai Mariatni Pet. PL. Dinkes. 28 ………. …
29 Ni Pt. Asrina Dewi Pet. PL. Dinkes. 29. ………………
30 Ni Wayan Widiartini Pet. P2M Dinkes. 30. …………..

Tabanan , 28 Januari 2013


Yang membuat daftar,

Sagung Rai Mariatni


NIP. 19610713 198402 2 003.
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Rapat Program TTU di Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Pada tanggal 20 Pebruari 2013

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Nyoman Suratmika, M.Kes. Kepala Dinas Kesehatan 1. ……………


2 I Wyn.Triana S, SKM.M.Kes Kabid P2PL 2. ……………
3 I Ngh.Suarma Putra,ST.M.Kes. Kasi PL 3. …………….
4 I Putu Suyadnya, SKM. Kasi P2M 4. ……………
5 dr. Desiana Kartifa Dewi, M.Kes. Kasi Pengamatan 5. ……………..
6 I Made Muliasi , S.ST. Staf PL 6. …………
7 I Made Sudana Pet.Pl Pusk.Kediri II 7. ……………..
8 I Wayan Widia Pet.PL Pusk.Baturiti II 8. …………
9 I Ketut Rustika Pet.PL.Pusk. Baturiti I 9. ………………
10 Ni Made Mustini , SKM. Pet. PL. Pusk.Seltim I 10. …………
11 I Nyoman Sujana Pet.PL. Pusk. Seltim II 11. ……………..
12 I Wayan Kajeng Diantara,SKM. Pet. PL.Pusk. Selemadeg 12. …………
13 Ni Nyoman Suciati Pet.PL.Pusk. Kediri I 13. ……………..
14 Ni Made Wilasnadi Pet.PL. Pusk. Pupuan I. 14. …………
15 Ni L.K.Sutrisna Dewi Pet. PL.Pusk. Kediri III. 15 …………….
16 I Gst. Made Suwidana Pet.PL.Pusk. Tabanan I 16. …………
17 Ni Wayan Lanus Udyani Pet. PL. Pusk. Penebel II 17 ………………..
18 I Gst.Pt Surya Ariantara Pet.PL.Pusk. Tabanan III 18. …………
19 I Dw. Md. Ariwinata Pet.PL.Pusk.Kerambitan I 19 ……………….
20 I Made Wikantra, S.Kep. Pet.PL.Pusk.Selbar. 20. …………
21 I Gst.A.Pt.Rai Arta Pet. PL.Pusk. Marga I 21. ………………
22 Ni Wayan Murtiasih Pet.PL.Pusk. Pupuan II 22. ………….
23 Ni Nengah Supartini Pet.PL.Pusk. Tabanan II 23. ……………….
24 Ni Luh Putu Wirastuti Pet.PL.Pusk. Marga II 24. …………
25 I Wayan Winarta Pet.PL. Pusk. Kerambitan II 25. ……………….
26 Ni Wayan Meliati Pet. PL.Pusk. Penebel I 26 …………..
27 Ni Putu Asrina Dewi Pet.PL.Dinkes. 27 ……………….
28 Ni Wayan Widiartini Pet. P2M Dinkes. 28 ………. …
29 Ni L.Gd.Sri Astuti Pet. Surv.Dinkes 29. ………………
30 Sagung Rai Mariatni Pet. PL Dinkes. 30. …………..

Tabanan, 20 Pebruari 2013


Yang membuat daftar,

Ni L. Putu Asrinadewi , A.Md.Kl.


NIP. 19820331 201101 2 005.
Daftar : Hadir Peserta dalam rangka Rapat Program TPM di Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
pada tanggal 21 Maret 2013.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes. Sekretaris Dinkes 1. ……………


