A.

PENGKAJIAN
I. Biodata
a. Identitas klien

1. Nama klien : Tn. “O“

2. Usia / tgl.lahir : 16 tahun/09-10-2002
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama / Keyakinan : Kristen Protestan
5. Status perkawinan : Belum Menikah
6. Pekerjaan :-
7. No.MR. : 863205
8. Tgl Masuk RS : 17 November 2018
9. Tanggal Pengkajian : 20 November 2018
b. Penangung Jawab
1. Nama : Tn“D”
2. Usia : 20 thn
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan :Wiraswasta
5. Hubungan Dengan klien : Sepupu
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Nyeri kepala
2. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluarga klien mengatakan klien terjatuh dari motor pada saat ke kota Mamasa, keluarga
mengatakan klien sempat pingsan pada saat jatuh, tidak ada perdarahan melalui hidung dan
telinga, klien lalu dibawa ke Puskesmas, lalu dirujuk ke RS. Kondusupata di Balla dan
mendapatkan perawatan selama 5 hari, namun tidak ada perubahan, kemudian klien di rujuk
ke RSUP Wahidin pada tanggal 17/11/2016. Pada saat dikaji pada tanggal 20/11/2018 klien
mengeluh nyeri kepala dengan skala nyeri 3 NRS seperti tertusuk-tusuk, TTV: TD( 110/70
mmHg), N(84x/menit), S(36,5°C), P(20x/menit), klien terpasang infus. Keluarga klien
mengatakan cemas akan kondisi yang dialami klien, klien nampak kurang perawatan
diri/mandi, resiko jatuh.

Marni Silambi, S.Kep

 III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Imunisasi (klien tidak tahu)
2. Tidak ada alergi
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogran 3 generasi

GI

GII

GIII

Keterangan Genogram :

a. Laki-laki / Perempuan:
b. Meninggal :
c. Klien :

V. Riwayat Psikososial
1.Pola Konsep diri:
a. Citra tubuh : Klien mempunyai anggota tubuh yang lengkap
b. Identitas diri : Klien menerima dirinya sebagai laki-laki
c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan perannya sebagai seorang anak
d. Ideal diri : Keluarga klien berharap agar cepat sembuh
2.Pola Kognitif:
- Klien sadar dengan GCS E4M6V5

Marni Silambi, S.Kep

 3.Pola Koping:
- Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu oleh keluarga.
4. Pola interaksi ;
a. Klien dapat berbicara dengan jelas
VI. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah: klien taat dalam beribadah
2. Dukungan Keluarga klien :
Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien, serta mendoakan klien agar
cepat sembuh
3. Ritual Yang biasa Dijalankan : beribadah ke Gereja
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum: Composmentis (GCS E4M6V5)
B. Tinggi Badan=160 cm, BB=54 kg
C. Tanda – tanda vital
TD :110/70 mmHg.
Suhu : 36,50C
Nadi : 84x/menit
Pernapasan: 20x/menit
D. Sistem pernapasan
1. Airway
Inspeksi: GCS 15( E4M6V5), tidak ada sumbatan jalan napas.
Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak ada bunyi suara tambahan
2. Breathing
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan dinding dada
Perkusi : Resonan
Auskultasi: suara vesikuler
3. Circulation
Inspeksi: TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,50C, Nadi : 84 x/menit,Napas: 20 x/menit
GCS E4M6V5

Marni Silambi, S.Kep

 Palpasi: Temperatur kulit hangat
4. Disability
Alert : Composmentis (GCS E4M6V5)
Verbal response : Ada
Pain response : Ada
Unresponsive : Tidak Ada
Tingkat kesadaran: Composmentis
5. Exprosure
GCS E4M6V5
E. Sistem Pencernaan
1. Abdomen :
Inpeksi : Tidak pembesaran pada abdomen bagian bawah
Auskultasi : ada gerakan peristaltik usus 8x/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen bawah
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : warna sklera putih, konjungtiva anemis, reaksi pupil konstriksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
2. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan,serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari membran
tympany, fungsi pendengar baik.
Palpasi : tidak ada nyeri pada aurikula
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Kesadaran composmentis GCS: 15(E4M6V5)
2. Fungsi motorik: Klien dapat menggerakkan seluruh ekstremitas
3. Fungsi sensorik: Klien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala: Bentuk kepala mesocephal, dapat di gerakkan
keatas/kebawah, dapat menoleh kekiri dan ke kanan.