2 I Wayan Triana S, SKM.M.Kes. Kabid P2PL 2. ……………
3 dr. Desiana Kartifa Dewi, M.Kes. Kasi Pengamatan 3. …………….
4 I Putu Suyadnya , SKM. Kasi P2M 4. ……………
5 Ni Made Mustini , SKM. Pet.PL Pusk. Seltim I 5. ……………..
6 I Nyoman Sujana Pet.PL Pusk. Seltim 6. …………
7 I Ketut Rustika Pet.PL Pusk. Pusk Baturiti I 7. ……………..
8 I Wayan Kajeng Diantara, SKM. Pet.PL Pusk. Selemadeg 8. …………
9 I Wayan Widia Pet.PL Pusk. Baturiti II 9. ………………
10 I Made Sudana Pet.PL Pusk. Kediri II 10. …………
11 Ni Nyoman Suciati Pet.PL Pusk. Kediri I 11. ……………..
12 Ni Made Wilasnadi Pet.PL Pusk. Pupian I 12. …………
13 Ni Wayan Meliati Pet.PL Pusk. Penebel I 13. ……………..
14 Ni L.K. Sutrisna Dewi Pet.PL Pusk. Kediri III 14. …………
15 I Gst Md. Suwidana Pet.PL Pusk. Tabanan I 15 …………….
16 Ni Wyn. Lanus Udyani Pet.PL Pusk. Pebel II 16. …………
17 I Gst. Pt.Surya Ariantara Pet.PL Pusk. Tabanan III 17 ………………..
18 I D. Md. Ariwinata Pet.PL Pusk. Kerambitan I 18. …………
19 I Made Wikantra, S.Kep. Pet.PL Pusk. Selbar 19 ……………….
20 I Gst. A. Pt. Rai Arta Pet.PL Pusk. Marga I 20. …………
21 Ni Wayan Murtiasih Pet.PL Pusk Pupuan II. 21. ………………
22 Ni Nengah Supartini Pet.PL Pusk. Tabanan III 22. ………….
23 Ni Luh Pt. Wirastuti Pet.PL Pusk. Marga II 23. ……………….
24 I Wayan Winarta Pet.PL Pusk. Keambitan II 24. …………
25 I Made Muliadi , S.ST. Staf PL Dinkes 25. ……………….
26 I Wayan Suparta Staf P2M 26 …………..
27 Ni L.Pt. Asrina Dewi Staf PL Dinkes 27 ……………….
28 Ni Wayan Widiartini Staf P2M Dinkes 28 ………. …
29 Sagyung Rai Mariatini Staf PL Dinkes . 29. ………………
30 Ni L. Gd. Sri Astuti Staf Surveilanns. 30. …………..

Tabanan, 21 Maret 2013.


Yang membuat daftar,
Ni L. Putu Asrinadewi , A.Md.Kl.
NIP. 19820331 201101 2 005.

Daftar : Hadir Peserta Dalam Rangka Review Penyakit Flu burung


Program Pencegahan dan Penyelidikan Epidemiorogi Penanggulangan KLB
di Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
pada tanggal 6 pebruari 2013

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes Kadiskes 1. ……………

2 NK Warsiki Kadisnak 2. ……………

3 drh. Ayu Ratningsih Kabid Keswan Disnak 3. …………….

4 I Gst Ngr Wiksuara Staf Disnak 4. ……………

5 I Wy Triana Suryanata,SKM,M.Kes Kabid P2PL Dikes 5. ……………..

6 I Putu Suyadnya,SKM Kasi P2 6. …………

7 dr. Desiana Kartifa Dewi,M.Kes Kasi Pencegahan 7. ……………..

8 I N Suarma Putra,ST,M.Kes Kasi PL 8. …………

9 I Wayan Sumawan Kasi yankusus 9. ………………

10 drg. Ni Ketut Adi Arwati Kasi Puskesmas dan Yankesdas 10. …………

11 I Ketut Tirka Staf CM BRSU Tabanan 11. ……………..

12 Nyoman Yuliantini,SH Staf CM Rs. Wisma Prashanti 12. …………

13 I Wayan Supaneca,S.ST Staf Surveilans 13. ……………..

14 Ni Luh Gede Sri Astuti Staf Surveilans 14. …………

15 Ni Wayan Widiartini Staf P2 15 …………….

16 Sagung Rai Mariatni Staf PL 16. …………

17 I G AA Witarini Dwipayanti Staf Promkes 17 ………………..

18 I G A Hermawati Staf Promkes 18. …………

19 I Ketut Kwartanaya Staf Imunisasi 19 ……………….

20 Ni L Pt Asrina Dewi Staf PL 20. …………

Tabanan, 6 Pebruari 2013.


Yang Membuat daftar,

Ni Luh Gede Sri Astuti


NIP. 19830107 201101 2 014
LAPORAN HASIL RAPAT PKL DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TABANAN PADA TANGGAL 28 JANUARI 2013

Pada hari ini Senin., Tanggal 28 Januari 2013 Rapat di Kabid P2M PL dalam rangka Kegiatan Program
PKL dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatah se Kabupaten dilaksanakan

Adapun susunan rapat sebagai berikut :

1. Pembukaan.
2. Pengarahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. Pengarahan Kabid P2M PL Dinas kesehatan Kabupaten Tabanan
4. Pemberian Informasi tentang Kesehatan Lingkungan oleh kasi Kesling.
5. Tanya Jawab.
6. Penutup.