Marni Silambi, S.Kep

 2. Ekstremitas: Pergerakan pada ektremitas atas dan bawah
I. Sistem Perkemihan: Terpasang popok dan warna urine kekuning-kuningan

VIII. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,0 10-14 Detik
INR 1,06 -
APTT 19,6 22,0 - 30,0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 108 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 27 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.81 L(<1,3;P(<1,1) mg/dl
Fungsi Ginjal
SGOT 23 <38 U/L
SGPT 53 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 143 136-145 mmol
Kalium 4,0 3,5-5,1 mmol
Klorida 105 97-111 mmol

b. Pemeriksaan CT Scan
 Perdarahan intracerebral
 Perdarahan epidural temporalis

Marni Silambi, S.Kep

IX. Terapi Saat Ini
 Ceftriaxon 1gr/iv/12jam
 Ranitidine 50mg/12jam/iv
 Keterolaks 30mg/8jam/iv
 Piracetam 3gr/8jam/iv

X. Aktivitas Sehari-hari

NO Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi :
 Jenis Makanan Nasi dan lauk Nasi dan lauk
 Frekuensi makan 3x/Hari 3x/hari
 Cara makan Mandiri Dibantu
Cairan :
 Jenis minuman Air putih Susu dan jus

 Frekuensi 8 gelas 3x/hari

 Cara pemenuhan Mandiri Dibantu

2 Eliminasi BAB :
 Tempat pembuangan WC Popok
 Frekuensi 1x/hari -
 Kesulitan Tidak ada Ada

 Konsistensi Padat Padat

 Warna Sesuai jenis Sesuai jenis makanan

makanan

3 Eliminasi BAK
 Tempat pembuangan WC Popok
 Warna Kuning Kuning kemerahan
 Bau Amoniak -

Marni Silambi, S.Kep

4 Istirahat tidur
 Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
 Kebiasaan sebelum tidur Mencuci muka -
 Kesulitan tidur - -

 Efektif tidur 7-8 jam -

5 Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari Bertani/bekerja Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Mandiri Dibantu
 Kesulitan gerakan tubuh Tidak ada Ada

Marni Silambi, S.Kep

 DATA FOKUS
Nama : Tn“O”
Umur : 16 Tahun
No. RM : 863205

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sakit pada kepala - Kesadaran composmentis

2. Ibu klien mengatakan cemas akan - GCS 15 E4M6V5
kondisi yang dialami anaknya - Lemah
3. Ibu klien tidak dapat melakukan - Terpasang infus
aktivitasnya sendiri tanpa bantuan - Tidak mampu beraktivitas tanpa
keluarga bantuan keluarga
4. Ibu klien mengatakan klien tidak - Kebutuhan klien dibantu oleh ibunya
bersih dalam makan
5. Ibu mengatakan klien beresiko jatuh - TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
. S : 36,5˚C
P : 20x/menit
- Klien nampak meringis dengan skala
nyeri 3 secara terus menerus
- Klien nampak tidak bersih dan rapi
- Klien beresiko jatuh dengan Skor 7
Humpty dumpty

Marni Silambi, S.Kep

 KLASIFIKASI DATA

Nama : Tn. “O”

Umur : 16 Tahun
No. RM : 863205

NO DATA Masalah Keperawatan

1 DS :
Klien mengatakan sakit pada kepala
DO :
 Klien nampak meringis, skala nyeri 3 seperti
tertusuk-tusuk secara terus menerus Nyeri Akut

 Klien nampak lemah

 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5 0C
2 DS:
Keluarga klien mengatakan klien tidak bersih dan
rapi
Defisit Perawatan Diri

DO:

 Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya

sendiri tanpa bantuan keluarga
 Klien nampak kurang perawatan diri
mandi

3 DS:
Ibu klien mengatakan klien beresiko jatuh

DO:

 Klien terpasang infus

Marni Silambi, S.Kep

  Klien beresiko jatuh dengan skor 7
penilaian resiko jatuh Humpty Dumpty
Resiko Jatuh
TTV: TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,5˚C
P : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. “O”

Umur : 16 Tahun
No. RM : 863205

Diagnosa keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri Akut 20 November 2018 Belum teratasi

2. Defisit perawatan diri 20 November 2018 Belum teratasi

3. Resiko Jatuh 20 November 2018 Belum teratasi

Marni Silambi, S.Kep

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. “O”

Umur : 16 Tahun
No. RM : 863205

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri Akut NOC: NIC:
 Pain level Pain management
 Pain control
1. Lakukan pengkajian secara
 Comfort level
Kriteria Hasil: komprehensif
 Mampu mengontrol nyeri(tahu
2. Observasi reaksi nonverbal dan
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk
3. Gunakan strategi komunikasi
mengurangi nyeri, mencari
bantuan) terapeutik
 Melaporkan bahwa nyeri
4. Kaji riwayat alergi
berkurang dengan
menggunakan manajemen 5. Tentukan analgesic pilihan, rute
nyeri
pemberian dan dosis optimal
 Mampu mengenali nyeri(skala,
intensitas,frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

2 Defisit perawatan NOC: Self Care assistane : ADLs

diri  Activity intolerance
1. Monitor kemampuan klien untuk
 Mobility: physical impaired
 Self care deficit hygiene perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil:
2. Monitor kebutuhan klien untuk
 Mampu mempertahankan
kebersihan yang rapi secara alat-alat bantu untuk kebersihan
mandiri maupun dibantu
diri, berpakaian, berhias, toileting
 Mampu melakukan ADLs
 Mampu mempertahankan dan makan.

Marni Silambi, S.Kep

 mobilitas yang diperlukan 3. Sediakan bantuan sampai klien
untuk kekamar mandi
mampu secara utuh untuk
 Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan melakukan self-care.
tubuh
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

3 Resiko jatuh NOC: NIC:

 Trauma risk for
Fall prevention
 Injury risk for
Kriteria Hasil: 1. Mengidentifikasi perilaku dan
 Gerakan terkoordinasi:
faktor yang mempengaruhi resiko
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk jatuh
melakukan gerakan yang
2. Kunci tempat tidur atau brankar
bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh: selama transfer pasien
tindakan individu atau pemberi
3. Gunakan rel sisi panjang yang
tindakan asuhan keperawatan
untuk meminimalkan faktor sesuai dan tinggi untuk mencegat
resiko yang dapat memicu
jatuh dari tempat tidur
jatuh dilingkungan individu
 Tidak ada kejadian jatuh 4. Ajarkan anggota keluarga tentang
 Pemahaman pencegahan jatuh

Marni Silambi, S.Kep

 faktor resiko yang berkontribusi
terhadap jatuh

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama : Tn. “O”

Umur : 16 Tahun
No. RM : 863205

Tanggal No. DX Implementasi Evaluasi

Jam
Selasa 1 1. Melakukan pengkajian secara PQST S:
20/11/2018 Hasil: Nyeri dirasakan dikepala, seperti Klien mengatakan masih sedikit nyeri
19.40 tertusuk-tusuk, dengan durasi terus dan lemah
menerus, skala nyeri 3 O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan - Nyeri klien berkurang, dengan
ketidaknyamanan skala nyeri 2
Hasil: Pasien nampak meringis - Klien nampak meringis
19.50 3. Menggunakan strategi komunikasi A:
terapeutik dengan cara mengajak klien Nyeri akut
berbicara P:
Hasil: Pasien merasa nyeri berkurang pada Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
saat diajak berbicara
19.55 4. Mengkaji riwayat alergi
Hasil: tidak ada riwayat alergi
23.00 5. Memberikan analgesic ketorolac 30mg/iv
Hasil: Nyeri berkurang dengan skala nyeri