Peserta Rapat :
1. Masing - masing Puskesmas I orang : 20 Orang
2. Kadis, Kasi dan staf Dinas Kes.Tabanan : 10 Orang
Jumlah : 30 Orang

Tempat :
Bertempat diruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan.

Waktu Pelaksanaan :
Dilaksanakan mulai jam . 9.00 Wita sampai selesai

Permasalahan :

1. Masih Tingginya Penyakit berbasis Lingkungan.


2. Inspeksi Sanitasi dan Kaporitisasi beluim terlaksana dengan baik.
3. Pendataan dan Pelaporan dari Puskesmas.

Hasil :
Dalam rangka penanggulangan penyakit berbasis lingkungan
akan dilakukan pelaksanaan kerja lintas program antara program
kesehatan lingkungan, promkes dan program Diare.

Inspeksi sanitasi dan Kaporitisasi terhadap sumber air minum


wajib dilakukan secara rutin oleh petugas sanitasi Puskesmas.

Pengiriman laporan masih sering terlambat dan tidak tepat


pada waktunya.

Demikian laporan pelaksanaan rapat dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten


Tabanan kami sampaikan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Tabanan, 28 Januari 2013.


Yang membuat laporan,

I Made Muliadi, SST.


NIP.19670517 198903 1 012.
LAPORAN HASIL RAPAT TTU DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TABANAN PADA TANGGAL 20 PEBRUARI 2013

Pada hari ini Rabu., Tanggal 20 Pebruari 2013 Rapat di Kabid P2M PL dalam rangka Kegiatan Program
TTU dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatah se Kabupaten dilaksanakan

Adapun susunan rapat sebagai berikut :

1. Pembukaan.
2. Pengarahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. Pengarahan Kabid P2M PL Dinas kesehatan Kabupaten Tabanan
4. Pemberian Informasi tentang TTU oleh Kasi Kesling.
5. Tanya Jawab.
6. Penutup.

Peserta Rapat :
1. Masing - masing Puskesmas I orang : 20 Orang
2. Kadis, Kasi dan staf Dinas Kes.Tabanan : 10 Orang
Jumlah : 30 Orang

Tempat :
Bertempat diruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan.

Waktu Pelaksanaan :
Dilaksanakan mulai jam . 9.00 Wita sampai selesai

Permasalahan :

1. Pembahasan Data TTU di Kabupaten Tabanan tidak Akurat.


2. Pengawasan dan pembinmaan TTU di Kabupaten Tabanan
tidak dilaksanakan secara berkelanjutan.

Hasil :
Keakuratan data TTU di Kabupaten Tabanan dilakukan melalui
pendataan / survey oleh petugas sanitasi Puskesmas

Pengawasan dan pembinaan TTU tetap dilaksanakan secara rutim


sehingga kebersihan dan kesehatan lingkungan (Hyiene Sanitasi)
tetap terlihat bersih dan sehat.

Pengiriman laporan masih sering terlambat dan tidak tepat


pada waktunya.

Demikian laporan pelaksanaan rapat dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten


Tabanan kami sampaikan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Tabanan, 20 Pebruari 2013.


Yang membuat laporan,

Sagung Rai Mariatni


NIP.19610713 198402 2 003.
LAPORAN HASIL RAPAT TPM DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TABANAN PADA TANGGAL 21 MARET 2013

Pada hari ini Senin., Tanggal 21 Maret 2013 Rapat di Kabid P2M PL pada Kegiatan Program TPM
dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatah se Kabupaten dilaksanakan

Adapun susunan rapat sebagai berikut :

1. Pembukaan.
2. Pengarahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. Pengarahan Kabid P2M PL Dinas kesehatan Kabupaten Tabanan
4. Informasi tentang TPM oleh Kasi Kesling.
5. Tanya Jawab.
6. Penutup.

Peserta Rapat :
1. Masing - masing Puskesmas I orang : 20 Orang
2. Kadis, Kasi dan staf Dinas Kes.Tabanan : 10 Orang
Jumlah : 30 Orang

Tempat :
Bertempat diruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan.

Waktu Pelaksanaan :
Dilaksanakan mulai jam . 9.00 Wita sampai selesai

Permasalahan :

1. Pembahasan Data TPM di Kabupaten Tabanan tidak Akurat.


2. Pengawasan dan pembinmaan TPM di Kabupaten Tabanan
tidak dilaksanakan secara berkelanjutan.
3 Pendataan untuk pembuatan laik sehat belum dilaksanakan.

Hasil :
Keakuratan data TPM di Kabupaten Tabanan dilakukan melalui
pendataan / survey oleh petugas sanitasi Puskesmas

Pengawasan dan pembinaan TPM tetap dilaksanakan secara rutim


sehingga kebersihan dan kesehatan lingkungan (Hyiene Sanitasi)
tetap terlihat bersih dan sehat.

Pembuatan Laik sehat supaya pendataannya dilaksanakan sehingga


semua pengelola TPM semua pempunyai sertifikat laik sehat

Pengiriman laporan masih sering terlambat dan tidak tepat


pada waktunya.

Demikian laporan pelaksanaan rapat dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten


Tabanan kami sampaikan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Tabanan, 21 Maret 2013.


Yang membuat laporan,
Ni L.Pt. Asrinadewi. ,A.Md.KL.
NIP. 19820331 201101 2 005.
PERINCIAN PENGGUNA BBM
Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : Januari 2010

NO.POL.KENDARAAN PREMIUM SOLAR


NO TANGGAL TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER ) ( LITER )

1 7 - 1 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri I I Gusti Made Sumerta ………………..

2 8 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Tabanan I I Gusti Made Sumerta ………………..

3 11 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kerambitan I I Gusti Made Sumerta ………………….

4 12 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri II I Gusti Made Sumerta ………………….

5 13 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Penebel I I Gusti Made Sumerta …………………

6 18 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Tabanan II I Nengah Suarma Putra St.M.Kes. ………………..

7 19 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Pupuan II I Nengah Suarma Putra St.M.Kes. ………………..

8 20 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat I Nengah Suarma Putra St.M.Kes. ………………….

9 21 - 1 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri III I Nengah Suarma Putra St.M.Kes. ………………….

10 22 - 1 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Nengah Suarma Putra St.M.Kes. …………………

Jumlah 100 liter


Mengtahui : Tabanan, 22 Januari 2010
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : Pebruari 2010

NO.POL.KENDARAAN PREMIUM SOLAR


NO TANGGAL TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER ) ( LITER )

1 1 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Tabanan I I Gusti Made Sumerta ………………..

2 2 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Penebel II I Gusti Made Sumerta ………………..

3 3 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat I Gusti Made Sumerta ………………….

4 4 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri III I Gusti Made Sumerta ………………….

5 5 - 2 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Tabanan II I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

6 8 - 2 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Pupuan II I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

7 9 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Selemadeg Barat I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………….

8 10 - 2 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri III I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………….

Jumlah 80 liter
Mengtahui : Tabanan, 4 Pebruari 2010
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.

PERINCIAN PENGGUNA BBM


Kegiatan : Bintek ke Puskesmas
Bulan : Maret 2010

NO.POL.KENDARAAN PREMIUM SOLAR


NO TANGGAL TUJUAN YANG MENERIMA PARAF
DINAS (DK) ( LITER ) ( LITER )

1 1 - 3 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Marga I I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

2 2 - 3 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Kediri III I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………..

3 4 - 3 - 2010 DK . 9048 12 liter - Pusk. Pupuan I I Nengah Suarma Putra ST.M.Kes. ………………….

4 18 - 3 - 2010 DK . 9048 10 liter - Pusk. Kediri I I Gusti Made Sumerta ………………….

5 19 - 3 - 2010 DK . 9020 10 liter - Pusk. Penebel I I Gusti Made Sumerta …………………

6 22 - 3 - 2010 DK. 9020 12 liter - Pusk. Baturiti I I Gusti Made Sumerta ………………….

Jumlah 64 liter

Mengtahui : Tabanan, 22 Maret 2010


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes. dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes.


Pembina Utama Muda NIP. 19630410 199003 1 014
NIP. 19610830 199102 1 001.
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat, Tanggal dua puluh dua bulan Januari, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/I/Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 100 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu, Tanggal sepuluh bulan Pebruari, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/I/Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 80 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal dua puluh dua bulan Maret, tahun dua ribu sepuluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : I Made Sukendra

JABATAN : Pemegang Barang Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan.

ALAMAT : Jl. Gunung Agung No.82 Tabanan Telp.811419 Tabanan.