Marni Silambi, S.Kep

06.00 2 1. Memonitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri/ mandi dan
membersihkan gigi
Hasil: klien belum mampu melakukan
perawatan diri mandiri mandi dan
menyikat gigi
06.15 2. Membantu klien untuk melakukan self-
care/ mandi
Hasil: klien dibantu dalam melakukan
perawatan diri mandi
06.20 3. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
Hasil: klien belum mampu melakukan
aktivitasnya secara mandiri
06.25 4. Mengajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya
Hasil: keluarga mengerti dan
memberikan bantuan jika klien tidak
mampu melakukan aktivitasnya sendiri
S:
Keluarga klien, klien belum mampu
melakukan perawatan mandi secara
mandiri
O:
- Klien nampak belum mampu
melakukan aktivitas/perawatan
diri mandi secara mandiri
- Klien masih dibantu keluarga
dalam melakukan aktivitasnya
A:
Defisit perawatan diri
P:
Lanjutkan intervensi(1,2,3,4)
Marni Silambi, S.Kep
 06.28 3 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor S:
yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan mengerti
Hasil: klien nampak gelisah dan faktor yang dapat mempengaruhi resiko
melakukan banyak gerakan jatuh
06.30 2. Mengunci tempat tidur atau brankar O:
selama transfer pasien - Klien menggunakan tempat
Hasil: tempat tidur klien terkunci tidur terkunci
3. Menggunakan rel sisi panjang yang A: Resiko jatuh
06.35 sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh P:lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
dari tempat tidur
Hasil: tempat tidur yang digunakan
mempunyai rel sisi yang panjang
4. Mengajarkan anggota keluarga tentang
06.40 faktor resiko yang berkontribusi terhadap
jatuh
Hasil: klien mengerti faktor yang dapat
menyebabkan misalnya klien melakukan
gerakan berlebihan /tempat tidur yang
digunakan tidak terkunci dan
menggunakan rel sisi panjang
22/11/2018 1 1. Melakukan pengkajian secara PQST S:
06.45 Hasil: Nyeri dirasakan dikepala, seperti Klien mengatakan masih sedikit nyeri
tertusuk-tusuk, dengan durasi terus dan lemah
menerus, skala nyeri 3 O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan - Nyeri klien berkurang, dengan
ketidaknyamanan skala nyeri 2
Hasil: Pasien nampak meringis - Klien nampak meringis
06.55 3. Menggunakan strategi komunikasi A:
terapeutik dengan cara mengajak klien Nyeri akut
berbicara
Hasil: Pasien merasa nyeri berkurang pada P:

Marni Silambi, S.Kep

 saat diajak berbicara Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
4. Mengkaji riwayat alergi
Hasil: tidak ada riwayat alergi
5. Memberikan analgesic ketorolac 30mg/iv
07.00
Hasil: Nyeri berkurang dengan skala nyeri

07.30 2 1. Memonitor kemampuan klien untuk S:

perawatan diri yang mandiri/ mandi dan
membersihkan gigi
Hasil: klien belum mampu melakukan
perawatan diri mandiri mandi dan
07.35 menyikat gigi
2. Membantu klien untuk melakukan self-
care/ mandi
Hasil: klien dibantu dalam melakukan
perawatan diri mandi
08.00 3. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
Hasil: klien belum mampu melakukan
aktivitasnya secara mandiri
08.30 4. Mengajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya
Hasil: keluarga mengerti dan
memberikan bantuan jika klien tidak
mampu melakukan aktivitasnya sendiri
Keluarga klien, klien belum mampu
melakukan perawatan mandi secara
mandiri
O:
- Klien nampak belum mampu
melakukan aktivitas/perawatan
diri mandi secara mandiri
- Klien masih dibantu keluarga
dalam melakukan aktivitasnya
A:
Defisit perawatan diri
P:
Lanjutkan intervensi(1,2,3,4)