Sesuai dengan Surat Pesanan/Order No. /Log/III/Dikes/2010


telah menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA terperinci sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Premium 64 liter Barang tersebut telah


diterima dengan baik

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Tabanan, Tanggal tersebut diatas


Yang menyerahkan Yang menerima,

I DEWA NYOMAN MERTA SUYASA I MADE SUKENDRA


NIP.19660929 198903 1 013
NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan
di
TABANAN

HARGA SATUAN
NO JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)

1 Premium 100 liter 4.500 450.000

JUMLAH 450.000

Tabanan , 22 Januari 2010


Penjual

I Dewa Nyoman Merta Suyasa


NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan
di
TABANAN

HARGA SATUAN
NO JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)

1 Premium 80 liter 4.500 360.000

JUMLAH 360.000

Tabanan , 10 Pebruari 2010


Penjual

I Dewa Nyoman Merta Suyasa


NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan
di
TABANAN

HARGA SATUAN
NO JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)

1 Premium 64 liter 4.500 288.000

JUMLAH 288.000

Tabanan , 22 Maret 2010


Penjual

I Dewa Nyoman Merta Suyasa


PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 090/ 209 /Dikes


Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.

Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19630410 199003 1 014.

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Kabid. P2dan PL Dinas Kes.Kab.Tabanan

Pegawai yang diperintahkan Pembina Tk. I /IV b.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan

ke Denpasar

Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari

Tanggal 13 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Surveilans

ke Propinsi.

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 9 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 09 0 / 212 /Dikes


Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Nengah Suarma Putra, ST.M.Kes.


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19680929 199203 1 012

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Staf Surveilans

Pegawai yang diperintahkan Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 16 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Surveilans

ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 15 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 090 / 197 /Dikes


Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Putu Suyadnya, SKM.

Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19571107 197707 1 001.

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Kasi Pencegahan .Penyakit.dan Surveilan Epidemiologi

Pegawai yang diperintahkan Penata Tk. I/ III d.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar

Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari

Tanggal 6 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Surveilans


ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 6 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 090/ 366 /Dikes


Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sagung Rai Mariatni


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19610713 198402 2 003

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Staf Surveilans


Pegawai yang diperintahkan Penata Muda Tk. I /III b.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 18 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Surveilans


ke Propinsi.

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 22 Pebruari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai yang
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Dinkes. Kab . 13 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 13 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan
Tabanan. Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Tiba Kembali


Pegawai yg
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Denpasar 13 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 13 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Kasi Bindal Penc. Penyakit Kasi Bindal Penc. Penyakit

Ayu Rai Andayani R.SKM.MScPH. Ayu Rai Andayani R.SKM.MScPH.


NIP. 19730407 199703 2 004 NIP. 19730407 199703 2 004
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai yang
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal tanda Tangan

Tabanan 16 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 16 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Tiba Kembali


Pegawai yg
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Denpasar 16 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 16 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Surveilans Petugas Surveilans

Gst. Putu Oka Petri , ST. Gst. Putu Oka Petri , ST.
NIP. 19650806 198903 2 020 NIP. 19650806 198903 2 020
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai yang
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal tanda Tangan

Tabanan 6 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 6 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Tiba Kembali


Pegawai yg
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Denpasar 6 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 6 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Surveilans Petugas Surveilans

Dsk.Nym.Cayawati, SKM Dsk.Nym.Cayawati, SKM


NIP. 19730624 199703 2 004 NIP. 19730624 199703 2 004
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai yang
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal tanda Tangan

Tabanan 23 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 23 - 2 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Tiba Kembali


Pegawai yg
diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Denpasar 23 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 23 - 2 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Surveilans Petugas Surveilans

Gst. Putu Oka Petri , ST. Gst. Putu Oka Petri , ST.
NIP. 19650806 198903 2 020 NIP. 19650806 198903 2 020
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Nengah Suarma Putra, ST, M.Kes.

TANGGAL KEGIATAN : 11 Juli 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Penemuan kasus AFP baik aktif maupun pasif Surveilans
belum mencapai target 2 / 100.000 penduduk

- Peningkatan kewaspadaan dini terhadap terjadinya Kejadian Luar Biasa


agar selalu ditingkatkan dengan berkoordinasi baik lintas sektor
maupun lintas program.

- Kewaspadaan terhadap kasus Flu Burung dengan pemantauan


kasus ILI baik di BRSU maupun di Puskesmas Sentinel agar mencapai
target pengambilan sampel dimana 2 untuk BRSU dan minimal 2 untuk
Puskesmas Sentinel.

Tabanan, 11 Juli 2012


Yang membuat laporan,

I Nengah Suarma Putra, ST.M.Kes.


NIP. 19680929 199203 1 012.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : Sagung Rai Mariatni

TANGGAL KEGIATAN : 26 Juli 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Perlunya peningkatan Aktif Surveilans dari petugas ke lapangan
dan memberikan pembinaan kepada petugas di tingkat Puskesmas

- Sebagai evaluasi program setiap bulan pada program Surveilans


berupa laporan STP, laporan Integrasi dan laporan Ewars agar dibuat
dan dikirim setiap minggu pada minggu berikutnya dan setiap bulan
pada bulan berikutnya secara rutin

Tabanan, 26 Juli 2012.


Yang membuat laporan,

Sagung Rai Mariatni


NIP. 19610713 198402 2 003.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Putu Suyadnya, SKM.

TANGGAL KEGIATAN : 2 Juli 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Peningkatan kewaspadaan dini terhadap terjadinya
kejadian luar biasa dengan lebih meningkatkan disiplin
pembuatan laporan analisis ewars secara rutin dan
tepat pada waktunya.

- Kasus bermakna secara epidemiologi ditangani dalam


waktu dua puluh empat jam dan dilaksanakan secara
lintas program.

- Laporan rabies senter yang ada di Rumah Sakit pengirimannya


belum tepat pada wakunya.

Tabanan, 2 Juli 2012


Yang membuat laporan,

I Putu Suyadnya ,SKM.


NIP. 19571107 197707 1 001.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Putu Suyadnya, SKM.

TANGGAL KEGIATAN : 8 Agustus 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
Aktif surveilans Rumah Sakit perlu ditingkatkan sehingga
jumlah kasus yang ada di Rumah Sakit bisa diketahui dan
bisa dengan cepat di sampaikan kepada puskesmas.

Jumlah gigitan ( Rabies ) yang ada di Rumah Sakit dan


di Puskesmas laporannya supaya sesuai dengan pemakaian
vaksin var yang diterima dan laporannya supaya dibuat
tiap bulan.

Tabanan, 8 Agustus 2012.


Yang membuat laporan,

I Putu Suyadnya ,SKM.


NIP. 19571107 197707 1 001.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Nengah Suarma Putra, ST, M.Kes.

TANGGAL KEGIATAN : 1 Agustus 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Penemuan kasus AFP baik aktif maupun pasif Surveilans
agar mencapai target 2 / 100.000 penduduk

- Penemuan kasus AFP dalam bulan Agustus tahun 2012 belum


ditermukan kasus

- Peningkatan kewaspadaan dini terhadap terjadinya Kejadian Luar Biasa


agar selalu ditingkatkan dengan berkoordinasi baik lintas sektor
maupun lintas program.

Tabanan, 1 Agustus 2012


Yang membuat laporan,

I Nengah Suarma Putra, ST.M.Kes.


NIP. 19680929 199203 1 012.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : Sagung Rai Mariatni

TANGGAL KEGIATAN : 23 Agustus 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Sebagai evaluasi program setiap bulan pada program Surveilans
berupa laporan STP, laporan Integrasi dan laporan Ewars agar dibuat
dan dikirim setiap minggu pada minggu berikutnya

- Setiap pengiriman laporan baik laporan Mingguan, bulanan dan mingguan


DSO agar dikirim lewat imil

- Ketepatan dan Kelengkapan laporan untuk laporan surveilans


agar selalu ditingkatkan agar memudahkan dalam menganalisis

Tabanan, 23 Agustus 2012.


Yang membuat laporan,

Sagung Rai Mariatni


NIP. 19610713 198402 2 003.
LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Putu Suyadnya, SKM.

TANGGAL KEGIATAN : 12 September 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Kasus Difteri yang ada di Kabupaten Tabanan agar
dibuat laporan W1 dan dikirim dalam waktu < 24 jam
dan ditanggulangi dalam waktu < 24 Jam

- Sebagai evaluasi tindak lanjut penanggulangan kejadian


luar biasa terhadap kasus penyakit, agar dibuat kronologis
dan dikirim ke Dinas Kesehatan Prop.

- Peningkatan kewaspadaan dini terhadap terjadinya


kejadian luar biasa dengan lebih meningkatkan disiplin
pembuatan laporan analisis ewars secara rutin dan
tepat pada waktunya.