Marni Silambi, S.Kep

 08.35 3 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor S:
yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan mengerti
Hasil: klien nampak gelisah dan faktor yang dapat mempengaruhi resiko
melakukan banyak gerakan jatuh
08.40 2. Mengunci tempat tidur atau brankar O:
selama transfer pasien - Klien menggunakan tempat
Hasil: tempat tidur klien terkunci tidur terkunci
3. Menggunakan rel sisi panjang yang A: Resiko jatuh
sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh P:lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
dari tempat tidur
Hasil: tempat tidur yang digunakan
mempunyai rel sisi yang panjang
09.00 4. Mengajarkan anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadap
jatuh
Hasil: klien mengerti faktor yang dapat
menyebabkan misalnya klien melakukan
gerakan berlebihan /tempat tidur yang
digunakan tidak terkunci dan
menggunakan rel sisi panjang

23/11/2018 1 1. Melakukan pengkajian secara PQST S:

13.30 Hasil: Nyeri dirasakan dikepala, seperti Klien mengatakan masih sedikit nyeri
tertusuk-tusuk, dengan durasi terus dan lemah
menerus, skala nyeri 3 O:
13.35 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan - Nyeri klien berkurang, dengan
ketidaknyamanan skala nyeri 2
Hasil: Pasien nampak meringis - Klien nampak meringis
3. Menggunakan strategi komunikasi A:
terapeutik dengan cara mengajak klien Nyeri akut
berbicara

Marni Silambi, S.Kep

 Hasil: Pasien merasa nyeri berkurang pada P:
saat diajak berbicara Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
14.00 4. Mengkaji riwayat alergi
Hasil: tidak ada riwayat alergi
15.00 5. Memberikan analgesic ketorolac 30mg/iv
Hasil: Nyeri berkurang dengan skala nyeri
15.30 1. Memonitor kemampuan klien untuk S:
perawatan diri yang mandiri/ mandi dan Keluarga klien, klien belum mampu
membersihkan gigi melakukan perawatan mandi secara
Hasil: klien belum mampu melakukan mandiri
perawatan diri mandiri mandi dan O:
menyikat gigi - Klien nampak belum mampu
15.40 2. Membantu klien untuk melakukan self- melakukan aktivitas/perawatan
care/ mandi diri mandi secara mandiri
Hasil: klien dibantu dalam melakukan - Klien masih dibantu keluarga
perawatan diri mandi dalam melakukan aktivitasnya
15.45 3. Mendorong klien untuk melakukan A:
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai Defisit perawatan diri
kemampuan yang dimiliki P:
Hasil: klien belum mampu melakukan Lanjutkan intervensi
aktivitasnya secara mandiri
15.55 4. Mengajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya
Hasil: keluarga mengerti dan
memberikan bantuan jika klien tidak
mampu melakukan aktivitasnya sendiri

Marni Silambi, S.Kep

16.00 3 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor S:
yang mempengaruhi resiko jatuh Keluarga klien mengatakan mengerti
Hasil: klien nampak gelisah dan faktor yang dapat mempengaruhi resiko
melakukan banyak gerakan jatuh
16.05 2. Mengunci tempat tidur atau brankar O:
selama transfer pasien - Klien menggunakan tempat
Hasil: tempat tidur klien terkunci tidur terkunci
16.10 3. Menggunakan rel sisi panjang yang A: Resiko jatuh
sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh P:lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
dari tempat tidur
Hasil: tempat tidur yang digunakan
mempunyai rel sisi yang panjang
16.30 4. Mengajarkan anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadap
jatuh
Hasil: klien mengerti faktor yang dapat
menyebabkan misalnya klien melakukan
gerakan berlebihan /tempat tidur yang
digunakan tidak terkunci dan
menggunakan rel sisi panjang

Marni Silambi, S.Kep