Tabanan, 12 September 2012


Yang membuat laporan,
I Putu Suyadnya ,SKM.
NIP. 19571107 197707 1 001.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Nengah Suarma Putra,ST.M.Kes.

TANGGAL KEGIATAN : 6 Desmber 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Jika terjadi kematian unggas yang menimbulkan daerah tertular
H5N1 agar dioordinasikan dengan PDSR dan dilakukan PE
menemukan kasus dalam Investigasi ataupun suspek
Flu burung.

- Oseltamifir yang didistribusikan ke Kabupaten agar


didistribusikan ke Puskesmas dalam penangnan pengobatan
jika terjadi susfek flu burung efektif oseltamifir 2 x 24 jam.

- Koordinasi antara DSO, PDSR, SDSO, RR agar selalu ditingkatkan


dalam rangka pencapaian target Bali Bebas Rabies tahun 2012

- Sebagai evaluasi tindak lanjut penanggulangan kejadian


luar biasa terhadap kasus penyakit, agar dibuat kronologis
dan dikirim ke Dinas Kesehatan Prop.
Tabanan, 6 Desember 2012.
Yang membuat laporan,

I Nengah Suarma Putra, ST.M.Kes.


NIP. 19680929 199203 1 012.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : Sagung Rai Mariatni

TANGGAL KEGIATAN : 21 September 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Pencatatan dan pelaporan data haji agar dibuat sesuai
dengan jumlah calon jemaah haji yang berangkat ke
tanah suci.

- Jumlah buku dan jumlah vaksin yang digunakan agar


dilaporkan sesuai dengan jumlah yang digunakan.

- Sebagai evaluasi program setiap bulan pada program Surveilans


berupa laporan STP, laporan Integrasi dan laporan Ewars agar dibuat
dan dikirim setiap minggu pada minggu berikutnya dan setiap bulan
pada bulan berikutnya secara rutin
Tabanan, 21 September 2012.
Yang membuat laporan,

Sagung Rai Mariatni


NIP. 19610713 198402 2 003.

LAPORAN HASIL KEGIATAN

NAMA : I Putu Suyadnya, SKM.

TANGGAL KEGIATAN : 22 Juni 2012

LOKASI KEGIATAN : Dinas Kesehatan Propinsi Bali

HASIL :
- Untuk sistim kewaspadaan dini (SKD - KLB ) Campak
agar secara berlanjut diambil specimen dalam waktu
5 - 21 hari dan serum yang sudah diambil agar dikirim
ke Propinsi.

- Pembagian dan penggunaan alat - alat PTM seperti


pemeriksaan gula dearahj, tekanan darah, Tinggi badan
dan berat badan

- Pengembangan Pos Pembinaan Terpadu dan faktor resiko


PTM di Puskesmas..
Tabanan, 22 Juni 2012
Yang membuat laporan,

I Putu Suyadnya ,SKM.


NIP. 19571107 197707 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 090/ /Dikes


Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19630410 199003 1 014.

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Kabid. P2dan PL Dinas Kes.Kab.Tabanan


Pegawai yang diperintahkan Pembina Tk. I /IV b.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 13 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Immunisasi


ke Propinsi.

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 12 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 09 0 / /Dikes
Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Putu Suyadnya, SKM..


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19571107 197707 1 001.

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Kasi Pencegahan .Penyakit.dan Surveilan Epidemiologi


Pegawai yang diperintahkan Penata Tk. I/ III d.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 16 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Immunisasi


ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 13 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 09 0 / /Dikes
Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Ketut Kwartanaya.


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19680606 199003 1 014

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Staf Immunisasi


Pegawai yang diperintahkan Penata / III c.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 10 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Program Immunisasi


ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 9 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 09 0 / /Dikes
Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Putu Suyadnya, SKM..


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19571107 197707 1 001.

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Kasi Pencegahan .Penyakit.dan Surveilan Epidemiologi


Pegawai yang diperintahkan Penata Tk. I/ III d.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 18 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pengambilan Vaksin


ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 3 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
JL. GUNUNG AGUNG NO. 82 TELEPON 811419
TABANAN

Nomor : 09 0 / /Dikes
Lembar ke : I,II,III,IV.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : I Ketut Kwartanaya.


Mengadakan Perjalanan Dinas NIP. 19680606 199003 1 014

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan dari : Staf Immunisasi


Pegawai yang diperintahkan Penata / III c.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Tabanan


ke Denpasar
Transport menggunakan : Kendaraan Dinas

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama 1(satu) hari


Tanggal 18 Januari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Pengambilan Vaksin


ke Propinsi

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan


Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.22.01.

Keterangan : Lihat sebelah

Tabanan , 3 Januari 2012


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan,

dr. I Ketut Sumiarta, M.Kes.


Pembina Utama Muda
NIP. 19610830 199102 1 001.
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat
kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang
diperintah

Tabanan 13 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 13 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yg Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintah

Denpasar 13 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 13 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Kasi Bindal Penc. Penyakit Kasi Bindal Penc.Penyakit.

Ayu Rai Andayani R.SKM.MScPH. Ayu Rai Andayani R.SKM.MScPH.


NIP. 19730407 199703 2 004 NIP. 19730407 199703 2 004
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang

Tabanan 16 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 16- 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yg Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintah

Denpasar 16 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 16 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Immunisasi Petugas Immunisasi

A.A. Putu Semara Putra,ST A.A. Putu Semara Putra,ST


NIP. 19700128 199503 1 002 NIP. 19700128 199503 1 002
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang

Tabanan 10- 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 10 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yg Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintah

Denpasar 13 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 13 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Immunisasi Petugas Immunisasi

S.P. Sri Padmawati , SKM. S.P. Sri Padmawati , SKM.


NIP. 19611126 198503 2 006. NIP. 19611126 198503 2 006.
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang

Tabanan 4 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 4 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yg Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintah

Denpasar 4 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 4 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Immunisasi Petugas Immunisasi

A.A. Putu Semara Putra,ST A.A. Putu Semara Putra,ST


NIP. 19700128 199503 1 002 NIP. 19700128 199503 1 002
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

kedudukan Berangkat Kembali


Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
yang

Tabanan 18 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan 18 - 1 - 2012 Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tabanan Kabupaten Tabanan

dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes dr.I Ketut Sumiarta,M.Kes


Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP.19610830 199102 1 001 NIP.19610830 199102 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI


Tempat
kedudukan Tiba Kembali
Pegawai yg Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintah

Denpasar 18 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes. 18 - 1 - 2012 An. Kepala Dinas Kes.
Propinsi Bali Propinsi Bali
Petugas Immunisasi Petugas Immunisasi

S.P. Sri Padmawati , SKM. S.P. Sri Padmawati , SKM.


NIP. 19611126 198503 2 006. NIP. 19611126 198503 2 006.
LAPORAN HASIL RAPAT SURVEILANS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TABANAN PADA TANGGAL 31 AGUSTUS 2012

Pada hari ini Jumat, Tanggal 31 Agustus 2012 pertemuan di Kabid P2M dan PL pada Program Surveilans
dengan Puskesmas dan Rumah Sakit se Kabupaten dilaksanakan.

Adapun susunan rapat sebagai berikut :

1. Pembukaan.
2. Pengarahan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
3. Pengarahan Kabid P2M dan PL Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit di Kabupaten Tabanan.
4. Evaluasi Program Surveilans dalam rangka Peningkatan Kewaspadaan Dini
5. Tanya Jawab.
6. Penutup.

Peserta Rapat :
1. Masing - masing Puskesmas 1 orang : 20 Orang.
2. Kadis , Kasi dan staf Dinas Kes. Tabanan : 6 Orang
3. RSU : 4 Orang
Jumlah : 30 Orang

Tempat :
Bertempat di Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan.

Waktu Pelaksanaan :
Dilaksanakan mulai jam.9.00 Wita sampai selesai.

Permasalahan :

1. Meningkatnya perkembangan kasus campak.


2. Meningkatnya perkembangan kasus DBD.
3. Meningkatnya perkembangan kasus ILI
4. Tidak disiplinnya kelengkapan dan ketepatan pelaporan
Ewars.

Hasil :
Dengan berkembangnya penyebaran kasus berpotensi wabah di
Kabupaten Tabanan, diharapkan petugas surveilans meningkatkan jejaring
Surveilans dan melakukan tindakan penanggulangan dalam waktu
kurang dari 24 jam

Dalam rangka kewaspadaan Dini penyakit melalui SMS mingguan


diharapkan terjadi koordinasi yang baik sehingga pelaporan dapat
berjalan secara rutin, lengkap dan tepat.

Demikian laporan pelaksanaan rapat dilaksanakan di Dinas Kehatan Kabupaten


Tabanan kami sampaikan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Tabanan, 31 Agustus 2012.


Yang membuat laporan,

I Nengah Suarma Putra, ST.M.Kes.


NIP. 19680929 199203 1 012.